中国的医疗保障制度及改革

深化医改：进展、挑战和未来改革重点2021/10/101深化医改：进展、挑战与未来改革重点一、医药卫生体制的性质及国际经验（一）医药卫生体制（政策）要解决的核心问题是什么？――医药卫生体制是社会政策。要解决的核心问题是国民健康

权如何保障。在发达市场经济国家和很多发展中国家，医

疗卫生体制都是直接影响大选结果的，是政治经济学问题;――具体的保障制度（筹资和分配）、服务体系建设、药品生

产、流通、定价制度等，都是“工具”，都服务于核心的

社会目标以及政治目标;

（目前的很多“争论”在“工具”层面）――特定“疾病”如何防治是更为技术性的问题;2021/10/102深化医改：进展、挑战与未来改革重点（二）一个好的医药卫生（或至少是不太差的）体制应

当具有什么样的基本特点（或者说要实现什么样

的基本目标）？第一，无论居民身居何处，需要时都能够得到较为便捷

的服务；

（地理上的可及性）第二，无论居民经济条件好坏，需要时都能够享受到

（基本）服务；2021/10/103深化医改：进展、挑战与未来改革重点第三，能以较低的全社会卫生投入，获得尽可能好的国民健康结果（平均预期寿命和整体健康状况）；卫生投入具有较高的宏观绩效；第四，不同利益主体间关系尽可能和谐。比如医患关系、医疗服务系统内部不同群体（包括医生、护士、药品器械生产者等）间关系、以及（以年龄、职业等为标志的）不同群体间关系；2021/10/104深化医改：进展、挑战与未来改革重点（三）要实现上述基本目标，需要什么样的制度安排？国际上有

什么基本经验上述基本目标并非是可以靠市场自然可以形成的，市场在

医疗卫生领域存在严重“失灵”。因此，通过长期实践，

世界各国形成了一整套特殊的制度安排（不同国家有差

异，但共性特点也很清楚）：第一，要实现服务地理上的可及，需要政府主导区域卫

生规划，通过规划实现医疗机构在区域之间以及层级之

间的合理布局；靠市场自发配置资源能形成好的布局体系吗？否！2021/10/105深化医改：进展、挑战与未来改革重点第二，由于个人收入存在差异，每个人面临的疾病风险也存

在差异，要实现无论经济条件好坏，都能够享受到基本服务（健康权得到基本保障）的目标，必须建立（费用）风险分

担机制，也就是医疗保障制度。国际上主要有三种方式：A、公共财政承担主要责任，以公共品方式、在确定的服务范围（诊疗和药品目录）内以公共品方式向全民提供；B、对大多数人实施强制性社会医疗保险；商业医保作补充；C、特殊人群实施公共保障；一般人群鼓励参加商业保险；

上述不同方式各有利弊：选择性VS公平性；但没有那个

现代国家把医疗卫生服务视为纯粹私人消费品；且追求

公平（按能力缴费，按需要提供服务）是大趋势；2021/10/106深化医改：进展、挑战与未来改革重点第三，要提高整体卫生绩效，核心是选择成本效益好的干预

重点和干预方式。主要制度安排：A、突出公共卫生和基本医疗服务，强化疾病预防和控制

（包括行为干预、健康教育和健康管理）；B、对各种疾病的治疗，包括保障重点的选择，优先选择成本效益好的服务（优先解决常见病、多发病）；C、对特定疾病的治疗，鼓励成本效益好的技术路线；执行合理的临床路径，合理用药，合理检查；D、建立分工明确、协作有效的服务体系；E、宣传、培养理性的生命和医疗观念，尽可能减少无意义

治疗；强化人文关怀；几乎各个国家都对服务能力进行调控：并非越多、越大

越好！2021/10/107深化医改：进展、挑战与未来改革重点第四，通过综合性制度安排，规范相关利益主体行为，促进关系

和谐A、对患者，重点是防范滥用服务。主要手段包括限定服务目

录、引入适度的个人自费、建立严格的转诊体系……

享受福利，就必须接受条件约束B、对医疗服务机构：重点是防止基于经济目标或技术偏好的

过度服务。主要手段：

――限制营利性机构的发展，避免利益目标冲突；

――严格质量和标准管理（临床路径管理）以及价格控制；

――对医疗机构采取和企业完全不同的筹资与付费方式；通过公

共投入分担成本；在具体支付方式上针对不同机构特点实施

按人头承包、按病种付费、床日付费等等；――实施医药分开（限定收入来源，局限于医疗服务收入）等；2021/10/108深化医改：进展、挑战与未来改革重点C、对医生：采取不同于企业的特殊的薪酬制度安排，调动

