第九章 儿童少年慢性病预防控制

章儿童少年慢性病预防控制PreventionandControlofChronicDiseasesinChildrenandAdolescents

2021/10/101慢性病（chronicdiseases）

全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称，主要以高血压、糖尿病、恶性肿瘤等为代表的一组疾病。2021/10/102慢性病（chronicdiseases）

随着经济发展、生活水平提高，都市化加快、生活方式转变，慢性病新发病率快速上升、患病率迅猛增长，发病年龄有年轻化趋势。研究显示，慢性病发生多始于儿童少年阶段，危险因素自幼形成，血压、肥胖、血脂水平存在轨迹现象。儿童期开始进行血压、肥胖、血脂水平及其影响因素的监测与干预，是慢性病早期预防的重要手段之一。2021/10/103第一节儿童肥胖症肥胖（obesity）是在遗传、环境因素交互作用下，因能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪积聚过多，从而危害健康的一类慢性代谢性疾病。肥胖者体内脂肪细胞数量较多，体积增大。

2021/10/104研究和预防儿童肥胖症发生

对控制某些成人疾病具有重要意义儿童时期的肥胖约60～80%到成年期仍为肥胖。肥胖症与心血管疾病和糖尿病等均有密切关系，对人类健康有明显危害。肥胖者脂代谢异常，引发高脂血症、动脉粥样硬化、高血压等。肥胖者内分泌异常，甲状旁腺激素(PTH)↑，继发高胰岛素血症，糖代谢异常，肥胖儿童代谢综合征。目前国际上己将识别和干预儿童期肥胖症危险因素识别和干预儿童期高血压危险因素

视为成人期心血管疾病一级预防核心内容2021/10/105一、定义及分类(病因)1.原发性肥胖（又称单纯性肥胖）

它是指排除器质性疾病，由于能量摄入和消耗之间的不平衡，即营养过剩所至。儿童少年时期的肥胖绝大多数为原发性肥胖，与遗传和环境有关。主要原因是摄食量过多、“以静代动”的生活方式、缺乏运动等。2.继发性肥胖

儿童肥胖者少数属于此类，病因明确。因神经－内分泌机能失调或代谢性疾病、单基因突变或染色体异常等引起。下丘脑、垂体炎症、肿瘤或创伤；内分泌疾病，如库欣综合征、甲低，性腺功能减退，多囊卵巢综合征和某些特定的单基因突变。先治疗原发性病因，再行使干预措施。两者鉴别：病史，体检，实验室检查作出最后结论。2021/10/106儿童少年肥胖发生的4个易感期机体脂肪和瘦组织对生长发育的刺激有特别敏感的4个关键时期：1.孕后期。自孕30周开始，胎儿体细胞数量增加迅速，对母体摄入热量的增加反映敏感。2.婴儿期。尤其生后9个月内，细胞体积增大，易集聚脂肪。3.青春早期。儿童少年身体为生长突增准备充足能源，导致下丘脑对饱食中枢的抑制作用减弱，食欲猛增，过食而肥胖。4.青春后期。生长速度减慢，热量总需求下降，但旺盛的食欲和不良习惯，导致膳食摄入热量超过消耗而肥胖。在此4个时期内脂肪组织的发育占主导地位。2021/10/107遗传因素环境因素能量摄入过多能量消耗不足二、单纯性肥胖发生的病因及影响因素2021/10/1081.遗传因素肥胖具有一定的家族倾向（常染色体隐性遗传），遗传是影响其发生发展的重要因素，但不是决定因素。它是多种基因的关联、累加结果，属于多基因遗传。基因决定个体的易感性。肥胖是否发生与环境作用和个体对该作用的易感性（遗传因素）有关。肥胖功能候选基因研究主要集中在影响能量摄入、细胞储存脂肪和能量消耗的基因。例如：ob基因和ob蛋白★肥胖儿童常有家族史。有资料报道，双亲均为肥胖者，子女有70～80%为肥胖；双亲之一（特别是母亲）为肥胖者子女有40%为肥胖。但双亲均不肥胖者，子女也有10～14%发生肥胖。双亲患有肥胖症的子女应作为重点预防的对象。二、肥胖发生的影响因素2021/10/1092.环境因素1.膳食摄入。热量过多，消耗降低，以甘油三脂形式储存体内。2.体力活动少。“以静代动”生活方式增加，动态活动少，导致其流行的主要原因。3.不良饮食习惯（吃饭速度快，晚上进食多，高糖高脂，煎炸食品，边吃边看电视）。4.社会经济条件对肥胖发生也有影响。发达国家低阶层儿童和发展中国家高阶层儿童肥胖率高。5.肥胖患病率受母亲文化程度直接影响。6.肥胖易感环境(obesogenicenvironment)：快餐业的兴起，强大的市场诱惑，媒体对饮食行为的影响等宏观社会环境，共同构成肥胖易感环境。2021/10/1010：社会经济条件：

