全科医学理念

全科医学理念

全科医学教研室2021/10/101讲者简介苏州市立医院主任医师苏州市立医院全科医学科教研室主任江苏省卫生系统高级职称评审委员会委员江苏省医学会全科医学分会委员中华医学会全科医学分会委员中国医师协会全科医学分会委员2021/10/102一、全科医学2021/10/103(一)概述全科医学（generalpractice）又称家庭医学（familymedicine），是20世纪60年代末期在一些发达国家逐步发展起来的一种新的医学理念与服务模式。全科医学它是在西方通科医生长期实践逐渐演化而来的、具有独特价值观和方法论的知识和技能体系。2021/10/104自全科医学学科正式成立至今，在世界上对于该学科有两种称谓：1、在英联邦国家以及与英联邦医学教育体系相类似的国家或地区，称为：全科医学；2、在北美等国家以及与其医学教育体系相类似的国家或地区，称为：家庭医学。

3、我国的全科医学一词最早是从香港引进，在政府的文件中至今只使用全科医学的称谓。2021/10/105相互对应的称谓：全科医学→家庭医学全科医疗→家庭医疗全科医师→家庭医师2021/10/106随着现代医学科学的不断发展，全科医学在西方整个医疗体系中已成为重要的临床医学平台。

从20世纪80年代末引进我国以来，我国全科医学经历了快速的发展。随着我国新医改方案的提出，建立全科医师培养制度成为新医改的一个重要标志，从而为全科医学及全科医生在我国的发展奠定了基础。2021/10/1071966年英国与英联邦国家启动全球第一个全科医学住院医师培训项目。随后，加拿大、美国也开展全科/家庭医学住院医师培训项目。2021/10/1081968年美国家庭医学委员会成立，1969年成为美国第20个医学专业委员会，是全科医学在世界上诞生的重要里程碑。1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。2009年5月成立：苏州医学会全科医学专业委员会。2021/10/109（二）全科医学的定义对于全科医学的定义至今还没有统一、确切的说法。2021/10/1010美国家庭医师学会（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP）和美国家庭医学专科委员会（AmericanBoardofFamilyMedicine，ABFM）将家庭医学定义为：

是为个人和家庭提供连续性和综合性卫生保健的医学专科。2021/10/1011澳大利亚皇家全科医生学院（RoyalAustralianCollegeofGeneralPractitioners，RACGP）给全科医学的定义：

全科医学是卫生保健系统的一个组成部分，它整合了目前的生物医学、心理学及社会学科于一体，为所有人、家庭及社区提供基本的、连续性的、综合的和协调的医疗保健服务。2021/10/1012欧洲全科医学认为：

全科医学是一门理论与实践相结合的学科，具有独特的教学、科研、循证与临床实践内容，及以初级医疗卫生为主的服务特色。2021/10/1013我国：全科医学是一个面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科。其服务范围：涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题/疾病。其主旨：是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾、防和治有机地融为一体。2021/10/1014参考国内外文献，将全科医学定义为：

是一门整合了预防、临床、康复以及社会行为学为一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科，其工作涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病，强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方针的长期综合性、负责式照顾，并对个体与群体健康全面关注。2021/10/1015（三）全科医学学科的特点1、学科知识和技能范畴具有广泛性和综合性2、具有整体医学观3、服务内容非常宽泛4、服务具有地域和民族特点5、定位于基层卫生保健领域2021/10/10161、学科知识和技能范畴