积极性，加强行为控制。主要手段：――考虑到医务人员技术含量高、劳动强度大，大都给医务

人员特别是医生以明显高于社会平均收入的薪酬待遇；――医务人员的待遇水平以岗位、职级为基础，与工作量相

联系。待遇水平或由政府确定，或谈判形成；――一些国家的部分医生有自由身份，通常以签约方式（工

作时间）与医院合作；部分国家部分医生多点执业；――医院收入水平和医务人员薪酬基本没有关系，出现收不

抵支不能影响医务人员当期薪酬，有了盈余也只能用于

医院发展，并且对具体项目有明确规定；2021/10/109深化医改：进展、挑战与未来改革重点――为调动医务人员积极性，也有各种不同形式的“绩效”

考核，考核结果与职业稳定性和晋升、提薪关联，但

“绩效”的核心是健康结果、治疗手段的合理性、有效

成本和费用控制以及公众满意度，而不是服务收入；――在确保医务人员权益并给予高薪酬的同时，对医务人员

诊疗行为的合规性实施严格控制；――特殊激励和约束机制的核心是避免“利益目标冲突”；

2021/10/1010深化医改：进展、挑战与未来改革重点D、对药品（器械）生产和服务行业：突出市场化原则与强化

政府监管并举。目标“有药可用、用放心药、用的起药、

合理用药”，医药产业健康发展；

主要措施：――生产环节平衡好鼓励创新（专利保护）与仿制许可的关系；

反垄断与防止过度竞争并举，保持合适的产业集中度，促

进产业健康发展；――严格质量监管；――重视药物经济学评价；――实施集中采购或鼓励医疗机构联合采购，降低交易成本；――基本药物采取特殊政策：政府采购或集中生产，以免费或

基本免费方式向全民提供；

2021/10/1011深化医改：进展、挑战与未来改革重点（四）上述基本目标和国际经验值得认真总结：●医药卫生有其特殊性，（信息不对称、风险不确定、公共品

属性和外部性等等），不能用一般市场理论简单推演；

特殊性举例：医疗服务：选择性与价格弹性、谈判能力？

药品与食品：替代性、价格弹性与消费方式？●发达市场经济国家之所以在医疗卫生领域采取不同于一般商

品和服务的组织管理方式，就是充分考虑到了医药卫生的特

殊性，是长期“试错”试出来的；●国情差异会影响到政策选择，但医药卫生领域的特殊性不因

国家有变化；●核心在于先明确目标，再选择手段（工具）；2021/10/1012深化医改：进展、挑战与未来改革重点二、新一轮医改进展和成效很大：

（一）2009年3月开始启动的医药卫生体制改革在很多领域

都取得了很大进展

●确立了明确的事业发展和改革目标：突出公益性，把基

本医疗卫生制度（服务）作为公共品向全民提供、人人享

有基本医疗卫生服务……●确立了明确的改革策略：保基本、强基层、建机制；

●大幅度增加了公共投入：公共卫生、基本建设、医疗保

障补贴等等。2017年卫生总费用中居民个人支出占比下

降到了28.8%，比新一轮医改前下降了12个百分点。2021/10/1013深化医改：进展、挑战与未来改革重点●医保制度、服务体系及药品领域的改革不断深化－－医疗保障实现了全覆盖，筹资水平不断提高；居民医保政

府补贴2018年提高到490元；

－－服务体系（基层、公立医院、社会办医）能力全面提升，

也推进了一系列运行机制改革探索，如分级诊疗、补偿机

制、支付方式、医联体建设等等，全面强化了服务管理；

－－全面强化了对药品生产、质量及流通的监管：鼓励创新、

大力推进药品审评审批改革、推进流通“两票制”等等；通过改革和发展，医疗服务的可及性大幅度提升，“看不起病、贵、看病难”

