重症患者肠内营养喂养流程详细注释版

重症患者肠内营养喂养流程（草案）详细注释版本公众号已成功申请评论功能和原创保护功能，再次推送本喂养流程草案希望能征求到更多同道的意见。欢迎您在评论区留言，帮助我们完善本流程！营养治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥了重要的作用，然而重症营养理论和实践有较大差距。提高肠内营养耐受性以及规范医护人员的喂养流程是当前重症营养面临的重要课题。国外多项研究显示可执行的喂养流程将改变临床实践，显著提高肠内营养耐受性，并改善病人预后。因此，出台一个适用于国内重症患者的有中国特色的肠内营养喂养流程显得尤为重要。本喂养流程由中国人民解放军重症医学委员会、中华医学会重症医学分会部分专家结合国际国内实践，由李维勤教授牵头的工作组初步制定了重症患者肠内营养喂养流程初稿。经过六轮讨论和八个省市专家的意见征集，目前形成初步方案如下，并准备了详细注释。重症患者肠内营养喂养流程（草案）营养治疗的适应人群高营养风险：参考2016ASPEN指南，我们高营养风险的定义根据NRS评分表/NUTRIC评分：NRS2002评分》5 分或者NUTRIC（不纳入IL-6）评分>5分。营养支持时机：血流动力学标准血流动力学稳定：参考2016ASPEN指南以及SEPSIS3.0对血流动力学稳定及休克的定义，我们将血流动力学稳定定义为：血压企稳MAP>65mmHg2012年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症患者胃肠功能障碍评分标准。同时结合临床实践，我们将流程中患者的胃肠功能分为三组：胃肠功能正常或轻度损害；胃肠功能中度损害；胃肠功能重度损害。这三组的区分主要依据医生的临床判断和AGI分级：AGII级：有明确病因并出现部分胃肠功能丧失，表现为短暂的、自限的胃肠道症状。AGIII级：胃肠道消化和吸收功能部分丧失，无法满足机体对营养物质和水的需求，需要人工干预。AGIIII级：即使人工干预胃肠功能也无法恢复，表现为持续的肠内喂养不耐受。AGIIV级：胃肠功能丧失，并导致远隔器官损伤，并危及生命。AGIIAGIII-IIIAGIIV患者评估和营养途径营养风险评估：参考2016年ASPEN指南，我们主要依据NRS评分表（附表1）/NUTRIC评分（附表2）来定义患者的营养风险：高营养风险：NRS>5/NUTRICA5NRSC3分/NUTRICor2006ASPEN/EN主要有3种：耐受性评分、GRV和临床判断（1）耐受性评分：目前尚无重症患者耐受性评分的公认标准，我们基于多年临床实4-6h评分结果进行EN输注调整：总分为0-2分：继续肠内营养，增加3-4分：继续肠内营养，减慢速2h（包ENEN输注途径等）25ml/h25ml/h10ml/h，则每次减量10ml/h。GRVGRV（250ml/500ml作为不耐受的阈值）行判断。目标热卡目标热卡：参考2016年ASPEN指南，根据简化的基于体重的计算公式，我们设定患者的目标热卡为20~25kcal/kg/d，蛋白热卡1.2-2.0g/kg/d）（2016ASPEN指南）参考依据：（1）建议提供足量（高剂量）的蛋白质，蛋白热卡维持在1.2-2.0g/kg/d，对烧伤或多发伤患者应提供更高剂量的蛋白热卡；并且应该持续评价患者的蛋白质供应是否足够；（2）建议使用间接能量测定仪（3）在没有IC的情况下，建议使用预测性的H-B公式或者一个简化的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d）量需求。如果EN不能达标，何时添加SPN关于SPN（2016ASPEN指南）：2016年ASPENEN7-1060%PNPN的过EN+PNEN60%目标热卡，则可逐渐停止PN支持。参考依据：（1）对于低营养风险患者，入ICU后如无法自主进食且早期EN无法实施，PN可保留至7天后开始实施；（2）对于高营养风险或严重营养不良患者，入ICU后尽早行