儿科-新生儿黄疸

儿科-新生儿黄疸第一页，编辑于星期六：十二点二十分。第1页，共37页。目录定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗第二页，编辑于星期六：十二点二十分。第2页，共37页。黄疸是由于血清中胆红素升高、积聚致使皮肤或其他器官黄染的表现。成人血清总胆红素含量<1mg/dl，当>2mg/dl时，临床上出现黄疸。第三页，编辑于星期六：十二点二十分。第3页，共37页。新生儿血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。第四页，编辑于星期六：十二点二十分。第4页，共37页。正常胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。白蛋白第五页，编辑于星期六：十二点二十分。第5页，共37页。胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg

新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素

衰老红细胞血红蛋白（75%）

骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓第六页，编辑于星期六：十二点二十分。第6页，共37页。联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称未结合胆红素（UCB）肝血窦第七页，编辑于星期六：十二点二十分。第7页，共37页。新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）含量↓,活性↓出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时↓，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）第八页，编辑于星期六：十二点二十分。第8页，共37页。肠道内CB被还原成粪胆原80%～90%粪便排出10%～20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾粪胆原粪便排出肠道第九页，编辑于星期六：十二点二十分。第9页，共37页。胆红素生成过多;联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加。

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饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。

新生儿胆红素代谢特点第十页，编辑于星期六：十二点二十分。第10页，共37页。新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素μmol/L＜221＜257>221>257（高）每日胆红素升高＜85μmol/L>85μmol/L（快）血清结合胆红素＞34μmol/L一般情况良好相应表现第十一页，编辑于星期六：十二点二十分。第11页，共37页。病理性黄疸原因胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍

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临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致第十二页，编辑于星期六：十二点二十分。第12页，共37页。诊断步骤正常或降低

总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎

细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs试验

黄疸升高

RBC压积

正常

升高

直接胆红素

阴性

阳性

RBC形态、网织RBC

正常

异常

足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黄疸生理性黄疸第十三页，编辑于星期六：十二点二十分。第13页，共37页。新生儿黄疸的鉴别诊断病名开始时间持续时间血清胆红素黄疸类型临床特征生理性

黄疸2-3天约1周非结合胆红素升高为主溶血性及肝细胞性无临床症状新生儿溶血症24小时内或第二天一个月

或更长非结合胆红素升高为主溶血性贫血,肝脾大,母婴血型不合,严重者并发胆红素脑病母乳性黄疸4～7天2个月非结合胆红素升高为主无临床症状新生儿

败血症生后3～4天或更晚1-2周或更长早期非结合胆红素增高为主,晚期结合胆红素增高为主溶血性,晚期并肝细胞性感染中毒症状第十四页，编辑于星期六：十二点二十分。第14页，共37页。新生儿黄疸的鉴别诊断病名开始时间持续时间血清胆红素黄疸类型临床特征G-6-PD缺乏2-4天1-2周或

更长非结合胆红素增高为主溶血性贫血，常有发病诱因新生儿

肝炎数日～数周4周或

更长结合胆红素增高为主阻塞性及肝细胞性黄疸和大便颜色有动态变化，GPT升高，激素可退黄先天性胆道梗阻1～3周持续升

高不退结合胆红素增高阻塞性及肝细胞性早期一般情况良好晚期发生胆汁性肝硬化第十五页，编辑于星期六：十二点二十分。第15页，共37页。新生儿黄疸并发症-胆红素脑病

未结合胆红素水平过高，透过血脑屏障，造成的中枢神经系统功能损害。严重者死亡率高，存活者多留有后遗症第十六页，编辑于星期六：十二点二十分。第16页，共37页。病理表现

整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显（核黄疸）镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显，可导致神经元坏死第十七页，编辑于星期六：十二点二十分。第17页，共37页。发生机理游离胆红素梯度血-脑屏障的功能状态胆红素的细胞毒性神经元的易感性第十八页，编辑于星期六：十二点二十分。第18页，共37页。急性胆红素脑病：生后数周内胆红素所致的中枢神经系统损害核黄疸：胆红素所致的慢性和永久性中枢神经损害暂时性脑病：胆红素引起的可逆性神经系统损伤，临床表现为随胆红素升高逐渐出现嗜睡、反应低下，但随治疗后胆红素降低而症状消失。第十九页，编辑于星期六：十二点二十分。第19页，共37页。临床分期分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症第二十页，编辑于星期六：十二点二十分。第20页，共37页。

黄疸的治疗光照疗法（光疗）

是降低血清UCB简单而有效的方法药物治疗换血疗法其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等第二十一页，编辑于星期六：十二点二十分。第21页，共37页。光疗原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常;第二十二页，编辑于星期六：十二点二十分。第22页，共37页。第二十三页，编辑于星期六：十二点二十分。第23页，共37页。指征血清总胆红素

一般患儿＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗

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应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定第二十四页，编辑于星期六：十二点二十分。第24页，共37页。国内标准第二十五页，编辑于星期六：十二点二十分。第25页，共37页。第二十六页，编辑于星期六：十二点二十分。第26页，共37页。副作用可出现发热、腹泻和皮疹；蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素减少；血清结合胆红素＞68μmol/L，皮肤青铜症；光疗时应适当补充水分及钙剂。第二十七页，编辑于星期六：十二点二十分。第27页，共37页。药物治疗

白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg。碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值。第二十八页，编辑于星期六：十二点二十分。第28页，共37页。肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可刹米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入。第二十九页，编辑于星期六：十二点二十分。第29页，共37页。换血疗法

作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。第三十页，编辑于星期六：十二点二十分。第30页，共37页。指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L

血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L者。总胆红素已达到342μmol/L（20mg/dl）者。已有胆红素脑病早期表现者，不论血清胆红素水平高低

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※大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;

小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;第三十一页，编辑于星期六：十二点二十分。第31页，共37页。换血疗法

方法—血源的选择新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用Rh阳性或O型血ABO溶血病母O型、子A或B型1.AB型血浆和O型红细胞的混合血2.抗A或抗B效价不高的O型血3.患儿同型血※有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血

第三十二页，编辑于星期六：十二点二十分。第32页，共37页。方法—换血量一般为患儿血量的2倍（约150～180ml/kg）。换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素