肝脏疾病的营养治疗讲诉

肝脏疾病的营养治疗讲诉第一页，共70页。肝脏是消化系统中最重要脏器之一，是营养素在体内代谢的主要器官、各种物质代谢的中心，有合成、贮存、分解、排泄、解毒和分泌等多种功能；肝脏分泌的胆汁，在胆囊内贮存，帮助脂肪消化；肝脏、胆囊发生疾病后，势必要影响到营养代谢。因此，肝胆系统疾病的营养治疗是非常重要的。第二页，共70页。（一）碳水化合物代谢肝脏是调节碳水化合物贮存及分布的中心部位。肝脏通过糖原的合成和分解，糖异生和糖类转化为脂肪来维持碳水化合物代谢的平衡。维持血糖的恒定，是肝脏在碳水化合物代谢中的主要作用。肝脏病变后，肝内糖原的合成、贮存、释放都发生障碍，使血糖不稳定。不仅使机体对糖原的利用发生障碍，而且容易出现低血糖症状。第三页，共70页。肝脏在脂类的消化、吸收、运输、分解与合成中均起重要作用。1.合成类脂：肝脏是合成磷脂，特别是磷脂酰胆碱的重要器官。在正常的情况下，肝内脂肪与磷脂酰胆碱、胆固醇和蛋白质结合，以前β–脂蛋白的形式入血。在血液中运输方便，并容易被组织吸收利用。当磷脂酰胆碱合成的原料或条件不足或合成受阻时，肝内的脂肪就难以从肝脏运出，形成脂肪肝。第四页，共70页。

2.降解胆固醇：肝脏不仅是合成胆固醇的主要器官，也是清除血胆固醇并将其转变为胆酸的重要场所。肝细胞可以把胆固醇直接排入胆道系统，还可以将其先转变成胆汁酸，然后再排入胆道。胆汁酸为脂类物质（包括脂溶性维生素）的消化、吸收所必需。肝损害和胆管阻塞时均可出现脂类的消化、吸收不良，产生厌油腻和脂肪泻等症状。第五页，共70页。3.生成酮体：肝脏能氧化脂肪酸，产生酮体，供脑组织等应用。4.合成脂肪：肝脏将碳水化合物和蛋白质代谢的中间产物转化为脂肪，形成体脂在体内贮存。当肝脏有病时，会影响脂蛋白形成，使脂肪不易运出；或由于摄入的脂肪过多，聚积在肝细胞中，形成脂肪肝。因而使肝细胞受到损害，结缔组织增生，甚至引起肝硬化。第六页，共70页。1.合成蛋白质:肝脏是体内合成蛋白质的主要场所。每天能合成蛋白质12~18g。食物中的蛋白质，在胃肠经各种蛋白酶的作用分解成氨基酸，大部分氨基酸从门静脉输送到肝脏，有80％能在肝中合成蛋白质。如血浆蛋白、白蛋白、补体成分、凝血因子等。肝脏不但合成蛋白质供给生长需要，而且还有贮存蛋白质和维持血浆蛋白与组织蛋白之间的动态平衡的重要作用。肝脏疾病严重时使血清蛋白总量和白蛋白降低，有可能发生低蛋白性水肿、腹水等现象。由于肝脏合成蛋白质的功能发生障碍，由蛋白质构成的酶如凝血酶原等减少，可出现出血症状。第七页，共70页。

2.氨基酸代谢:肝脏对除支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）以外的所有氨基酸都有很强的代谢作用，代谢过程中可产生对人体有害的氨，氨在肝中主要通过鸟氨酸循环合成尿素而被清除。当肝功能衰竭时，尿素合成减少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。第八页，共70页。维生素:肝脏在吸收、储存、运输及代谢维生素方面起重要作用。1.脂溶性维生素吸收分泌胆汁酸盐，促进脂溶性维生素的吸收。肝脏患病时，脂溶性维生素A、D、E等吸收减少，机体则因缺乏这些维生素而患某些疾病。2.维生素储存肝是维生素A、E、K和B12的主要储存场所，肝脏含有胡萝卜素酶，使胡萝卜素转变为维生素A。人体约有95％的维生素A贮存于肝内。肝脏不储存维生素D，但肝细胞可将维生素D转化为25-羟维生素D。第九页，共70页。