低阶层儿童中单纯性肥胖症检出率比高阶层儿童高2倍，有的高9倍，其原因与低阶层儿童的食物以碳水化合物为主有关。家庭因素：Garn等调查发现，文化程度高的母亲更担心他们孩子的肥胖，他们认为肥胖是一个严重的社会障碍，所以很注意调整孩子的饮食量，同时鼓励他们多参加体育活动。文化程度低的母亲则相反，往往鼓励孩子多食，因而易致肥胖。2021/10/1011

饮食营养因素1.部分肥胖儿童并非营养过剩导致，而是维生素B6、维生素B12等微量营养素的缺乏，因为这些维生素是体内能量代谢的“催化剂”，如果摄入不足，脂肪无法及时转化成热量而散失，便积存在体内而形成肥胖。2.肥胖儿童的食谱中应增加粗粮、野菜、绿色蔬菜及水果的比重，必要时要服用维生素类药物，以恢复体内的正常能量代谢。2021/10/1012体育活动或户外活动少:肥胖往往发生在那些不爱活动的人群中，而很少发生在活动量大和户外活动多的人群中。2021/10/1013三、肥胖流行1.肥胖是世界性的健康问题。儿童肥胖在全世界范围流行且日趋严重。2.发达国家儿童肥胖发生率为20%左右。3.欧美发达国家儿童青少年肥胖+超重一般超过25%。4.美国是儿童肥胖流行最严重的国家，自20世纪70年代开始流行，1985-1995年进入第二增长高峰。5.欧洲、加拿大、澳大利亚、日本等发达国家儿童肥胖流行比美国晚，但流行趋势迅猛。美国1986～2002年期间4～12岁白人男童肥胖+超重发生率从27%增长到33%（肥胖：超重=1：2），女童从29.6%增长到33.7%。2021/10/1014我国较发达国家低。近年来脂肪、蛋白质和糖类摄入增加，膳食结构不合理、体力活动量减少等原因，儿童青少年肥胖有不断增加的趋势。我国1995以来，随着生活水平的提高，城市儿童肥胖检出率成倍增长，大城市儿童肥胖已接近15%～20%。2021/10/1015

全国学生体质与健康调研数据显示：城市男生和城市女生的超重肥胖检出率在近20多年间发生了巨大变化。1985年1995年2000年2005年城市男生2.88.620.524.6城市女生3.47.211.713.31985—2005年全国学生体质调研结果2021/10/1016

中国学生超重、肥胖发生率（%）变化趋势年代城市农村男生女生男生女生超重肥胖超重肥胖超重肥胖超重肥胖1985年1.230.192.860.533.220.681.260.331995年5.075.085.482.553.801.454.201.092000年11.818.718.024.076.453.435.412.282005年13.2511.398.725.018.205.076.612.632021/10/1017心理影响肥胖对儿童心理的影响比生理损害更严重。肥胖发生越早，心理压抑越大。影响自尊、自信、社会交往的发展不利于个性、性格、气质、情绪发展青春期对肥胖更感苦恼少数甚至产生自杀意念和行为四、肥胖的危害2021/10/1018深远危害儿童少年时期的肥胖不及时纠正，约60%可持续到成人。成年期慢性病的危险因素(潜伏):高脂血症、动脉粥样硬化、原发性高血压、2型糖尿病。一些疾病关键诱因：阻塞性睡眠呼吸暂停，非酒精脂肪肝、疖肿，黑棘皮病，皮肤褶皱处擦伤。2021/10/1019五、肥胖筛查1.肥胖筛查方法