具有广泛性和综合性从知识体系上看，全科医学是一门独立的、综合性临床医学二级学科，它的知识体系包括总论和各论两个部分。总论部分：全科医学的基本理论、观点、方法、知识；各论部分：临床诊疗各种常见健康问题/疾病的诊断、处理、管理与评价的方法和技术等。2021/10/10172、具有整体医学观从临床思维方法上看，全科医学与传统经验医学笼统思辨的整体论方法不同，全科医学用系统理论和整体论的方法来理解、解释和解决发生在社区人群和病人身上的健康问题或疾病，并对服务对象提供“全人照顾”，这种哲学方法是基于具有科学基础的整体论。2021/10/10183、服务内容非常宽泛从服务内容来看，全科医学不仅涉及内、外、妇、儿等专科服务内容，而且还涉及行为科学、心理学、预防医学等学科领域的服务内容。2021/10/10194、服务具有地域和民族特点由于人群的文化背景、遗传特征、地理环境、社会经济发展水平、医疗保健体系以及医疗保障制度的不同，使得不同种族、地域或国家的健康问题和服务需求不同，各国间的全科医疗服务存在着明显的地域差异和民族的特点。2021/10/10205、定位于基层卫生保健领域全科医学定位于基层卫生保健领域，以家庭、社区为背景，以处理社区居民的常见健康问题为主，且大量的健康问题是处于疾病早期、未分化期或已经在专科明确诊断的疾病。2021/10/1021（四）全科医学与其他

相关专科或领域的关系1、全科医学与其他临床二级学科2、全科医学与社区医学3、全科医学与社区卫生服务4、全科医学与社会医学5、全科医学与公共卫生2021/10/10221、全科医学与其他临床二级学科

全科医学秉承整体医学观，为病人提供整体性服务，在解决基本生理问题的同时，注重病人的心理需求和社会背景问题；重视家庭和社区这些要素的作用，了解服务对象的生活方式、家庭境况及社区环境状况，这是最鲜明的专业特征。其他临床专科以还原论、生物医学观作为其理论基础，把人作为生物机体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，研究相应的生物学治疗方法，以寻求特定的解释和处理方法。2021/10/1023全科医学与专科医学相比，其范围宽广、内容丰富、与其它专科又相互交叉；有独特的专业技能和价值观。全科医学专科医学专科医学专科医学专科医学专科医学2021/10/1024全科医学与专科医学的关系与区别内容全科医学专科医学服务场所可在医院、诊所、患者家中及社区的其他各种服务场所主要服务场所在医院服务人群面向社区所有居民解决少数人的疑难病症服务内容维护着多数人的健康，干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾病及其导致的功能性问题。处理的多是生物医学上的大病、重病2021/10/1025全科医学与专科医学的关系与区别内容全科医学专科医学卫生资源所能利用的是家庭和社区等卫生资源常常需要动用大量的医疗卫生资源、繁琐的诊断治疗程序卫生经济学成本以其低廉的卫生经济学成本维护着多数人的健康，干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾病及其导致的功能性问题以昂贵的卫生经济学成本来解决少数人的疑难病症知识和技术在一定深度上横向发展，是独特的广度上的医学专科在一定的领域或范围内不断朝纵深方向发展的，是深度上的医学专科2021/10/10262、全科医学与社区医学社区医学是应用多学科的方法，如流行病学、社会医学、统计学、人类学等方法和技术，对社区进行调查，并经过社区诊断存在的主要健康问题及与之相关的医疗保健需求，根据可应用的社区卫生资源，制定社区卫生计划、动员社区力量，通过多渠道的社区卫生服务，以达到在社区水平上防治疾病、促进健康目的的一门医学科学。2021/10/1027全科医学属于临床二级学科，研究的内容和目标主要是以个体医疗保健为主，同时又将个体和群体保健融为一体。

全科医生是社区医学任务的主要执行者。2021/10/10283、全科医学与社区卫生服务社区卫生服务是一种定向的卫生服务。

社区卫生人才队伍建设的核心是全科医师的培养。全科医疗代表了社区卫生服务发展的最佳服务模式。2021/10/10294、全科医学与社会医学社会医学是从19世纪发展起来的，是一门医学与社会科学相结合的交叉学科，它从不同层次研究人群健康与社会因素和行为的关系，研究具有社会性的医学问题，以及卫生事业管理如何满足社会卫生服务需求等问题，为制定卫生事业的方针政策和发展规划，以及更新医疗卫生工作的观念提供理论与实践依据。2021/10/10305、全科医学与公共卫生全科医学与公共卫生的最终目标是一致的，但是他们所使用的方法和关注的对象却不同。全科医学：以临床医学为主要方法，关注的对象以个人及其家庭成员为主。