3.生成辅酶许多B族维生素在肝脏内形成辅酶，参与各种物质代谢。如维生素B1构成脱羧酶的辅酶，参与碳水化物代谢；肝将维生素PP转变为辅酶Ⅰ和辅酶Ⅱ的组成成分等。微量元素锌、铜、锰、铁、硒等微量元素是金属酶的功能成分或酶的激活剂，参与广泛的代谢过程。肝细胞损伤，相应酶系统的活力下降，微量元素的代谢发生障碍。肝脏病变时，影响其对微量元素的吸收、转运、转化、贮存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。第十页，共70页。1．糖代谢慢性肝病患者多有糖耐量异常，这些病人血中胰岛素水平并无明显降低，但肝细胞数目减少，以致胰岛素作用部位减少；胰岛素分流(门腔分流术后)；胰高血糖素、糖皮质激素和生长激素等升糖激素；低血钾等综合因素使得慢性肝病的糖耐量低减。在正常肝组织不足20％～30％时，肝糖原储存和合成减少；糖异生作用障碍；胰高血糖素在肝功能异常时反应低等诸多因素导致低血糖，这通常是肝病晚期的表现。第十一页，共70页。2．蛋白质代谢肝脏是蛋白质合成和分解的主要场所，肝脏病变时血清蛋白合成及代谢发生改变，如急性肝炎可见铜蓝蛋白及运铁蛋白下降；慢性肝病可见补体及血浆纤维结合素下降；白蛋白下降；重症肝炎常有多种蛋白质代谢紊乱，因而引起酶的活性异常，机体免疫功能、凝血系统等一系列内环境平衡紊乱。第十二页，共70页。3．白蛋白肝脏是合成白蛋白唯一的部位，正常人每天合成白蛋白10g，其半衰期为20d，体内总量约为500g。当肝脏受损伤时血中白蛋白改变较慢，即使肝脏完全停止产生白蛋白，8d后血浆白蛋白浓度仅降低25％。所以急性肝病时，白蛋白仅轻度降低；慢性肝病时，血清白蛋白下降与肝病严重程度平行。4．氨基酸肝脏损害时，血中支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)水平下降，而分解芳香族氨基酸能力下降，致使这类氨基酸增加(酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、蛋氨酸)。第十三页，共70页。5．血氨增高正常人体内，肠道内含氮食物在细菌作用下分解为氨、肝脏在氨基酸代谢中产生的氨均经过肝脏合成尿素排出体外。肝功能受损伤时，肝脏合成尿素能力下降。门体分流时，门静脉吸收的氨直接进入循环，导致血氨升高。氨具有神经毒性，肝性脑病时，血脑屏障受损伤，所以进入中枢神经系统引起一系列症状。第十四页，共70页。6．凝血功能障碍肝脏合成的凝血因子有纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子等。在肝脏受损时，这些凝血因子不同程度的减少，加上维生素K吸收障碍，部分发展至肝硬化脾功能亢进还可有血小板减少，临床上表现为出血倾向。第十五页，共70页。7．脂类慢性肝病时内源性胆固醇合成减少，及其在血浆中半衰期缩短，酯化作用减弱因而血浆中胆固醇浓度降低，胆固醇酯含量减少。三酰甘油的转化时间延长及其廓清率降低而出现三酰甘油增多。胆固醇是肝细胞合成胆汁酸的唯一前体。肝硬化病人可有胆汁酸合成及排泄障碍，并且胆汁酸从血中清除速度减慢，导致血中胆汁酸的浓度升高。第十六页，共70页。8．维生素肝脏与多种维生素的代谢有关，所以肝脏疾病时会影响到维生素的代谢，引起相应的临床表现。在病毒性肝炎急性期，可以出现高维生素血症，但在1～2周内恢复正常。慢性肝病中，水溶性和脂溶性维生素异常很常见。在非酒精性肝硬化的病人中，由于吸收不良容易出现脂溶性维生素缺乏。部分原因在于胆盐分泌和微胶体形成减少，使得这类维生素吸收少。在酒精性肝硬化中，水溶性维生素摄取减少(如维生素B1、叶酸)是主要原因。除摄入和吸收减少外，在慢性肝病病人中也有维生素的活化、储存、转运与利用均存在障碍。第十七页，共70页。9．水、电解质紊乱影响水、电解质和血管活性的激素(肾素-血管紧张素-醛固酮、抗利尿激素、雌激素)在肝脏代谢，慢性肝病尤其是肝硬化时对这些激素的灭活能力降低，并且门静脉高压、低白蛋白导致大量腹水的形成，使得有效循环血容量减少、电解质紊乱。第十八页，共70页。第十九页，共70页。１．感染症状：临床表现发冷发热。２．胃肠道症状：病人有食欲减退、恶心、呕吐、厌油感、胃肠胀气、腹泻或便秘等消化道症状。３．植物神经系统功能失调或代谢紊乱等引进的症状，表现为全身乏力、易疲劳、失眠、盗汗、低热、尿黄、黄疸、腹水等。４．肝脏大、肝包膜粘连或合并胆道感染等而引起肝区不适、隐痛、刺痛、胀痛等。第二十页，共70页。供给充足的营养以促进肝糖元的形成，保护肝细胞，增强其再生能力；减轻肝脏负担和防止肝脏永久性损害发生；刺激胆汁分泌，加速废物排出，促使肝功能的恢复，防止病性加重。第二十一页，共70页。