目测法

身高标准体重法（WHO，0-6岁小儿）

指数法：体质指数（bodymassindex,BMI）7-18岁腹部脂肪测量法：

腰围（WC）、臀围、腰臀比、腰围/身高比2021/10/1020WHO推荐—身高标准体重法超重：实测体重超过身高标准体重10%～20%肥胖：体重超过身高标准体重的20%超过20%为轻度肥胖超过30%为中度肥胖超过50%为重度肥胖2021/10/1021BMI间接反映体脂的最理想指标，用于肥胖筛查。BMI伴随男女年龄而变动，其标准须用分性别-年龄的曲线（而非某个界值点）来显示。儿童期：与国外一致。青春期：逐步调整。18Y界值点定为24和28（超重和肥胖）。结合腰围筛查标准，筛检出肥胖的类型（中心型肥胖和外周型肥胖）。步骤：按照BMI初筛出超重和肥胖者→根据WC界值点筛出肥胖类型。2021/10/10222.肥胖诊断(1).筛查出肥胖者，再诊断。(2).国内外无统一诊断标准。当前，以体脂率为核心指标来计算。体重(Kg)=体脂量(Kg)+去脂体重(FFM)(Kg)体脂率：体脂量占体重的百分比。意义：肥胖程度指标。方法：生物电阻抗法，双能X线吸收法，皮褶厚度法。2021/10/1023

肥胖筛查标准：

BMI筛查标准：7-18岁最常用；

身高标准体重法：6岁以下；腰围筛查标准：用于判定中心性肥胖或外周性肥胖肥胖“诊断”标准：体脂率标准：评价肥胖的严重程度2021/10/1024中国儿童青少年超重、肥胖筛查的BMI分类标准年龄（岁）男超重男肥胖女超重女肥胖

7～17.419.217.218.98～18.120.318.119.99～18.921.419.021.010～19.622.520.022.111～20.323.621.123.312～21.024.721.924.513～21.925.722.625.614～22.626.423.026.315～23.126.923.426.916～23.527.423.727.417～23.827.823.827.718～24.028.024.028.0

2021/10/1025彻底改变单纯临床治疗观念，对儿童少年肥胖开展综合防治。采取策略：1.“预防为主”、从小开始。2.建立政府主导、社会参与，以“学校－家庭－社区”为主的防控网络。3.发挥个人健康潜能，实施以自我保健意识为基础的防控措施，鼓励儿童少年提高肥胖防控知识、掌握防控技能、改变不良生活方式，将健康相关行为保持终身。4.发挥公共卫生优势，全人群分“一般人群、易感人群和超重肥胖人群”三类，从“普遍性、针对性和综合性”三个层面采取综合防控措施。

或者：充分利用公共卫生普遍性特点，防控措施兼顾超重、肥胖者和体重正常者。六、肥胖预防与控制2021/10/10261.预防控制原则（注意）

儿童少年正处于生长发育阶段，许多在成年期治疗肥胖的方法（禁食、饥饿、药物、手术等）不能简单地用于儿童。儿童少年肥胖防控采取的原则包括以帮助儿童少年建立健康行为和生活方式为预防目标，保证供给生长发育必须的能量和营养素，纠正儿童少年和家长不健康的饮食行为，开展经常、持久、适合年龄特点的各种强度的身体活动。2021/10/10272.普遍性预防针对：一般人群制定政策、创建支持环境是普遍性预防的核心。培养健康的行为和生活方式等是普遍性预防的重要措施。1.创造社会支持环境和物质支持环境。2.动员社区成员参与。3.培养健康知识和机能。4.提供健康服务。5.把肥胖防治工作提到婴幼儿阶段（母乳喂养，及时添加辅食，幼儿合理膳食制度）

2021/10/10283.针对性预防针对已明显暴露于肥胖易感环境人群。群里内大部分体重正常，但超重肥胖检出率上升，许多个体存在明显易感行为。科学合理膳食坚持体育锻炼和身体活动1.膳食制度，平衡膳食。2.纠正不健康饮食行为。3.减少静态活动时间。4.参加体力活动。5.避免盲目减重，禁食，服泻药，服减肥药等不健康减肥行为。2021/10/10294.肥胖综合防控（治疗性干预）针对超重肥胖人群，在专业人员指导下采取综合干预措施。以合理膳食和身体活动为基础，以行为矫正为关键；目标是保障正常生长发育，体重适度增长，增进身心健康；建立以学校为基础，儿童、家长共同参与的防控模式；采取饮食调整、身体活动指导、行为矫正和心理疏导等综合防控措施。

