护理部围手术期护理质量评价标准

版本：6修订日期：2022.7.30修订人：扣分标准制度管理(20分)1、科室有围手术期评估制度。1无制度扣1分2、科室有围手术期护理常规及处置流程。1无常规或流程扣1分3、科室有《专科疾病护理常规》。1无专科常规扣1分4、科室有《专科护理技术操作规范》。1无专科操作规范扣1分5、科室有《护理应急预案》。1无围手术期预案扣1分6、科室有围手术期制度、常规、流程、操作技术及预案培训2无培训记录扣2分，一人无笔记扣0.5分7、科室有围手术期制度、常规、流程、操作技术及预案考核2一人未考核扣0.5分8、责任护士掌握围手术期制度并有效执行。2一人不知晓扣1分9、责任护士掌握围手术期护理常规并有效执行。2一人不知晓扣1分10、责任护士掌握围手术期处置流程并有效执行。2一人不知晓扣1分11、责任护士掌握《专科疾病护理常规》中的本专科疾病护理常规并有效执行。2一人不知晓扣1分12、责任护士掌握《专科护理技术操作规范》中的本专科技术操作并有效2一人不知晓扣1分13、责任护士掌握《护理应急预案》中的本专科围手术期应急预案。1一人不知晓扣1分(40分)14、护理人员应向病人作入院宣教。2未做入院宣教扣1分未落实记录扣1分15、评估并了解病人的身体、心理、社会等情况，消除紧张、恐惧、焦虑等不良心理，更好的配合手术治疗。3一项不合要求扣0.5分16、有效实施病人自理能力、跌倒、坠床、压疮等风险评估及安全防范措施的落实，记录规范，上报及时。5访谈护士、查看护理记录一人一项未评估扣2分17、观察术前生命体征变化，入院后连续测T、P、R三天，每天4次；术晨6时测量T、P、R、BP;有异常情况及时观察。3一项不合要求扣0.5分18、观察病人的病情变化和全身情况，有无潜在的健康问题(睡眠紊乱、营养失调、体液不足等)。3一项不合要求扣1分扣分标准19、呼吸道准备，指导病人咳嗽、排痰和深呼吸；入院后指导病人戒烟。2一人不知晓扣1分20、胃肠准备，做好饮食宣教：按医嘱给予饮食指导；观察进食情况；落实术前晚和术晨清洁肠道工作。2一项不合要求扣0.5分21、落实适应性训练，训练床上排尿、排便、使用便盆、便壶；训练术中、术后所需的体位等。3一项不合要求扣0.5分22、皮肤准备，术前1日落实修剪指甲、理发、沐浴及更换患服；做好手术区皮肤准备。2一项不合要求扣0.5分23、根据医嘱落实药物过敏试验，并在病历、病人床头做好标识，将结果告知病人或家属。2一项不合要求扣0.5分24、告知患者术前1天不得随意离开病房，待手术室护士及麻醉医生进行术前访视；配合医生对手术部位进行标记，落实好身份识别标志。3看现场及资料一项不合要求扣0.5分项不合要求各扣1分25、落实术晨各项护理，认真检查各项准备完成情况，了解女性患者是否在月经期；指导排尽尿液；根据医嘱留置尿管、胃管；取下义齿、发卡、眼镜、首饰等；遵医嘱给予术前用药。4录一项不合要求扣1分26、备好手术需要的病历、X线、CT等检查片、药品等，与手术室护士做好手术交接并完善记录。2记录单及护理记录一项不合要求扣1分27、责任护士必须通过良好的语言交流，按病人的个体差异进行健康教育，告知病人相关疾病知识、手术前后配合方法、休息、活动、饮食、功能锻炼等4人一项未落实扣0.5分手术后(40分)28、患者术后交接符合要求，接病人及时观察生命体征变化和神志，并详细、及时、准确记录在护理记录单上。2一项不合要求扣1分29、责任护士了解麻醉方式、手术方式及术中输液、输血和用药情况。1一项不知晓扣0.5分扣分标准30、病人卧位与病情相符，舒适、安全，保持病人的良肢位，预防垂足。1卧位不当扣1分手术后31、做好饮食护理，指导病人合理订餐，协助病人进食；禁食期间做好口腔护理，保持口腔卫生。1一项不合要求扣0.5分32、有效实施病人自理能力、跌倒、坠床、压疮、深静脉栓塞等风险评估及安全防范措施的落实，记录规范，上报及时。3访谈护士、病一人一项未评估扣2分一项不合要求扣1分33、根据手术大小、麻醉情况按常规监测生命体征变化，随时观察血压、血氧饱和度、神志等变化，并详细、及时、准确记录在护理记录单上。2查看护理记录一项不合要求扣1分34、手术后连续测T、P、R三天，每天4次；有异常情况及时处理2一项不合要求扣0.5分35、观察病人的病情变化和全身情况，有无潜在的健康问题(疼痛、营养失调、睡眠紊乱、恶心、呕吐等),增进病人舒适。2查看护理记录一项不合要求扣1分36、观察切口敷料有无出血和渗液，做好记录，保持切口敷料干燥。1查看现场及一项不合要求扣1分37、观察肠造口黏膜有无水肿及血运情况，做好记录。1查看现场及一项不合要求扣1分38、观察肠造口功能的恢复情况，若恢复应及时开放造口袋。1查看现场及一项不合要求扣1分39、随时观察并记录肠造口排泄物的颜色、性质、量及气味，造口袋内容物超过1/3时应及时排放。1录一项不合要求扣0.5分40、肠造口袋并发症观察：每班观察造口有无出血、造及造口疝的发生，出现异常及时报告医生并协助处理。2录一项不合要求扣1分41、襻式肠造口术后7-9天拔出襻管。1查看现场及一项不合要求扣1分42、定期更换造口，发现造口地盘脱落及时更换。第一次更换造口袋时向家属演示更换造口袋的步骤，教会患者家属掌握更2查看现场一项不合要求扣1分扣分标准患者出院后护理。家属43、各类引流管根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管，准确记录出入液量。1查看现场及记录，访谈病人一项不合要求扣0.5分44、引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常。1查看现场一项不合要求扣0.5分手术后45、严密观察引流液的颜色、性状、量及液面有无波动，按要求记录。1查看记录一项不合要求扣1分46、病人翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置。1一项不合要求扣1分47、告知病人及家属置管目的、注意事项、活动、意外情况处理等相关知1不知晓扣1分一项不知晓扣0.5分48、识别术后并发症，如出血、感染、切口裂开等做好发现和处理异常变化。2看现场及护理记一项不合要求扣1分49、根据专科疾病护理常规有计划落实术后各项护理。2病人，查看资料一项不合要求扣1分50、保证治疗及时有效落实；根据病情调整输液速度，维持病人体液平衡必要时记录尿量或24小时液体出入量。2查看现场及一项不合要求扣1分51、责任护士必须通过良好的语言交流，按病人的个体差异进行健康教