用高蛋白、适量碳水化合物和热量。（一）热量无发热及合并症时，成人每日热量宜2000kcal左右即可。若有发热等情况时可供热量2400kcal。第二十二页，共70页。（二）蛋白质高蛋白质，1.5～2.0g/(kg·d)，全日100～200g。有腹水而无血氨增高者，供给2～3g/(kg·d)。采用含必需氨基酸丰富的食品，如蛋、奶、鱼、肉类，适当选用豆制品。蛋氨酸、胆碱、卵磷脂称为抗脂肪肝物质，如抗脂肪肝物质缺乏，将使肝内脂肪的运输发生障碍，不利于肝炎病的恢复。供给含蛋氨酸多的食物，如鱿鱼、瘦肉、鱼、蛋、豆制品等。第二十三页，共70页。（三）碳水化合物为食物中主要供给热能的来源，以占总热能的60％～70％为宜，但不宜过多。过多影响消化，又易发酵而加重胃肠胀气。促进脂肪肝的形成。但也不宜过少，因可增加脂肪氧化，且可使脂肪进入肝脏增多，促进脂肪在肝内沉积。第二十四页，共70页。（四）脂肪每日脂肪量为60g左右，或占总热能的20％以内。适量脂肪有利于脂溶性维生素的吸收及供给充足的必需脂肪酸。第二十五页，共70页。（五）维生素：1.维生素B1：肝受损时常引起维生素B1缺乏。2.维生素B2：3.维生素C：肝病时维生素C易缺乏，特别是合并腹水时，因腹水和血液中维生素C含量相等，更易导致维生素C缺乏。4.维生素A：急性肝炎时维生素A缺乏不明显，而慢性肝炎，胆汁郁滞型肝炎和肝硬化可引起维生素A缺乏。第二十六页，共70页。（六）采用少食多餐、膳食烹调要合理，注意色、香、味，使食物做到促进食欲，而且易于消化。第二十七页，共70页。第二十八页，共70页。①病毒性肝炎②酒精中毒③营养障碍④其他：代谢性疾病、胆汁淤积、循环障碍、血吸虫病、化学产品或药物中毒等亦可引起肝硬化。第二十九页，共70页。早期可有食欲减退、乏力，伴恶心、腹胀、上腹痛、轻微腹泻等消化道症状。上述症状多呈间歇性，可因活动、劳累或其他疾病发病时发生，经休息或治疗后症状可缓解。肝功能失代偿期临床表现以肝功能减退和门静脉高压为主。1．全身症状2．消化道症状3．出血倾向和贫血4．内分泌紊乱第三十页，共70页。门静脉高压时，主要表现为：1.腹水2．侧支循环建立并开放①食管和胃底静脉曲张②腹壁静脉曲张③痔静脉扩张3．脾大第三十一页，共70页。肝硬化病人常见的并发症有：1．消化道出血2．肝性脑病3．感染4．肝肾综合征5．肝肺综合征6.原发性肝癌。7.电解质与酸碱平衡紊乱第三十二页，共70页。1.糖代谢障碍2.蛋白质代谢障碍3.脂肪代谢障碍4.生物转化功能障碍5.电解质紊乱第三十三页，共70页。通过膳食治疗增进食欲，改善消化功能；纠正病因，控制病情发展；供给丰富的营养素，增强机体抵抗能力，促进肝细胞修复再生以及肝功能恢复。第三十四页，共70页。（一）“三高一适量”，即高热能、高蛋白质、高维生素、适量脂肪膳食。第三十五页，共70页。1、热能每天供2500～2800Kcal。2、蛋白质每天1.5～2g/kg，或100～120g/d；一定量高生物价蛋白质，有肝功能衰竭、肝昏迷倾向时，要限制蛋白质供给。3、脂肪每天40～50g，不宜过多，但也不宜过少，影响食物烹调口味。胆汁性肝硬化病人应给予低脂肪、低胆固醇膳食。4、碳水化物供给350～450g/d为宜。第三十六页，共70页。5、维生素增加体内维生素C浓度，对凝血时间延长及出血病人要及进给予补充维生素K。6、钠与水有水肿和轻度腹水患者应用低盐膳食，每天食盐不超过2g；严重水肿时宜盐膳食，钠限制在每天0.5g左右，禁用含钠多的食物；每天进水量应限制在100ml以内。7、微量元素需注意锌补充。补充含镁多的食物，如绿蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。第三十七页，共70页。（二）少量多餐除每日3餐外，可增加2餐点心。应以细软易消化、少纤维、少刺激性、少产气的软食或半流质为主。第三十八页，共70页。第三十九页，共70页。轻症无自觉症状，或有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、体重减轻或增加。间有各种维生素缺乏表现，如舌炎、口角炎、末梢神经炎、皮肤角化、皮下淤斑等。少数病人可有右上腹或剑突下剧烈疼痛及压痛、发热、白细胞增多。脂肪肝病变严重者，肝功能减退，对抗致病因子抵抗力差，可发生坏死与纤维变性发展为肝硬变。第四十页，共70页。（一）高蛋白蛋白质中许多氨基酸，如蛋氨酸胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等都有抗脂肪肝作用，高蛋白可提供胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝因子，使脂肪变为脂蛋白，有利于将其顺利运出肝脏，防止脂肪浸润。