处方管理与临床合理用药

加强处方管理

促进合理用药浙江大学医学院附属第一医院浙江省医院药事管理质控中心张幸国

第一页，共八十九页。不合理用药现状及原因《处方管理办法》概要我院合理用药及处方管理的实践合理用药的战略规划第二页，共八十九页。据WHO统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”仅316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。第三页，共八十九页。药品对人类而言是一把双刃剑，可以防止疾病，同时也可因为不良反应危害人类。WHO统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为10~20%，5%因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！第四页，共八十九页。在我国不合理用药占用药总数的11~26%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，死亡者近20万！还有因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物瘾癖、致畸、致盲、肝肾损害、致突变等药源性疾病的发病率已达30%！第五页，共八十九页。不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。

WHO第六页，共八十九页。促进合理用药的重要性所有的药物包括基本药物会被不合理的使用。不合理使用遍布于发展中国家和工业化国家；它发生在公共的和私立的卫生机构和家里。由于不合理的处方和病人缺乏坚持治疗，许多有效的遴选、采购和销售所产生的益处因此丧失。第七页，共八十九页。促进合理用药的重要性不合理用药具有医疗和经济两方面的后果。导致不必要的痛苦和死亡，并增加细菌耐药性。同时也降低了公众对卫生保健体制的信心和治愈、预防服务的比率；在经济上，导致资源的巨大浪费，以及在其他可能需要基本药物的地区得不到基本药物。第八页，共八十九页。问题的复杂性影响药物使用的因素很多，并且是相互关联的，改变复杂的扎根于文化和社会信念并且是由知识、态度、基础结构和经济利益形成的实践是非常困难的，没有单一的方式可以起作用，一些干预可能产生非期望的作用，对于不同团体和不同环境的需要，可能需要与之相适应的一套战略组合。第九页，共八十九页。利益冲突

促进合理用药政策经常是有争议的，并且由于各种原因可能遭到反对。处方者，特别是那些同时也配发药品的处方人，开出包含更多的药物的处方或者是开出具有最高利润的药物可能由其经济利益。他们可能对任何干预其处方的自由感到不满；也可能从开许多新上市的或昂贵的药品中获得一定的地位；第十页，共八十九页。利益冲突

药剂师和药品的销售者增加业务量有其经济利益；制造商想要增加他们的销售额，他们的销售活动可能与合理使用的目标相抵触，消费者和处方者可能认为鼓励合理使用的干预是意在降低费用而不是改进治疗，识别并考虑所有这些不同的利益是重要的，因为他们是改变不合理的药物使用的基本障碍。第十一页，共八十九页。缺乏独立的信息

在许多地方，医务工作者和消费者不能及时获取定期或最新的药品信息，对信息几乎完全依赖于商业来源，结果造成信息闭塞。即使处方者能够获得独立的药品刊物，他们也置身于巨大的商业信息的空间里，这种信息的不平衡对促进合理用药的政策是一个严重的制约。第十二页，共八十九页。不适当的药品推销不适当的药品推销仍然是个问题，具体涉及科学上的准确性和信息平衡、处方者和配药者的错误动机、全面的产品信息的匮乏、医药代表误导性的介绍、伪装成教育或科学训练的推销活动。第十三页，共八十九页。处方药无限制的可获得性

在许多地区，需要医疗指导和处方的药品可以从药品销售者或药房随意的获得，这会导致不适当的使用和延误正确的诊断和治疗。无限制的可获得性也可能导致耐药性的出现、药物相互作用和不良反应，以及宝贵的家庭资源无效使用。第十四页，共八十九页。不合理用药现状及原因《处方管理办法》概要我院合理用药及处方管理的实践合理用药的战略规划第十五页，共八十九页。

2月24日，卫生部的“中华人民共和国卫生部第53号令发布了《处方管理办法》正式版（注：04年发布的为试行版。），新的处方管理办法自2007年5月1日起施行。与04版相比，正式版主要有了以下一些改变：第十六页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别1、试行版是卫医发文件，正式版是中华人民共和国卫生部令，新的办法增加了“监督管理”和“法律责任”二章，要求医疗机构加强处方管理，卫生行政部门定期对医疗机构处方管理情况进行监督检查。对违反处方管理办法的各种行为予以不同的处罚。因此其法律地位和权威性增加了。2、内容有大的调整和增加，试行版有二十八条，新的办法分八章六十三条和二个附件。第十七页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别3、正式版规定，医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。4、医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医生提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。第十八页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别