公共卫生：以制定相应的法规、改善环境、提高卫生服务公平性以及社会改造为主要手段，它以群体为主要关注对象。2021/10/1031（五）全科医学的发展简史全科医学的发展起源于西方的通科医疗，从通科医疗的兴盛期，到专科医学的崛起，直至全科医学学科的建立和发展，经历了漫长的过程。

1、古代“郎中”式医治者

2、近代的通科医生

3、专科医学的兴起

4、全科医学发展期2021/10/10321、古代“郎中”式医治者古代的医生基本不分科，那时的医生在中国被称为“郎中”，在西方被称为“healer”;其含义为“医治者”。他们凭经验、案例，以增加患者自身调节功能的方法医治疾病。2021/10/10332021/10/10342、近代的通科医生全科医师是从近代医师队伍的一个较早分支——通科医生进化而来的。2021/10/103518世纪欧洲兴起向北美大陆的“移民热”，一些内科医生也移民到美洲。由于医务人员紧缺，为了适应社会的需求，于是内科医生，按照多面手的方式开展工作，为患者提供诸如验尿、配药、放血、灌肠、缝合等服务内容。

于是，通科型的医生就在18世纪的美洲诞生了。2021/10/103619世纪初，英国的Lancet杂志首先将这类具有多种技能的医生称为“generalpractitioner”(通科医生，简称为GPs)；医学生毕业后若通过了内科医疗、药物、外科及接生技术的考试，即可获得“通科医生”的开业资格。

通科医生诞生于18世纪的美洲，而命名于19世纪的欧洲。2021/10/10373、专科医学的兴起1910年美国教育家

亚伯拉罕·弗莱克斯纳（AbrahamFlexner）在走访了美国的175家医学院后，发表了著名的Flexner报告，他极力主张应加强生物医学的教育与研究，从而改变了医学教育的方向，出现了医学专科化的趋势。2021/10/1038医学专科再进一步根据学科间的交叉渗透，涉及的系统器官组织，或采用的技术进一步细化，形成众多的分支学科，到20世纪60年代时医学的专科化已达到了顶点。

专科化的结果使以患者整体照顾为目标的通科医疗逐渐萎缩，通科医生受到冷落，通科医生人数锐减。2021/10/1039美国不同时期通科医生的变化20世纪居民与通科医生比例通科医生与专科医生比例30年代600:14:170年代3000:11:42021/10/10404、全科医学发展期

从20世纪50年代后期起，社会经济飞跃发展，公共卫生条件改善，促进了人类寿命的延长，社会人口老龄化进程加快，慢性病、退行性疾病代替急性传染性疾病，逐渐上升为影响国民健康的主要问题，这对以医院为基础的、生物医学模式基础上建立起来的专科医疗服务是一个极大的冲击和挑战。2021/10/1041于是，基层保健（primarycare）的重要性日益突出，人们开始呼唤从事基层保健的通科医生的回归。2021/10/1042（六）全科医学产生的历史背景1、疾病谱和死因谱的变化2、人口老龄化3、医学模式的转变4、卫生费用的上涨及卫生资源的不合理配置和利用5、家庭结构的变化2021/10/10431、疾病谱和死因谱的变化自20世纪50年代末开始，随着各种传染病被逐步消灭和控制，心脑血管病、恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为世界性的严重威胁各国国民健康的最主要问题，疾病谱和死因谱开始从以往的急性传染病为主转向以慢性非传染性疾病为主。2021/10/1044慢性病的因素众多，发病机制十分复杂，往往涉及多种内、外因素与多个脏器和系统。慢性病是一类可以预防的疾病，而且多以个人预防为主。2021/10/1045慢性病的医疗照顾方式不能再以“治愈疾病”为最终目的，而需要提供长期而连续的防治服务。慢性病的防控需靠社区卫生服务，提供全科医疗服务来解决。2021/10/1046不良的生活习惯2021/10/10472、人口老龄化随着各国的社会经济条件普遍改善，加之公共卫生事业迅速发展，人口死亡率、特别是婴幼儿和孕产妇死亡率明显下降，促进了人类的长寿和人口数量的激增。老龄化问题是当今世界的重大社会问题，早已引起联合国和各国政府的关注。2021/10/1048联合国规定：在一个国家或地区的总人口中，如果60岁和60岁以上人口所占的比例超过10%，或者65岁或65岁以上人口所占的比例超过7%，这一人口就属于老年型人口，这一国家或地区就属于老年型国家或地区。2021/10/10491865年，法国成为世界上第一个老年型国家。

