精神活性物质依赖治疗

精神活性物质依赖治疗第1页/共83页精神活性物质依赖治疗第2页/共83页概述药物依赖：20万左右，海洛因依赖：114万脱毒治疗后三个月内复发率：90%以上第3页/共83页滥用药物分类

中枢神经系统抑制剂中枢神经系统兴奋剂致幻剂第4页/共83页毒品的分类按照国际禁毒公约可将其分为三大类麻醉药品阿片类：鸦片、海洛因、吗啡等可卡因、古柯叶、古柯糊：大麻、大麻酚：精神药品镇静催眠药：巴比妥类等中枢兴奋剂：苯丙胺、冰毒、摇头丸等致幻剂：麦角酰二乙胺(LSD)等其他烟草酒精挥发性有机溶剂：胶水、汽油等

第5页/共83页(4)我国流行滥用的主要药物（毒品）种类80年代鸦片安钠咖90年代鸦片海洛因度冷丁安钠咖镇静催眠药(三唑仑等)曲马朵大麻2000年以后鸦片海洛因度冷丁安钠咖镇静催眠药曲马朵大麻冰毒摇头丸氯胺酮第6页/共83页有关依赖的概念滥用

依赖

耐受性

戒断症状第7页/共83页滥用的诊断标准社会功能受损意外导致躯体伤害出现违法现象尽管出现各种问题仍不能停止使用不符合依赖的诊断标准第8页/共83页依赖的诊断标准第9页/共83页戒断综合症的诊断标准耐受性戒断症状长时间大量使用渴求或不能自控耗费大量时间使用或获得药物社会功能受损尽管知道其危害或已经出现躯体损伤仍不能停止12月第10页/共83页

渴求是一种强加在药物滥用者思想中的强制性的冲动,它可以影响到滥用者心境,并且强制性的改变其行为。渴求第11页/共83页对于渴求的形成的理论应对以下三个问题作出回答：1.由简单的用药行为如何发展到强制性的用药行为，为什么依赖者对药物如此地渴求？2.药物依赖是一种慢性的，极易复发的疾病，为什么即使在长时间戒断后仍极容易回复到原有的强制性用药状态？3.为什么随滥用药物时间的延长，在用药后的快感逐渐减轻的同时依赖者对药物的渴求却与日俱增？渴求第12页/共83页用药动机追求主观舒适感，即对药物的渴求是因为他们喜欢药物，对药物越是喜好他们越是欲求，二者间存在着一种必然的联系。问题不断增加的渴求并非同时伴随着不断增加的药物所带来的舒适感，也就是说，反复地使用药物并没有使得调节舒适感受的神经反射得到强化，而是由于调节“诱因突显化过程”的神经系统敏感性增强，从而使“欲求”上升为“渴求”渴求并不等于喜好，二者分属于不同的神经系统。追求享乐理论第13页/共83页负性强化理论用药动机：缓解戒断症状（没有明显戒断症状者，是为了缓解用药前的抑郁、苦闷、焦虑或疼痛等不良体验）。问题可以形成躯体依赖的药物并不一定导致成瘾行为。长期停药后即使戒断症状已经基本消失但仍极易复发。可卡因渴求高峰发生在获得舒适感以后，此时并不存在戒断症状。如果渴求与戒断有必然的联系，则不应在已经获得舒适感和尚未出现戒断症状时达到顶点。结论：戒断症状是导致觅药行为的一个因素但不是最主要的因素第14页/共83页用药动机：药物可以引起舒适可以引起舒适的正性强化作用的药物都可以引起动物的自身给药行为问题：尼古丁不能产生明显的欣快作用，但成瘾性很强很多药物最开始不产生欣快感体质下降，失去家庭，好友疏远等远远超过了药物所带来的舒适感。