第二条

本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第十九页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第五条

处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

第二十页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第十三条

进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。(按试行版，进修医生在进修的医疗机构不能开具处方）

第二十一页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第十五条

医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。（试行版没有规定）第二十二页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第十六条

医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

第二十三页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别

第十七条

医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

第二十四页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第十八条

处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第二十五页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第十九条

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

第二十六页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第二十二条

除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第二十六条

对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

第二十七页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第二十四条

为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十八页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第二十八条

医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。

第二十九页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第三十一条

具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

第三十页，共八十九页。正式版与试行版的主要区别第四十二条

除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

第三十一页，共八十九页。

为了缓解看病难、看病贵的问题，此次卫生部贯彻《处方管理办法》的决心很大，在执行后，会有检查，对违轨的医疗机构有一个处罚。卫生行政部门会加强对属地医疗机构的管理和检查力度。第三十二页，共八十九页。不合理用药原因加强处方管理我院合理用药及处方管理的实践合理用药的战略规划第三十三页，共八十九页。我院合理用药及处方管理的实践

信息化的药品管理为合理用药及处方管理提供了有效的平台通过各种层面，采用多种途径为合理用药及处方管理提供参考和监督第三十四页，共八十九页。信息化的药品管理为合理用药及处方管理

提供了有效的平台

1、电子处方系统可以有效的进行处方管理；2、医院局域网及时进行药品信息公示。第三十五页，共八十九页。第三十六页，共八十九页。信息化的药品管理为合理用药及处方管理提供了有效的平台

1、电子处方系统可以有效的进行处方管理；2、医院局域网及时进行药品信息公示。第三十七页，共八十九页。浙医一院新药审批工作制度

4.2.3同种药品原则上只引进常用规格的一只进口或合资产品，一只国产产品（不包括科研用药），以满足不同层次病人的需要。如质优价廉的药品需进入我院使用，则按性价比比较，淘汰原有同种药品。4.2.4同种药品如已有小针剂，原则上不进该品种的输液制剂；同种药品如已有价格便宜的药品，原则上不进价格贵的该品种同种药品，以降低药品比例，减轻病人负担。第三十八页，共八十九页。浙医一院新药审批工作制度