1.指定长期阶段性目标。2.调整饮食结构，减少脂肪摄入。3.坚持有氧锻炼项目。4.行为矫正。5.心理辅导，重塑个性。2021/10/1030

第二节儿童期高血压预防

2021/10/1031案例146211名7-17岁中国儿童少年血压与超重和肥胖的相关性研究表明，肥胖个体高血压发生率为9.89%（男）和4.59%（女），而正常体重者分别为1.57%和0.86%，儿童少年超重和肥胖与高血压有显著的相关性。（中国学校卫生，2006年第27卷第8期）随着我国学生超重、肥胖发生率的不断上升，预防儿童少年高血压等成年期疾病已刻不容缓。成年期疾病早期预防有何重要意义？如何开展成年期疾病的早期预防？2021/10/1032成年期疾病早期预防

EarlyPreventionofAdulthoodDiseases随着儿童肥胖的流行，以往认为只有在成年期发生的疾病，目前在儿童青少年人群中开始呈现流行趋势。更为严重的是，在超重、肥胖儿童群体中，已经显现出多种危险因素（如高血压，糖尿病，血脂紊乱等）聚集于同一个体的现象。因此，开展成年期疾病的早期预防既能保护儿童少年的健康和生长发育，又可降低成年时的发病、伤残和死亡。2021/10/1033一、高血压概述高血压（hypertension）：是以微细血管持续性痉挛为基础，伴随心脏、血管等系列性病理改变，以动脉收缩压（systolicbloodpressure,SBP）和舒张压（diastolicbloodpressure,DBP）异常升高为表现的一类疾病。高血压是冠心病、脑卒中的重要危险因素。超重、肥胖是高血压的危险因素。超重、肥胖→高血压→冠心病、脑卒中2021/10/1034高血压分类：

1.原发性高血压（约占患者总数的95％以上

）

2.继发性高血压

近年研究证实，高血压的发生始于儿童期，主要依据是：（1）儿童期和成年期的血压水平存在一定相关，许多原发性高血压在儿童期即开始有表现；（2）高血压的主要危险因素，如膳食钠盐摄入过多、缺乏锻炼和精神紧张等，常自幼形成。

2021/10/1035

WHO早在1982年有关高血压预防的日内瓦会议上就提出：

从儿童期开始进行高血压的早期预防，是最有效的预防途径之一。2021/10/1036高血压流行2021/10/1037高血压流行

WHO（2002）综合各国资料估计，儿童高血压患病率为0.8％～5.3％。

我国针对不同地区、不同民族进行的儿童血压抽样调查则显示，高血压患病率群体差异很大，在0.5％～9.36％之间。特点1.我国高血压流行日趋严重。2.城市高于农村，经济发达地区高于经济不发达地区3.地理分布呈北高南低趋势。4.发病年龄正趋低龄化。2021/10/1038二、儿童血压影响因素1.遗传因素2.生长发育进程3.体格发育指标4.膳食因素5.体育锻炼6.心理社会因素2021/10/10391.遗传遗传在决定血压水平和高血压的发生上起重要作用。1.儿童高血压有明显的家庭聚集性；2.子女血压与父母血压呈较高的正相关；3.父母中有患高血压病者，子女发生血压偏高的可能性明显增大。

双亲正常，子女3%；双亲异常，子女45%；环境因素作用影响（习性通过进食和膳食方式对子女影响）。

2021/10/10402.生长发育

儿童青少年阶段血压随年龄而递增，其实质：血压伴随体格发育和性成熟而增长。儿童期血压既有随年龄的自然增长趋势，也有一定的“轨迹性”。

轨迹现象：对儿童血压进行长期追踪发现，尽管血压随年龄而变化，但多数儿童的血压在生长发育过程中，在同年龄组中所处的百分位数大体保持不变。青春期一过性高血压：一些个体在青春期生长突增阶段，因心脏较快发育等因素，可能出现暂时性的血压增高。

儿童自出生后，血压即伴随年龄而增长，成年后才基本稳定。

儿童期血压与其成年期水平有较大关联。在青春期生长突增阶段，血压水平也出现突增。个别呈青春期一过性高血压。儿童血压随年龄增长趋势与其生长发育的速度相一致。血压与性发育程度呈显著的正相关，青少年血压随其性发育等级的上升而递增。

某年龄组中血压处于上限的儿童，若干年后或进入成年期后，血压水平有较大可能仍处于同年龄组的上限。

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3.体格发育身高、体重、体重经身高校正的指标如体重/身高（称“克托莱指数”）和体重指数（BMI）等，均与血压有极显著的正相关。