“前依赖者”给予引起的主观感受与安慰剂没有区别的极小剂量的海洛因或可卡因时，受试仍选择小剂量的药物。正性强化理论第15页/共83页

药物依赖的行为方式一旦建立则呈现一种类似于糖尿病，高血压或哮喘病等慢性疾病的迁延病程，从依赖到停止滥用药物是一个漫长的过程。给予适当的药物使病情得到最大程度的减轻是可能的。脱毒治疗只是治疗的开始，其本身并非对于成瘾性疾病治疗，现代对于成瘾的治疗目标主要是侧重于减少渴求从而达到预防复吸的目的。慢性脑疾患的概念第16页/共83页药物依赖的现代治疗观点第17页/共83页一、成瘾性障碍的治疗与康复成瘾性障碍特点：慢性、复发性药物依赖治疗：观念在进行着不断的演变和充实。第18页/共83页（一）成瘾性障碍治疗的现代概念成瘾性障碍的病程具有以下特点1．从开始放弃成瘾物质到保持稳定的戒断需经历相当长的磨练过程需要克服反复的复发历程需要改变行为模式和自身人格方面的缺陷第19页/共83页2．不经历康复过程就不可能达到预期的治疗目标3．脱毒治疗仅仅是成瘾性障碍的预治疗成瘾性障碍的治疗：特别强调康复这一环节康复是治疗的重要组成部分，离开康复就谈不上对成瘾性障碍的治疗。第20页/共83页从对于成瘾性障碍分类可见，成瘾性障碍包括了急性与慢性的疾病状态，二者均需要治疗。第21页/共83页（三）现代治疗康复措施：1.急、慢性状态的药物干预2.减少导致复发的多种心理因素与环境因素3.防复发的早期干预（1）

广泛建立心理咨询处所：进行心理干预（2）普及认知心理治疗的知识，建立平衡的生活方式，使依赖者重新社会化第22页/共83页4.调动家庭，社区中的积极因素，无毒社区的建立5.职业康复：使依赖者重新走向社会生活第23页/共83页二、成瘾性障碍的现代康复治疗原则很多工作应该实施，但限于各种条件的制约，只能挑选其中最重要的步骤入手，减少危害是康复的最现实的目标。第24页/共83页（一）康复治疗应达到的基本目的

1.

最大限度地改善精神和躯体状态：增强最终获得完全戒断的信心。

第25页/共83页2.

提高获得完全戒断的动机：了解成瘾性障碍的病程特点阻止由于瞬间出现的用药冲动导致的复发拮抗剂：纳曲酮如厌恶疗法：戒酒硫

第26页/共83页3.

帮助重新建立一种不依赖药物的生活方式提高工作技能和发展业余爱好家庭咨询建立没有吸毒伙伴的社交圈教会如何打发业余时间等。

第27页/共83页4.

避免复吸和减少复吸持续时间掌握应对渴求和滥用药物冲动的技巧的辅导。第28页/共83页（二）康复治疗的方式

1.

尽可能以门诊治疗方式为主经济原因在其所生活的环境中教会他如何建立没有毒品的生活。

第29页/共83页

2.

住院以短期治疗为主（2-4周）重症和门诊脱毒治疗无效者不能接受门诊咨询合并严重的躯体或精神方面合并症驻地遥远长期住院或其他方式的长期强化治疗并不比短期治疗加较长时间随访（6-12个月）的治疗方式更有效。

第30页/共83页3.

脱毒完成后尽量少用或不使用药物治疗（纳曲酮或美沙酮维持治疗除外）现有的其他药物干预措施疗效尚不肯定第31页/共83页（三）康复期心理治疗

集体心理咨询较个别心理咨询更重要适于迁延和随时可能复发的特点，应开展长期和随时可以求助的心理咨询3.

向患者介绍自助式治疗团体：AA，NA，CA等有助于获得康复和保持操守状态4.

保证咨询质量：应由受过专门培训，熟悉成瘾性障碍医学和心理问题的人员实施咨询工作第32页/共83页（四）预防复吸治疗一开始就应实施。让患者及其亲友了解复吸的促发因素第33页/共83页方式1.

共同分析或亲历引起复吸的场景和遇到这些场景时应如何应对，以及万一发生复吸应采取哪些步骤2.

避免将“失足（slip）”发展为完全复吸3.

自助式治疗小组从治疗一开始就介入第34页/共83页4.预防复吸计划应深入到家庭成员，以便有效地参与治疗，防止患者本人传递不准确的信息5.