1890年，瑞典加入老年型国家行列。第一次世界大战后（1914年7月开始到1918年11月），美国、比利时、加拿大、意大利、日本也相继加入老年型国家的行列。2000年，我国进入老年化社会，中国已成为世界上首个“未富先老”的发展中大国。2021/10/1050人口老龄化将给社会造成巨大的压力：

一方面，社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显加大。

另一方面，老年人处于生活周期的后期阶段，面临着家庭人口减少、疾病逐渐增多、经济依赖性增高等问题，心理方面常常会出现失落感、孤独感及恐惧感，同时因病就诊率、住院率高，住院时间长，费用高，需要家人的特殊护理和照顾。2021/10/10513、医学模式的转变医学模式，是在医学科学的发展过程中和医疗服务实践中人们在某一时期形成的医学观，是人类在与疾病抗争和认识生命自身的过程中得出的对医学总体的认识。2021/10/1052受到不同历史时期的科学、技术、哲学和生产方式等方面的影响，在历史上曾经有过多种医学模式，主要有：神灵主义医学模式自然哲学医学模式机械论医学模式生物医学模式生物-心理-社会医学模式。2021/10/1053生物医学模式：是把人作为生物机体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，并研究相应的生物治疗方法。

生物-心理-社会医学模式认为：导致人类疾病的不只是生物因素，而且还有社会因素和心理因素，因而治疗方法除了传统的生物学方法以外，还应当包括社会科学法和心理学方法。直到现在，生物医学模式在医学界仍旧占据主流地位。2021/10/10544、卫生费用的上涨及

卫生资源的不合理配置和利用20世纪60年代以来，各国都面临着医疗费用的过快增长问题，其主要原因为医学高科技技术的发展和人口老龄化。据估计，85%以上的卫生资源消耗在15%的危重患者身上，而仅有15%的资源用于大多数人的基层医疗和公共卫生服务。2021/10/10552021/10/10562021/10/1057在英国、瑞典等欧洲国家，因其国家基本医疗保险覆盖全体居民，又重视基层医疗和全科医生的作用，则能以较低的费用、较少的卫生资源获得较理想的健康效果。因此，许多国家都希望能够借鉴英国的经验，改变现有卫生资源的分配方式，推进卫生改革。2021/10/10582006年世界年人均卫生费用国家我国美国世界人均年人均卫生费用（美元）10072966302021/10/10595、家庭结构的变化

