留守儿童调查问卷

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亲爱的同学：你好！我们是南京中医药大学大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（

）内

性别

年龄

年级

第一部分

留守儿童生活状况

一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（

）元2、主要收入来源：A农业

B经商

C外出打工

D其他二、监护人情况：1、监护类别:（1）单亲监护：A母亲

B父亲（2）隔代监护：A祖父母

B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育

E其他4、对被监护人的态度：A关爱

B没办法推托

C冷淡

D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：

A比父母在家时好B与父母在家时一样

C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A有

B无3、帮监护人干家务情况：A常做

B偶然做一些

C不做第二部分

留守儿童心理状况一、

性格：A开朗B内向

C任性

D暴躁

E柔弱

F其他二、

情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲

B小学

C初中

D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲

B小学

C初中

D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内

B1-3年

C3-5年

D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年

C3-5年

D5年以上5、父母一般多长时间回来一次?

A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：

A电话

B书信

C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次?

A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系8、你多长时间没有见到父母了？

A一个月

B近半年

C一年多

D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?

A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念

B有时想念

C不想念12、父母认为有必要外出打工吗？（

）Ａ、很有必要Ｂ、打工挣学费

Ｃ、能多挣点钱

Ｄ、不去也可以13、你有心事会希望向谁诉说（

）A、亲戚

B、父母

C、老师

D、朋友

E、其它（）16、你最希望和谁住在一起？

A父母

B爷爷奶奶C兄弟姐妹

D亲戚

E同学朋友

17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？

A时常有

B有时有

C没有被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护

B自己胆小怕事

C别人故意挑衅

D其他原因（

）19、你喜欢班集体吗？A喜欢

B比较喜欢

C不喜欢20、你内心有压力吗？

A比较大

B一般

C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢

B一般

C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？

A爱和同学交往

B与不良青少年交往

C不爱交往，孤僻23、你认为父母认为一个幸福的家应该（）Ａ、和孩子在一起Ｂ、挣很多钱，孩子有人带就好24、你认为一个幸福的家应该（

）A、和父母在一起

B、要什么有什么

C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样自制力、独立能力\自信心情况你觉得自己自制力如何A很强B较强C一般D较弱是否有过做一个完善计划的想法A有,并付诸实践B有,写了计划并没有事实C有,但没有写计划D没有E人要及时行乐坚持了多久A从开始到现在B1-2年C1个月左右D3天E从未实施有紧急任务需要完成时,你会A第一时间完成B想及时完成但会开小差C完成时经常抱怨D一拖再拖,最后草草了事回到家里/宿舍,你会复习当天所学的内容吗A常常及时完成B一般及时完成C很少当天完成D几乎无所谓E其它:当你学习遇到困难,没有家长等资源帮助,你会:A反复读书询问老师同学直到弄懂B能会就会,只要交作业就行C不再纠结跳过D不学了7你在家中是独生子女吗？A是B不是你会自己做饭吗？

A会，而且手艺非常好

B会一点，做出来的东西能吃

C不太会，勉强做了也吃不下

D完全不会你家中的家务都是由谁来完成？

A家长，我基本不参与B一家人分工合作，自己也会独立承担一份责任

C家务都是我做的多，从小锻炼独立能力D其他10.你平时是怎么应付一些突发事件？（如：不小心扭伤了脚、父母突然出差N天、预定的演出日期忽然提前……等等）

A先自己想办法处理，实在没办法可想了再向别人求助

B自己的事情，一定要自己干到底，无论如何也不麻烦别人

C这事真麻烦，马上喊人帮忙

D我也没个主意11.你可以独立处理洗衣服.洗澡等个人卫生问题吗:A能B大部分情况下可以C很少D不能当同学和我在学习问题上有不同的意见时，我会怀疑自己是否正确A经常B偶尔C很少D从不当我遇到比较困难的的事或题时，我会选择偷懒或逃避A经常B偶尔C很少D从不当老师在课堂上提问时，我怕答错被老师或同学笑话，不敢举手

A经常B偶尔C很少D从不我的家庭状况没有别人好，因而我不愿和家庭比我好的同学一块儿玩A经常B偶尔C很少D从不我觉得自己长得不高或不漂亮，老师和同学都不会喜欢我A经常B偶尔C很少D从不我觉得成绩不好，我觉得不如人A经常B偶尔C很少D从不理想：你将来最想干什么？（

）

第三部分

留守儿童学习状况

一、学习成绩

A优

B良

C一般

D差二、学习态度

1、你喜欢上学吗？A喜欢

C一般

D不喜欢

2、不喜欢上学的原因是（

）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用

B没有影响

C起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督

B因思念父母精力分散C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意

B比较满意

C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：

A成绩不理想

B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对你的学习状况：A满意

B比较满意

C不满意4、父母对你学习状况不满意的原因是（

）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（

）2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导

B有，但是只能辅导一部分C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意

B比较满意C不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友

E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母

B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人第四部分

留守儿童教育状况

一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A1小时B2小时C3小时D其它（）2、有人监管你看电视吗？A有人管

B有时有人管

C没有3、家里有人督促你的学习吗？

A有

B没有4、监护人监管你学习的情况：A要求严格

B有时过问C基本不管5、监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对

B放任自流

C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加

C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系

8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有

B没有

C不清楚9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意

B不知道

C不愿意

10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）11、你的道德行为习惯：

A好

B较好

D较差12、你的不良道德行为习惯主要有：A

经常有课堂违纪行为

B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动

D经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（

）你的不良生活行为习惯主要是：A懒散

B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸

E早恋Ｆ其他二、学校教育１、你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构？Ａ有Ｂ没有２、你的老师做家访的情况：A随时有B至少一学期1次

C一年或几年1次

D没有３、你所在的学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚４、你是否有逃学或辍学后复学的情况?A有B没有５、你在刚过去的这一学年是否是留级生？A是B不是6、你在接下来的一学年是否有留级的打算？A有B没有7、你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？A有B没有8、你所在的学校是否有留守儿童花名册？Ａ有Ｂ没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行