4.2.5对辅助用药、免疫增强剂等应严格控制进药。4.2.6严格控制中药注射剂的引进，每次限制引进2个以下品种。4.2.7上次药事管理委员会讨论未通过的品种，一般要相隔一个季度才予以讨论。第三十九页，共八十九页。通过各种层面，采用多种途径为合理用药及处方管理提供参考和监督药师管理委员会层面（进药把关、药品品种把关等）药品监督小组层面（药品动态信息监控、对医生、药商温馨提示等）加强药品法律、法规的培训（处方管理办法、麻醉药品培训等）从不良反应监测中，提高医生处方的合理性从退药管理工作中，提高医生处方的合理性“沟通卡”是及时改正不合格处方的有效方法积极有效的开展处方评价工作加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用（抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测等）第四十页，共八十九页。通过各种层面，采用多种途径为合理用药及处方管理提供参考和监督药师管理委员会层面（进药把关、药品品种把关等）药品监督小组层面（药品动态信息监控、对医生、药商温馨提示等）加强药品法律、法规的培训（处方管理办法、麻醉药品培训等）从不良反应监测中，提高医生处方的合理性从退药管理工作中，提高医生处方的合理性“沟通卡”是及时改正不合格处方的有效方法积极有效的开展处方评价工作加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用（抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测等）第四十一页，共八十九页。通过各种层面，采用多种途径为合理用药及处方管理提供参考和监督药师管理委员会层面（进药把关、药品品种把关等）药品监督小组层面（药品动态信息监控、对医生、药商温馨提示等）加强药品法律、法规的培训（处方管理办法、麻醉药品培训等）从不良反应监测中，提高医生处方的合理性从退药管理工作中，提高医生处方的合理性“沟通卡”是及时改正不合格处方的有效方法积极有效的开展处方评价工作加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用（抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测等）第四十二页，共八十九页。通过各种层面，采用多种途径为合理用药及处方管理提供参考和监督药师管理委员会层面（进药把关、药品品种把关等）药品监督小组层面（药品动态信息监控、对医生、药商温馨提示等）加强药品法律、法规的培训（处方管理办法、麻醉药品培训等）从不良反应监测中，提高医生处方的合理性从退药管理工作中，提高医生处方的合理性“沟通卡”是及时改正不合格处方的有效方法积极有效的开展处方评价工作加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用（抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测等）第四十三页，共八十九页。通过各种层面，采用多种途径为合理用药及处方管理提供参考和监督药师管理委员会层面（进药把关、药品品种把关等）药品监督小组层面（药品动态信息监控、对医生、药商温馨提示等）加强药品法律、法规的培训（处方管理办法、麻醉药品培训等）从不良反应监测中，提高医生处方的合理性从退药管理工作中，提高医生处方的合理性“沟通卡”是及时改正不合格处方的有效方法积极有效的开展处方评价工作加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用（抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测等）第四十四页，共八十九页。通过各种层面，采用多种途径为合理用药及处方管理提供参考和监督药师管理委员会层面（进药把关、药品品种把关等）药品监督小组层面（药品动态信息监控、对医生、药商温馨提示等）加强药品法律、法规的培训（处方管理办法、麻醉药品培训等）从不良反应监测中，提高医生处方的合理性从退药管理工作中，提高医生处方的合理性“沟通卡”是及时改正不合格处方的有效方法积极有效的开展处方评价工作加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用（抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测等）第四十五页，共八十九页。通过各种层面，采用多种途径为合理用药及处方管理提供参考和监督药师管理委员会层面（进药把关、药品品种把关等）药品监督小组层面（药品动态信息监控、对医生、药商温馨提示等）加强药品法律、法规的培训（处方管理办法、麻醉药品培训等）从不良反应监测中，提高医生处方的合理性从退药管理工作中，提高医生处方的合理性“沟通卡”是及时改正不合格处方的有效方法积极有效的开展处方评价工作加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用（抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测等）第四十六页，共八十九页。积极有效的开展处方评价工作建立处方评价制度多种途径进行处方结果公示（院内网、药讯、个别通知）处方评价效果明显通过处方评价发现和解决问题第四十七页，共八十九页。浙医一院处方评价制度处方评价的形式：对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评价。不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方数的总和。第四十八页，共八十九页。处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。第四十九页，共八十九页。

对处方格式的评价

前记中“医疗、预防、保健机构名称，处方或医嘱领药单印刷顺序号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断（暂不能下诊断时为写上初步印象），开具处方日期”等栏目有缺项。麻醉药品和第一类精神药品处方除以上栏目外，缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、性别、年龄、身份证件编号；第五十页，共八十九页。

对处方格式的评价正文无Rp或R标示，或未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目；后记中“医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师双人签名或加盖专用签章”等栏目有缺项；

第五十一页，共八十九页。对处方格式的评价处方用纸颜色不符合要求（急诊处方、普通处方、麻醉药品、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄色、白色、淡红色、淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注）。

第五十二页，共八十九页。对处方书写规范的评价开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项，或与病历记载不相一致；开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔；每张处方未限于一名患者的用药；

第五十三页，共八十九页。对处方书写规范的评价处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期；处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号；

第五十四页，共八十九页。对处方书写规范的评价药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；年龄未写实足年龄，婴幼儿未写日、月龄；西药、中成药与中药饮片未分开开具；第五十五页，共八十九页。对处方书写规范的评价开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行；开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕；处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或任意改动而未重新登记留样备案；

第五十六页，共八十九页。对处方书写规范的评价中药饮片处方的书写，未按君、臣、佐、使的顺序排列；饮片调剂与煎煮的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方，及加括号，如布包、先煎、后下等；对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药名之前写明；第五十七页，共八十九页。对处方用药合理性的评价