随着都市化和工业化的发展，家庭结构日趋简单，家庭规模不断缩小，孤寡老人或独居生活老人逐渐增多，传统的家庭观念受到猛烈的冲击，家庭所特有的抚养、赡养、保障等某些重要的职能逐渐转向社会，家庭成员对医务人员的依赖在不断增加。开展“以家庭为单位的照顾”是全科医学的一项重要原则，需要大量的全科医生进入家庭提供照顾和服务。2021/10/1060（七）全科医学理念在全科医学理念中，其中“全人照顾”（whole-personcare）的理念尤为凸显，因而比起专科医学来，在生物-心理-社会医学模式的工作中，全科医学更为关心的是心理与社会部分。“全人照顾”在有些书中称为：人格化的照顾（personalizedcare）或以人为中心的照顾（personcenteredcare）。2021/10/1061“全人照顾”强调四个方面的服务：1、全面照顾完整的人；2、全面的家庭照顾；3、提供连续性照顾；4、提供多学科的照顾。2021/10/1062二、全科医疗2021/10/1063全科医疗（generalpractice，GP）是经过全科医学专科医师规范化培训合格的全科医师所从事的医疗实践活动。全科医疗在北美的一些国家和地区被称为家庭医疗（familypractice），也是现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳服务模式。（一）全科医疗的定义（二）全科医疗的基本特征2021/10/1064（一）全科医疗的定义

全科医疗是将全科/家庭医学的基本理论应用于病人、家庭和社区居民健康照顾的、主要由全科医师提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗服务，它是整合了其他许多学科领域的知识和技能于一体化的临床专业服务。2021/10/1065（二）全科医疗服务的基本特征全科医学的基本原则指导着全科医师的工作实践，在全科医疗的服务中主要体现以下基本特征：1、是一种基层医疗服务2、是以门诊为主体的服务3、是一种专科医疗服务4、全科医疗服务的基本原则2021/10/10664、全科医疗服务的基本原则⑴人格化的照顾⑵以家庭为单位的照顾⑶以社区为基础的照顾⑷以预防为导向的照顾⑸综合性照顾⑹连续性照顾⑺可及性服务⑻协调性照顾⑼团队合作的工作方式2021/10/1067（三）全科医疗的服务对象全科医疗的服务内容贯穿了人的生命周期：从妇女围生期保健、新生儿保健、儿少保健、青少年保健、中年期保健、老年期保健，乃至濒死期与死亡照顾。孕妇→儿童→成人→老年人→临终关怀2021/10/1068生命周期的每个阶段都有其特定的生理、心理与社会方面的健康危险因素与疾患。因此，全科医疗服务的对象应作眼于社区全人群，并通过健康咨询、健康教育、疾病防治、预防和康复服务达到控制疾病、维持健康的目的。2021/10/1069三、全科医师2021/10/1070全科医师（generalpractitioner）又称家庭医师（familyphysician）或家庭医生（familydoctor）。全科医师=家庭医师=家庭医生（一）全科医师的定义（二）全科医师应具备的素质与能力（三）全科医师在医疗服务中的角色（四）全科医师与其他专科医师的区别2021/10/1071（一）全科医师的定义是毕业后全科医学教育/全科医学住院医师培训合格后，在基层开展全科医疗服务的新型临床医生。2021/10/1072美国家庭医师学会（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP）：

家庭医师是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。2021/10/1073英国皇家全科医学院（RoyalCollegeofGeneralPractitioners，RCGP）：

在患者家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。2021/10/1074世界家庭医生组织（WONCA）：

对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。2021/10/1075我国：

全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。2021/10/10762011年7月1日，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出：

全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。2021/10/1077

对全科医生描述的小结：1、是经过全科医学专门培训合格后的医生；2、是工作在基层的临床医生；3、是向个体及家庭提供持续性、综合性、协调性医疗照顾的医生；4、为每一个服务对象当好健康代理人。2021/10/1078（二）全科医师应具备的素质与能力1、全科医师的素质要求2、全科医师应具备的能力要求2021/10/10791、全科医师的素质要求⑴强烈的人文情感⑵出色的管理意识⑶执著的科学精神和自我发展能力2021/10/10802、全科医师应具备的能力要求⑴首诊医生应具备的应诊能力⑵以人为中心的照顾能力⑶群体预防和公共卫生服务能力⑷良好的协调与沟通能力⑸信息收集、利用与管理能力⑹卫生管理能力⑺自我学习与发展能力⑻社区全科教学能力2021/10/1081（三）全科医生在医疗服务中的角色全科医生与其他类别的专科医师不同，在社区卫生服务面对不同服务对象和具体任务时扮演不同的角色。1、对患者及其家庭2、对医疗保健与保险体系2021/10/10821、对患者及其家庭对患者及其家庭来说，全科医生承担着：⑴临床医生⑵健康”守门人“或首诊医生⑶健康教育者和咨询者⑷医疗资源协调者⑸有效管理者⑹朋友2021/10/10832、对医疗保健与保险体系对医疗保险与保险体系来说，全科医生承担着：⑴守门人角色⑵团队管理与教育者的角色⑶研究者2021/10/1084（四）全科医生与其他专科医师的区别必须消除两种对全科医生的误解：