并且蛋白质有较高的食物特殊动力作用，可刺激新陈代谢，适当提高蛋白质的质量，有利于减轻体重；每天应给予90～120g。第四十一页，共70页。（二）适量热能应适当控制热能。对正常体重者，轻工作时热能为30kcal/kg。体重超重者供给20～25kcal/kg，使体重逐渐下降，有利于肝功能恢复。第四十二页，共70页。（三）低碳水化物碳水化物能刺激肝内脂肪酸合成，高碳水化物是造成肥胖和脂肪肝的重要因素，因此控制碳水化物的摄入比降低脂肪更有利于减轻体重和治疗脂肪肝。应给予低碳水化物，特别是禁食蔗糖、果糖、葡萄糖和含糖多的糕点等含简单糖高的食物。第四十三页，共70页。（四）适量脂肪必需脂肪酸参与磷脂的合成，能使脂肪从肝脏中顺利运出，对预防脂肪肝有利。脂肪还有抑制肝内合成脂肪酸的作用，但食入过多的脂肪可使热能增高，亦不利于病人；因此给予适量脂肪，每天50g左右。植物油不含胆固醇，所含谷固醇、豆固醇和必需脂肪酸有较好的趋脂作用，可阻止或消除肝细胞的脂肪变性，对治疗脂肪肝有益。烹调油应使用植物油，对含胆固醇高的食物应作适当限制。第四十四页，共70页。（五）充足维生素肝脏贮存多种维生素，在肝病时贮存能力降低，如不及时注意补充会引起体内维生素缺乏。为了保护肝细胞和防止毒素对肝细胞的损害，宜供给富含多种维生素，如B族维生素、维生素C、维生素A、D、E、K等食物。第四十五页，共70页。（六）补充膳食纤维及矿物质膳食不宜过分精细，主食应粗细杂粮搭配，多用蔬菜、水果和菌藻类，以保证足够数量的食物纤维摄入。既可增加维生素、矿物质供给，又有利于代谢物的排出，对调节血脂、血糖水平有良好作用。（七）戒酒，少吃刺激性食物。第四十六页，共70页。第四十七页，共70页。导致肝性脑病的原发病有急性肝病，如：重症病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、中毒性肝炎(药物、理化因素及毒素)引起的急性或暴发性肝功能衰竭；慢性肝病，如：各型肝硬化、原发性肝癌及其他肝病的终末期以及门体静脉分流术后。第四十八页，共70页。主要表观为意识障碍、行为异常和昏迷。常见的有精神改变、性格和行为改变、智力减低、语言障碍及神经肌肉活动异常。扑翼样震颤为肝性脑病最具特征的现象，肝硬化病人常在消化道出血(食管或胃底静脉曲张破裂)或进食高蛋白食物后诱发昏迷肝性脑病病人的呼气中具有特殊肝臭肝性脑病也有肝功能衰竭的表现感染和呼吸衰竭常为其直接死因。第四十九页，共70页。1．热能和糖类供给充足的热量满足脑组织代谢、减少体内组织蛋白分解、促进肝功能的恢复，是肝性脑病治疗过程中必须保证的。病人昏迷时，每日提供5040～6720kJ(1200～1600kcal)的热量，完全由葡萄糖提供，可由静脉或鼻饲输入，停用蛋白质。病人复苏后，随其病情好转可稍提高热量至6300～8400kJ(1500～2000kcal)，其中应含蛋白质20~30g／d，糖类仍占70％~75％的热量比重，剩余一小部分可由脂肪提供。第五十页，共70页。2．蛋白质蛋白质的量对于昏迷的病人必须停用蛋白质或减至微量，采用葡萄糖维持营养。但停用蛋白质过久，会导致体内蛋白质分解内源性氨的形成，影响肝细胞的修复和再生，加重浮肿和腹水。病人复苏后，每日可经口或鼻饲含20～30g的蛋白质，若病人症状无进行性加重，血氨未升高，肝功能未恶化，神志逐步好转，可2～3日增加饮食中的蛋白质10g／d，直至到50g／d。第五十一页，共70页。2．蛋白质蛋白质的质选用的蛋白质应该是量少质优、产氨少的食物。植物蛋白有以下特点：含蛋氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸比动物蛋白低；含纤维高，吸收率低，有利于通便；改变肠道菌群，从而减少内源性氨的产生和吸收。动物性食品中乳类、蛋类产氨少于肉类，鱼肉和鸡肉含支链氨基酸比畜类肉多。第五十二页，共70页。3．脂肪使用脂肪应以小剂量为好，据文献报导每日1g／kg效果较好。尽量使用中链脂肪酸加上必需氨基酸，供应热量不超过总量的40％。对于昏迷的病人应尽量慎用脂肪。第五十三页，共70页。4．水、电解质、维生素肝衰竭时各种维生素摄取量少，吸收障碍、利用不良、丢失增多与储存耗竭，大量应用葡萄糖也增加了维生素的需要。对于已知与肝功能有关的维生素(B1、B2、B6、B12、C、A、E、K、叶酸、泛酸、生物素、烟酸)必须全面补充，并且补充剂量超过生理量的数倍，最好联合补给，以免影响维生素之间的平衡。第五十四页，共70页。第五十五页，共70页。1、血浆支链氨基酸↓，芳香族氨基酸↑，支/芳比值↓2、胰岛素和胰高血糖素在肝脏内灭活过程降低3、分解代谢占主要作用4、肝细胞糖原异生能力减弱，有低血5、禁食期间，脂肪是主要供能物质，约提供热能的75％～80％