体重是血压诸多影响因素中较肯定的一个。

超重，肥胖↓血压↓

2021/10/10424.膳食膳食成分中既有降压物质也有升压物质。钠、钾、钙等电解质的膳食含量一直被认为是影响血压的重要因素。其中，钠盐摄入过多与高血压的关系已较明确。WHO提出，每人每天的食盐摄入量应控制在5g以下。膳食中的总脂肪、饱和脂肪酸的摄入量→血压+多不饱和脂肪酸→血压-2021/10/10435.体育锻炼经常参加锻炼的儿童，收缩压低于不锻炼和较少锻炼者。锻炼对血压的影响可通过增强心血管功能的直接作用，也可通过控制体重、降低血脂水平等间接实现。锻炼→儿茶酚胺↓→血管外周阻力↓→血压↓2021/10/10446.心理社会因素

精神紧张、A型行为等都是高血压的危险因素。精神紧张，尚待研判。

国外研究发现，9～11岁儿童的情绪因素（任性颓废）与血压水平偏高呈显著相关，显示心理社会因素对血压的影响。

A型行为者的行为特征是：

动作急促，具有时间紧迫感；个性争强好胜，竞争意识强；情绪易激动，易恼火，好发脾气，生气时易向外界发泄。

2021/10/1045因素：测量时间，环境温度，袖带长度和宽度，情绪，误差（舒张压测定点）。技术关键：1.血压计袖带宽窄合适(很大影响）袖带过窄，测量值易偏高；袖带过宽，可使测量值偏低。按照上臂的长度和围度选择袖带。袖带气囊宽度:40%上臂周长；袖带气囊长度：80%～100%上臂周长。气囊宽度与长度的比值大约是1:2。

三、儿童血压测量2021/10/1046美国国家高血压教育项目推荐血压测量袖带尺寸（cm）2021/10/1047技术关键2（水银柱血压计Korotkoff音听诊法）舒张压测定点：舒张压先出现变音(K4)，后出现消音(K5)；美国心肺血液研究中心(NHLBI)、中国《高血压防治指南》推荐12岁以下以K5定为DBP测定点。注意：有些儿童少年在气囊完全放气后仍可听到声音，可减轻听诊器胸件与皮肤接触的压力，重测；如果Korotkoff音仍持续存在，则以K4作为DBP测定点。有些研究需要同时记录K4和K5

。技术关键3

儿童少年血压易受活动影响，测试前应安静休息15分钟以上。

2021/10/1048基本测量步骤1.测量前安静休息15min以上。2.测时取坐位，肘部血压计心脏在同一水平。3.测右上臂血压。肱动脉搏动处，避免紧压动脉，胸件不能插放在袖带里。4.至少三次，取平均。2021/10/1049测量方法一律坐位，右上臂充分暴露，平放在桌面，掌心向上。血压计零位与受试者心脏和右臂袖带应处于同一水平。（上臂与心脏在同一水平）2021/10/1050打气入带，使水银柱上升，直到听不到肱动脉搏动声时，再升高20至30毫米汞柱mmHg）。随后缓缓放气，当听到第一个脉跳声时，水银柱高度值即为收缩压；继续放气，以每次搏动下降1.5~2mmHg为宜。脉跳声经过一系列变化，脉跳声消逝瞬间的水银柱高度值为舒张压。声音持续不消失的，以变音点作为舒张压。袖带下缘应在肘窝上2.5cm处。并根据不同年龄儿童的上臂长度分别选用7cm、9cm或12cm宽的袖带。袖带以覆盖受检者上臂长的1/2～3/4为宜。2021/10/1051四、儿童高血压诊断标准儿童高血压诊断，国内外至今尚无统一的诊断标准。国内外主要使用两类标准：1.以固定值为诊断标准

WHO(1959)提出的儿童青少年血压正常值上限：≤12Y：135/85mmHg。＞13岁：140/90mmHg《实用儿科学（第7版）》标准：120/80mmHg优点：标准明确，应用简单。缺点：界值点作为统一标准不合适。2021/10/1052

2.群体血压正常值P95为诊断标准

Londe等建议按性别-年龄血压，持续（至少一年以上）超过P90或偶尔超过P95可诊断为高血压。《美国儿童和青少年高血压诊治指南》：1.凡经3次以上(非同日)测量的SBP和（或）DBP≥同性别、同年龄、同身高段儿童血压的