等问题得到有效缓解

。

2021/10/1014深化医改：进展、挑战与未来改革重点（二）在不断推进改革的基础上，明确了“健康中国战略”

●明确了健康中国的目标：把健康融入所有政策；全方位、

全周期保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健

康公平；

●对医药卫生体制改革提出了新要求和新目标：“要努力

在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、

药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制

度建设上取得突破”（三）新一届政府对卫生与健康管理体制进行了改革，预示

着医药卫生体制改革将进一步深入推进2021/10/1015深化医改：进展、挑战与未来改革重点三、问题和挑战依然很突出（一）健康需求提升与筹资能力不足的矛盾突出●人民对健康的追求在全面提升－－进入中高收入阶段，必然更加关注健康，且需求逐步多

样化、多层次，追求更高质量的服务；－－“双重”疾病负担沉重，老龄化带来慢病负担加速；－－医疗技术不断进步大幅度提升了公众的健康预期；

●相对诉求提升以及日益加重的疾病负担，全社会卫生筹资

能力不足的矛盾仍非常突出，且这一矛盾会长期存在：

2017年中国人均GDP8800美元左右，人均卫生总费用

不足600美元；同期，美国人均卫生费用超过9000美元！2021/10/1016深化医改：进展、挑战与未来改革重点（二）医疗卫生服务模式仍然存在偏差

●仍然是以“医疗”为中心而不是以“疾病预防、健

康促进”为中心；

●仍然是以大医院为中心，初级卫生体系薄弱，尚未有效实

现“关口”前移，未能形成合理的分级诊疗格局；

●技术路线选择重“高端、先进”，轻“适宜技术”；

这种服务模式导致的直接结果是医疗费用增长过快，医疗卫

生服务宏观绩效低下；在筹资能力有限、疾病负担（服务需

求）日趋加剧的背景下，是不可持续的；2021/10/1017深化医改：进展、挑战与未来改革重点（三）医疗保障制度建设、服务体系运行及药品政策都还存在

一些值得关注的问题医疗保障领域的主要问题：●不同群体以及同类群体在不同区域间待遇差距大；●居民医保筹资水平低，自付比例高，经济压力大；●特定群体医疗保障问题仍然面临挑战：如流动人口●医保管理水平不高：支付方式落后、对供需双方的监管能力

不足、个人账户有诸多弊端、“保基本”尚未充分落实等；

既影响分级诊疗，也诱发过度医疗、滥用乃至骗保等问题；●正在推进的“大病保险”也面临一些困境与挑战；●商业医疗保险发展不足，难以满足多样化需求；2021/10/1018深化医改：进展、挑战与未来改革重点医疗服务体系存在的主要问题●基层服务体系还没有真正强起来－－待遇水平低，激励和约束机制不完善，导致基层对人才缺

乏吸引力，整体技术水平仍然较低且积极性不高；－－由于基层能力不强，公众信任程度低，加上医保管理问题

（经济杠杆、就医规定等）导致患者不愿利用基层服务，

难以形成良性循环；－－基本公共卫生服务与基本医疗服务尚未形成有效融合；尚

未形成集疾病预防、健康管理、常见病多发病诊疗等一体

化的服务模式；2021/10/1019深化医改：进展、挑战与未来改革重点●公立医院改革总体滞后，逐利机制尚未有效打破，问题多多－－近年来，不少地方对公立医院进行了不同方式的改革探索，

有成效，但总体上看，受多方面因素影响，多数地区的多

数公立医院尚未实现真正意义上的“转型”：1、仍是“企业化”运行模式，政府投入有限，主要以服务收

入的“利润”（包括药品、检查等等）维持运行和发展；2、收入基本自主支配，医务人员收入水平取决于与医院收入

水平，仍普遍以“收入”最大化为目标；3、服务群体数量和来源不稳定，彼此之间仍是高度竞争的关系；“设备”竞赛成为常态，并形成了新一轮“规模扩张”4、服务内容多元，门诊、住院都搞，大病小病都治；医保报

销目录内和目录外的服务都提供；5、管理体制多元（多层），发展的随意性很大；2021/10/1020深化医改：进展、挑战与未来改革重点－－公立医院的企业化运行模式导致的基本矛盾1、利益目标冲突！基于信息不对称的结果：过度医疗、