一种误解认为：全科医生只是什么科的知识都了解一点，但什么科都不精的“万精油”医生。

另一种误解是：全科医生必须对各门临床学科的知识和技能都精通。2021/10/1085全科医生与其他专科医师的区别1、全科医生与其他专科医生的区别2、全科医生与通科医生的区别3、全科医生与社区医师的区别4、全科医生与公共卫生医师的区别5、全科医生与社区防保医师的区别6、全科医生与乡村医生/赤脚医生的区别2021/10/1086（五）全科医师培训要求国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》国发〔2011〕23号文件指出：

“坚持突出实践、注重质量，以提高临床实践能力为重点，规范培养模式，统一培养标准，严格准入条件和资格考试，切实提高全科医生培养质量。”2021/10/10872012年版《全科医生规范化培养标准（试行）》培养目标：

“为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质，掌握专业知识和技能，能独立开展工作，以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格全科医生。”2021/10/1088四、全科医学师资类别及基本素质2021/10/1089（一）全科医学师资类别（二）全科医学师资基本素质2021/10/1090（一）全科医学师资类别全科医学师资主要有三种类型：1、理论师资2、临床师资3、社区师资2021/10/1091（二）全科医学师资基本素质1、必须具备过硬的政治素质和良好的师德2、要有高深的专业知识和广播的文化科学知识3、要有较强的教学能力4、出色的科研能力5、应当具有浓厚的人文精神2021/10/1092五、教学案例分析2021/10/1093病例1、男性、62岁、退休工人。因便血一月就诊。患者诉：一月来粪便外染鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，有类似情况，但一般3～5日即自愈。2021/10/1094医师给予“痔疮锭”纳肛，PP粉化水坐浴治疗。半月后，症状同前；复诊时医师作直肠指检，发现俯卧位8点钟方位有内痔，未及肿块；其后数月一直按照内痔治疗，但便血不止、大便次数增多。2021/10/1095结果半年后，经纤维结肠镜检查发现距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做直肠癌切除术。2021/10/1096讨论肿瘤专家甚至感叹地说：直肠癌的病例几乎都被误诊过。被误诊的病种又几乎都是痔。许多误诊是出自患者自己。但在这个病例中病人认为便血时间较长，不同于以往的“痔”出血。然而，由于根据患者有痔的病史、检查时确实发现内痔及直肠指检未触及肿块，故进一步认定为“痔”的诊断，以致延误诊断。2021/10/1097病例2、

患者、男性、77岁。因下胀痛、无尿2小时来院就诊。既往有“前列腺增生症”病史。2021/10/1098检查体检：下腹隆起、压痛。超声波检查：前列腺增生，并向膀胱内突入，膀胱内充满液体。2021/10/1099诊断急性尿潴留、前列腺增生症。2021/10/10100处理予以插导尿管排尿，处方治疗前列腺增生症的药物，非那雄胺、哈乐及抗生素等处理。经排尿后，患者症状立即缓解。2021/10/10101作为专科医师，以上就是常规的处理方法。但作为“以人为中心”的诊疗思维，带教全科医师时，就应该进一步询问患者在发生“急性尿潴留”前有无诱发的因素？2021/10/10102