第五十六页，共70页。6、阻碍脂肪代谢过程，机体主要热能来源由糖原异生供给7、肝功能衰竭时糖原异生作用增强，尿素的生成也加速8、肝维持糖原异生的能力超过尿素生成的能力，结果血组胺升高

第五十七页，共70页。（一）氨中毒学说：肝硬变病人对蛋白质分解吸收不全；或是因门静脉高压时的门腔静脉短路；肠道产氨（二）氨基酸代谢失衡：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等芳香族氨基酸及组氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸主要分解场所。缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸（三）其他毒素：蚓哚类、酚、卟啉、甲基硫醇及短链脂肪酸等都能诱发肝昏迷第五十八页，共70页。分为4级1级有轻微的性格和行为改变，一般无或仅有轻微精神神经症状，少数患者沉默寡言，易于激动2级以精神错乱、睡眠障碍、行为失常为主3级以昏睡和严重精神神经错乱为主，各种精神神经体征持续加重；病人大部分时间出现昏睡状态，可以唤醒4级昏迷阶段，病人神志完全丧失，各种反射迟钝或消失第五十九页，共70页。1、提供适量的热能和氮，以利于蛋白质的合成2、有助于血浆氨基酸谱恢复正常3、能防止或消除肝性脑病的症状4、补充的液体量应以病人能够耐受为度5、不会因此而产生电解质或酸碱不平衡第六十页，共70页。6、严格限制蛋白质的摄入量，减少体内代谢氨的形成，预防和减轻肝昏迷7、补充适当热能，保证代谢需要8、注意水、电解质平衡9、供给低蛋白、高碳水化物、充足维生素和适量热能的膳食

第六十一页，共70页。（一）热能

控制总热能和蛋白质，180Okca1

（二）蛋白质１、膳食蛋白质调节（１）血氨中度增高，无神经系统症状者第1d和2d可用低蛋白膳食（２）血氨明显增高伴精神神经症状，昏迷者在48～72h或更长时间内，给予完全无动物蛋白膳食

第六十二页，共70页。（３）血氨不高但有精神神经症状者24h内给予无动物蛋白膳食，继续观察血氨。可给予每天0.2～0.3g／kg蛋白质

（４）肝昏迷伴有肝肾综合征者对蛋白质供给量给予更严格限制，要结合病人血氨水平和血中尿素氮及肌酐水平综合考虑