保持6-12个月的随访6.家庭或社会支持系统不完整的个体应有3-六个月的巩固性措施：进入日间病房，第35页/共83页四、我国成瘾性障碍治疗工作的展望

与发达国家相比短期药物脱毒缺乏康复内容缺乏以远期疗效为目标的治疗计划中长期治疗以惩罚性强制性劳动康复为主第36页/共83页努力方向心理学和行为科学的介入，建立并扩大专业队伍，加强专业人员的培训工作加强以远期疗效为目标的治疗开展维持治疗的试点开展心理、行为及家庭问题的干预第37页/共83页加强成瘾性疾病作为一个慢性脑疾患的普及和教育，成瘾性疾病象其他慢性疾病一样需要长期治疗和关心。取得更多社会人群的共识。第38页/共83页海洛因依赖第39页/共83页一、阿片类依赖戒断综合症停药8-12小时出现，用药间隔短出现早最初表现：哈欠、流泪、流涕、出汗似感冒症状。随后陆续出现：瞳孔扩大、打喷嚏、起鸡皮疙瘩、寒战；厌食、恶心呕吐、腹绞痛、腹泻；全身骨和肌肉酸痛，肌肉抽动；软弱无力、失眠、易醒、心跳加快、血压升高；情绪恶劣、易激惹、烦躁不安、抑郁、甚至出现攻击行为。第40页/共83页伴强烈的心理渴求。36-72小时之间达高峰，大部分症状7-10天内消失。阿片类依赖戒断综合症第41页/共83页二、诊断病史临床症状：诊断标准体格检查监测尿液检查血液检查其他监测方法第42页/共83页三、阿片类成瘾性障碍康复治疗的现时进展（一）治疗对象特点及影响预后的因素

1.

阿片成瘾者群体有着以下特点：

年轻人居具多

多伴有反社会人格

可能有着各种各样的犯罪前科

多药滥用问题极为普遍。第43页/共83页

2.

治疗的预后受到各种因素的影响。（1）预后良好者有稳定的工作和收入稳定的住所健康状况良好无犯罪前科（2）预后不良者犯罪手段是维持其吸毒生活的唯一来源者。第44页/共83页脱毒治疗模式：最终停止使用阿片类药物为目的美沙酮短程脱毒（三周）疗法适宜人选剂量时间阿片片替代递减疗法（针对吸阿片）（一）、解决急性戒断症状第45页/共83页药物治疗模式解决稽延性戒断症状：非阿片类药物替代维持治疗：阿片受体激动剂的的维持治疗（MMT）阻断正性强化作用：纳曲酮维持治疗非药物模式TC：DAYTOP（居住性治疗康复集体）NA:戒毒互助会对多次复吸的劳教所进行康复探索建立以社区为基地的自助组织进行防复吸康复治疗模式第46页/共83页（一）阿片受体激动剂的维持治疗并非治愈性的治疗措施给滥用者一个喘息的机会，以便接受心理治疗或社会辅导，同时减少对于非法药物的需求

激动剂维持治疗的对象

较长的依赖史（至少一年以上）

以彻底戒断为目的的治疗无效者第47页/共83页激动剂维持治疗的目的（1）

以长效代替短效激动剂（2）

减少对于黑市药物的需求（3）

建立健康稳定的家庭生活（4）

保持就业机会（5）

减少犯罪机会（6）

增进健康第48页/共83页（7）减少由于交换注射器针头而播散的血液传染性疾病，如：艾滋病，乙型肝炎等。（8）减少渴求，部分阻断“飘”的感受（9）减少其他药物的滥用。强调：药物维持只是整体治疗的一部分，同时进行家庭治疗、职业培训、法律教育和咨询、自助式组织NA的介入和心理及行为治疗等。第49页/共83页