对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；第五十八页，共八十九页。对处方用药合理性的评价药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉药品、精神药品用量超过《麻醉药品、精神药品处方管理规定》要求；第五十九页，共八十九页。对处方用药合理性的评价药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；第六十页，共八十九页。对处方用药合理性的评价有重复给药现象；有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；选药不合理，存在用药禁忌；抗感染药物滥用。第六十一页，共八十九页。其他非本医疗机构注册医师开具的处方；不具备麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉药品及第一类精神药品；不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况除外）。第六十二页，共八十九页。处罚标准（一般缺陷）药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章；第六十三页，共八十九页。处罚标准（一般缺陷）处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”、“体检”等不明确术语；单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；第六十四页，共八十九页。处罚标准（一般缺陷）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉药品、精神药品用量超过《麻醉药品、精神药品处方管理规定》要求；第六十五页，共八十九页。处罚标准（一般缺陷）药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；第六十六页，共八十九页。处罚标准（严重缺陷）对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；有重复给药现象；第六十七页，共八十九页。处罚标准（严重缺陷）存在有害的药物相互作用和配伍禁忌；选药不合理，存在用药禁忌；抗感染药物滥用。麻醉药品处方书写存在错误。第六十八页，共八十九页。处方评价的方法

依据处方评价标准的各个项目，制成EXCEL表格；采用逐日全检和月底随机抽检不合格处方的方式，并由专职药师负责登记；医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评，对不合理用药的医嘱提出合理建议；第六十九页，共八十九页。处方评价的方法定期汇总各类不合格处方的频次，通过医院内部刊物《浙一药讯》和院内网络等方式进行通报公示。通过引入奖惩制度，对评价处方的药师进行有效的激励和制约，从而确保其“处方评价的公正性”。第七十页，共八十九页。积极有效的开展处方评价工作建立处方评价制度多种途径进行处方结果公示（院内网、药讯、个别通知）处方评价效果明显通过处方评价发现和解决问题第七十一页，共八十九页。积极有效的开展处方评价工作建立处方评价制度多种途径进行处方结果公示（院内网、药讯、个别通知）处方评价效果明显通过处方评价发现和解决问题第七十二页，共八十九页。积极有效的开展处方评价工作建立处方评价制度多种途径进行处方结果公示（院内网、药讯、个别通知）处方评价效果明显通过处方评价发现和解决问题第七十三页，共八十九页。通过处方评价发现和解决问题每次评价有针对性的解决一类问题（如：诊断为“待查”、诊断不全、临床诊断与适应症不符；特殊用法无法输入；二类精神药品超限量使用；二类精神药品适应症与用药不符；微生态制剂与抗生素合并用药；缓控释制剂用药频次过高；皮试药物管理问题等等）针对某个科室或医生重点解决问题（如：骨科某某医生临床诊断输入可能不规范，专门对其进行个别温馨提示等）

第七十四页，共八十九页。通过各种层面，采用多种途径为合理用药及处方管理提供参考和监督药师管理委员会层面（进药把关、药品品种把关等）药品监督小组层面（药品动态信息监控、对医生、药商温馨提示等）加强药品法律、法规的培训（处方管理办法、麻醉药品培训等）从不良反应监测中，提高医生处方的合理性从退药管理工作中，提高医生处方的合理性“沟通卡”是及时改正不合格处方的有效方法积极有效的开展处方评价工作加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用（抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测等）第七十五页，共八十九页。不合理用药原因加强处方管理我院合理用药及处方管理的实践合理用药的战略规划第七十六页，共八十九页。改进药物使用的核心战略促进合理用药的战略可以是教育的、管理的或法规的。为了合理地使用药物，所有的单位都需要受到教育和鼓励，一些管理的措施可能有助于保证实施。第七十七页，共八十九页。为强制执行其中一些战略，法规可能是必需的：临床指南和基本药物目录药物和治疗学委员会第七十八页，共八十九页。教育战略合理用药依赖于卫生保健从业人员和消费者的知识、态度和实践。对于这两类人员的教育是基本的，但却常常被忽视或是不恰当的。第七十九页，共八十九页。卫生保健从业人员的情形经常是致力于传递狭隘的、时间有限的药理学知识，而不是制定长期的处方技能和批评性地评价药品