诱导消费、药品滥用等等；2、成本放大！通过药品、检查等经营“利润”维持服务

系统运转的模式导致实际运行成本的数倍扩张；－－进一步的结果：1、服务模式扭曲问题难以扭转，且必然导致服务体系布

局的进一步失衡（虹吸问题）2、持续医疗费用增长过快，医保全覆盖的成果受到侵蚀；

看病继续“贵”，公众负担依然重；3、医患关系紧张，公众对医疗机构离不开又不信任！2021/10/1021深化医改：进展、挑战与未来改革重点●社会办医挑战也不少：－－民营医院发展很快，医院数量（1.8万家）已经明显超过公

立医院；床位数和服务量仍然明显小于公立机构；－－行为良莠不齐；－－明确了要区分营利和非营利，但差别化的具体支持和约束

政策还很不完善；－－在一些基本问题上尚未形成共识：

1、为什么要发展民营医院（社会办医）？满足多样化需

求？撬动公立医院改革？新经济增长点？

2、民营医院（社会办医）和公立医院是什么关系？平等

竞争还是互补（错位经营）？

3、如何激励和约束？2021/10/1022深化医改：进展、挑战与未来改革重点●其他值得关注的问题－－区域卫生规划功能不足，服务体系布局不合理：城乡和

区域间差距大；－－康复护理体系发展滞后；－－公共卫生与医疗服务体系之间、基层服务体系与大医院之

间尚未形成有效的配合协作机制；分级诊疗及双向转诊体

系很不完善；

－－医联体建设尚需进一步完善制度体系（合作模式及利益机

制）

2021/10/1023深化医改：进展、挑战与未来改革重点药品供应保障领域存在的主要问题对标药品政策的合理目标，问题还很多●有药可用：总体问题不大，但也存在部分药物因价格等问

题断供的情况；●用的起药：基药和医保甲类药品问题不大；但乙类药特别

是自费药品价格仍然过高，中低收入群体用药经济压力大；●用放心药：质量总体在提高，但部分药品质量不高、疗效

不明等还比较突出；●合理用药：滥用问题仍尚未得到有效控制，既导致费用快

速上涨，也导致了严重的健康损害；●医药产业发展较快，但整体总体上仍处于低水平争的态势

市场集中度过低，创新和质量保障能力不足；●其他：在全面取消药品加成的背景下，基药政策需重新考虑2021/10/1024深化医改：进展、挑战与未来改革重点四、未来改革需要重点解决的问题（一）落实健康中国战略，把健康融入所有政策影响健康的因素很多：根据世界卫生组织的研究结果，对健康的影响因素（贡献）大致为：生活方式因素（水平及行为）60%；遗传因素15%；社会因素10%；医疗服务8%；气候因素7%。因此，必须树立大健康观，“把健康融入所有政策”●进一步改善居民物质生活质量和条件；●以更大力度治理环境污染，强化食品安全保障；●推进“包容性发展”，实现发展成果“共享”及社会和谐；●理顺健康领域政府与市场关系；2021/10/1025深化医改：进展、挑战与未来改革重点（二）切实转变服务重点和服务模式●全面调整卫生发展战略重点：从医疗为中心转向以疾病

预防和健康促进为中心；●进一步强化传染病防控、妇幼保健等公共卫生服务：

突出公共品属性，实施开放式服务，确保人人可及；●强化健康教育，培养理性的生命观、疾病观和治疗观；●将有限的医疗资源更加集中于成本效益好的服务领域；注重适宜技术，提高卫生投入的宏观绩效；●针对老龄化，改变服务模式，强化慢病管理，推进医养

有效结合（服务要深度融合，属性和责任要分清）2021/10/1026深化医改：进展、挑战与未来改革重点（三）抓住关键问题，深化医药卫生体制改革关于医疗保障制度●稳步推进制度整合，提升医疗保障制度的公平性；●突出保障重点：切实落实“保基本”目标，同时注重