美沙酮具有几乎与海洛因相同的药理学特性，作用维持24-36小时。剂量：低剂量（30-40mg）高剂量（60-120mg）根据维持的效果，采用周末带回家服用的方法。第50页/共83页适用人群：各种人群，各种种族，尤其是多药滥用者。维持时间：6-12个月后，用约1年的时间逐渐减量。平均用药时间：2年。也可维持数年，或想用多长时间就用多长时间。第51页/共83页安全性不良反应少且轻适于怀孕妇女，对胎儿无影响。过量中毒，治疗最初阶段，头2周死亡率2.2‰（澳大利亚）。第52页/共83页长期维持者应注意严重的抑郁药物流入非法渠道滥用其他药物（可卡因，苯二氮卓类药物，酒等）第53页/共83页LAMM美沙酮类似物，半衰期72-96小时。剂量：20~30、100mg，每周三次。疗效与美沙酮相当。优点：节省医疗服务人员，更适于边远地区和医疗机构较少的地区。第54页/共83页丁丙诺啡激动作用拮抗作用。激动作用的天花板样效应：不易发生过量中毒。用法及用量：3/d：8mg/d，或3/W：16mg（M），16mg(W)，32mg(F)。第55页/共83页与安慰剂比较：维持率，尿检阴性率，渴求强度优于安慰剂。与美沙酮比较：尿检结果：Bup.12mg/d<Methadone65mg/d，伴随滥用可卡因的改善不及美沙酮组。安全性：过量中毒较少。警惕滥用问题。第56页/共83页（二）阿片受体拮抗剂的应用

康复期维持治疗中毒抢救促发试验第57页/共83页纳洛酮：作用时间短口服吸收不良阻断15mg海洛因，需使用3g/d抢救或促发戒断症状时使用。第58页/共83页烯丙吗啡：通过用药后瞳孔的变化，曾一度用来鉴别阿片类成瘾性用药和非成瘾性用药。第59页/共83页纳曲酮：再用后的躯体依赖，不能降低渴求

50mg：阻断海洛因15mg达24小时；125~150mg：阻断静脉海洛因25mg达72小时治疗在完全戒断阿片类药物5-7天后开始5-7天后达到50mg/d3/w：100,100,150mg。维持率不如美沙酮，半年维持率：25-50%。脱失率较高，40-60%脱落第60页/共83页维持治疗者，滥用其他药物比率较美沙酮维持者减少，无撤药症状。不良反应：用药数天后即可缓解。肝脏功能异常者应慎重使用用药初期抑郁情绪和恶劣心境选择纳曲酮维持治疗者大大低于美沙酮维持治疗者。第61页/共83页（三）其他治疗措施针灸治疗：减少疼痛调整内源性阿片系统功能缺乏严谨的对照研究很有前途的治疗方法电针治疗也受到广泛的注意。第62页/共83页中草药治疗：henantos在越南有成功的报道服用henantos酿制的液体，500ml/d，连续4天随后服用含有这种中草药的胶囊6个月在鸦片收成不好的年份发挥疗效第63页/共83页非阿片类药物可乐定洛非西丁中药：一安回生口服液等阿片受体部份激动剂：丁丙诺非的开发应用。快速治疗：中枢神经系统抑制剂联合阿片受体拮抗剂第64页/共83页（四）以维持操守为目的的治疗计划愿望彻底停止使用长期保持操守问题不仅仅药物与躯体作用行为及社会生活的各个方面建立新的生活方式第65页/共83页以维持操守为目的的治疗纠正行为的每一个细小环节居住式治疗平均治疗时间1年。第66页/共83页TC治疗模式集体内居住脱离街头文化赋予新的生活理念方式对抗（confrontation）发现行为中的问题建立新的生活方式。第67页/共83页美国：基于匿名理念或Daytop模式建立的康复计划。确切疗效因为缺乏对照研究而很难做出准确的评价。第68页/共83页TCs和美沙酮维持治疗参加TCs多为年轻的白人，选择美沙酮维持治疗者多为少数民族。美沙酮维持治疗比较容易跟踪。TCs：获得较好疗效者多为有职业者，文化素养较高者第69页/共83页饮酒、酒滥用和酒依赖

第70页/共83页饮酒行为的分类社交性饮酒酒滥用酒依赖第71页/共83页适量饮酒男性：168/w女性：112/w第72页/共83页乙醇