“保急需”（意外伤害等“急救”服务）；●探索实施个人在既定服务范围内的自付数额封顶制度；

更加有效防范看不起病及“因病致贫”问题；●提升管理水平，改革支付方式，完善激励和约束机制；强

化对供需双方各种不良行为管控；●完善保障目录调整机制（经济学评价），提高保障质量，

管控收支不平衡风险；●在完善社会医疗保险的同时，积极发展商业医保；2021/10/1027深化医改：进展、挑战与未来改革重点关于服务体系改革●建立一个高质量的初级卫生服务体系－－初级不是低级，是“关口”前移；综合发挥好初级卫

生服务体系在公共卫生、疾病预防、健康管理及常见

病和多发病诊疗方面的综合作用；－－通过综合手段稳步提升基层能力；－－更重要的是改革服务模式，推进签约服务，形成连续

系统的服务，建立“信任”关系；－－激励机制是关键：在公共投入确保基层机构正常运行

的前提下，改革支付方式，按“人头”打包给基层付

费，把“控费”结果和“健康绩效”与收入挂钩；2021/10/1028深化医改：进展、挑战与未来改革重点●抓住关键问题，推进公立医院改革－－公立医院问题的根源是清楚的：

80年代中期以后相当长一段时期内，简单套用经济领域和企业改革做法，让医院自我发展、自负盈亏、多挣多得多分；内部分配与“创收”挂钩，激励机制选择出现偏差，导致利益目标冲突及成本放大；－－解决问题的基本出路：

明确政府和公立医院各自的权利、义务与责任！让公立医院按照应有的逻辑和模式运行！2021/10/1029深化医改：进展、挑战与未来改革重点－－最重要的政策手段：公立医院改革涉及的内容很多，如目标、定位、布局、服务内容和模式、（涉及资产、价格、质量）的内外部监管、治理模式、评价机制等等。两个问题最为关键：

一是要形成包括公共投入、医保支付以及消费者分

担在内的稳定筹资机制（院长不用天天想钱，不用“企

业家”方式思维）；

二是要建立符合医务人员特点的薪酬制度（激励机制），让医务人员“有尊严”地工作；心无旁骛维护患者健康；

2021/10/1030深化医改：进展、挑战与未来改革重点●促进社会办医健康发展－－明确鼓励社会办医目标：满足多样化需求！－－参照国际经验，完善对不同类型（营利性和非营利性）

民营医院的支持和约束手段；－－纳入统一的区域卫生规划和质量监管体系；－－合理积极促进“公”、“私”之间的多种方式合作，但

要着力避免在法理及操作上都存在问题的“改革”方式

（如“股份制非营利医院”、“混合所有制医院”）；2021/10/1031深化医改：进展、挑战与未来改革重点关于药品政策●生产环节：坚持市场化方向，但要通过综合性手段（严格技术质量标准）等，促进优胜劣汰，促进兼并重组，提高产业集中度，提升整体创新能力●消费和保障环节：

区分不同药品属性，完善保障机制：改革基本药物制度；完善医保药品目录调整机制；特殊药品（疫苗）等建立国家谈判机制，以市场换价格；●改革药品采购制度：结合服务系统改革及医保支付方式改

革，让药品从医疗服务的“利润端”转化为“成本端”，

在此基础上，更多考虑由医疗机构（联合）作为采购主体；●药品流通回归仓储、配送的基本功能；

2021/10/1032深化医改：进展、挑战与未来改革重点五、对若干热点问题的思考（一）关于支付方式改革●全面改革支付方式是当前及今后一个时期的改革重点；●支付方式有很多，按项目付费、按人头（总额）付费、按床日付费、按病种付费等等；各有利弊，没有任何支付方式是完美的！●基本经验：对全科医生，按人头总额预付是比较好的选择；

对医院，按病种（DRGs）付费是比较好的选择；●支付方式必须与筹资的稳定性相结合，必须针对不同类型机构，建立包括财政投入、医保支付及消费者适度分担在内的稳定筹资机制，以确保医疗机构稳

定运行，否则，一定会有问题；不用愁钱，也要有成本控制意识！2021/10/1033深化医改：进展、挑战与未来改革重点（二）关于价格改革

目前，各界对“服务价格过低”的反应很多；一些地方也开

以价格调整为主进行改革，如取消药品加成、增加诊疗费等

个人观点：需要进一步研究和分析：价格改革可以

在一定程度上解决“成本放大”问题，但：●公共服务与私人消费品的筹资及定价逻辑完全不同；●“价格”与医务人员劳动价值没