激素测定与妇科内分泌北京协和郁琦

激素测定与妇科内分泌北京协和郁琦第一页，共47页。下丘脑-垂体下丘脑的一些神经元既能分泌激素（神经激素），又保持典型神经细胞的功能能分泌肽类激素的神经分泌细胞称为肽能神经元促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasinghormone,GnRH):（焦）谷-组-色-丝-酪-甘-亮-精-脯-甘-NH2第二页，共47页。促性腺激素FSH:糖蛋白激素分子量33000刺激卵泡发育最主要的激素、促进雌激素的分泌LH:糖蛋白激素分子量28000刺激排卵、维持黄体功能，促进雌孕激素的分泌第三页，共47页。双氢睾酮睾酮17雌二醇17羟孕稀醇酮17羟孕酮11去氧皮质醇皮质醇孕烯醇酮孕酮11去氧皮质酮皮质酮醛固酮类固醇生物合成途径和相关酶17羟化酶21羟化酶11羟化酶5还原酶芳香化酶17、20碳链裂解酶胆固醇去氢表雄酮雌酮雄稀二酮第四页，共47页。两种细胞两种促性腺激素胆固醇雄烯二酮睾酮雄烯二酮睾酮雌酮雌二醇芳香化酶卵泡膜细胞颗粒细胞LHFSH雌激素合成的两种细胞两种促性腺激素学说雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH和LH的共同作用下完成雌激素第五页，共47页。月经周期中基础体温、激素水平与子宫内膜的周期变化第六页，共47页。雌激素的生殖作用促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月经使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状卵巢：协同FSH促进卵泡发育输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的节律性收缩，有利精子与卵子的运行阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境促进外生殖器和第二性征的发育第七页，共47页。雌激素的非生殖作用骨骼大脑眼睛牙齿血管舒缩症状

心脏乳房尿道结肠皮肤雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，对全身所有系统都有作用第八页，共47页。孕激素的生殖作用促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生分泌期的变化，有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收缩，保持胚胎生长的环境使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使精子难以通过。输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备

第九页，共47页。孕激素的非生殖作用兴奋下丘脑体温调节中枢：女性基础体温在排卵前先出现短暂降低而在排卵后升高0.5℃左右，并在黄体期一直维持在此水平上临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定排卵的标志之一代谢作用：促进水钠排泄

第十页，共47页。月经月经周期一般24～35天，月经期的第1天被称为月经周期的第1天。月经的发生标志着子宫内膜周期的结束，但是FSH已经于月经前的1或2天开始升高。月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决定，因为黄体期是固定的，一般为14天第十一页，共47页。子宫内膜在月经周期中的变化子宫内膜分基底层和功能层基底层不受月经周期中的激素的影响功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落共分为增殖期、分泌期、月经期增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血第十二页，共47页。阴道粘膜在月经周期中的变化月经周期中阴道粘膜的周期性变化排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，使，表层细胞出现角化细胞内富含糖原糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸排卵后表层细胞脱落正常雌激素水平雌激素缺乏第十三页，共47页。宫颈粘液在月经周期中的变化月经周期中宫颈粘液的周期性变化宫颈腺细胞分泌宫颈粘液月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质地粘稠，拉斯度差第十四页，共47页。宫颈黏液羊齿结晶第十五页，共47页。卵原细胞卵母细胞出生青春期绝经数目（百万〕卵原细胞的发生孕周卵巢内卵泡数目的变化第十六页，共47页。围绝经妇女的激素变化（1）雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降绝经后卵巢不再分泌雌激素孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌第十七页，共47页。围绝经妇女的激素变化（2）雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍可在正常范围，但FSH/LH仍＜1.绝经后垂体释放FSH和LH增加，FSH升高较LH更显著，FSH/LH＞1，绝经后2-3年达最高水平，约持续10年，然后下降第十八页，共47页。围绝经妇女的激素变化（3）催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，使催乳激素浓度降低促性腺激素释放激素：绝经后GnRH的分泌增加，与LH相平衡第十九页，共47页。血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁与年龄、绝经相关的症状和疾病70岁20第二十页，共47页。多囊卵巢综合征的特点异质性临床表现不同实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈遗传性疾病需长期用药控制，控制好则与正常人无异进行性发展代谢综合症糖代谢异常导致糖尿病脂代谢异常导致心血管疾病子宫内膜癌不孕第二十一页，共47页。诊断标准卵巢多囊改变排卵障碍高雄激素血症或高雄激素表现+or+or+or排除标准+第二十二页，共47页。诊断疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血（为稀发排卵或无排卵的临床表现）。同时符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症；超声表现为PCO。确诊PCOS：诊断疑似PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病需排除疾病高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和柯兴氏综合征等；月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症等；引起异常子宫出血的器质性疾病。第二十三页，共47页。卵巢多囊样改变polycysticovaryPCO

一侧或双侧卵巢内直径2mm～9mm的卵泡数≥12个卵巢体积≥10cm3[卵巢体积按0.5×长径(cm)×横径(cm)×前后径(cm)]超声检查对卵巢形态的一种描述第二十四页，共47页。月经稀发闭经：停经时间超过≥6个月或3个以往月经月经稀发：≥35天及每年≥3个月不排卵者本质为稀发排卵或无排卵排卵判定BBTB超监测排卵月经后半期孕酮测定排除月经稀发的其他原因PRL、FSH和E2水平正常排除低促性腺激素性性腺功能减退排除卵巢早衰排除高泌乳素血症第二十五页，共47页。高雄激素的临床表现-痤疮慢性毛囊皮脂腺炎症DHT刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中游离脂肪酸过高，亚油酸过低；痤疮丙酸菌感染面部、前胸和后背等处连续3月以上多发痤疮第二十六页，共47页。高雄激素的临床表现-多毛主要是性毛增多性毛（sexsualhair）：对性激素有反应的毛，主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位第二十七页，共47页。高雄激素血症总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数：（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×100，高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值以上任一指标增高均可作为高雄激素血症的诊断第二十八页，共47页。男性女性多毛女性总睾酮78％与SHBG结合80％与SHBG结合79％与SHBG结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合游离睾酮3％1％2％血浆睾酮的分布游离睾酮与雄激素受体是影响体内雄激素活性的重要因素有无高雄体症最重要第二十九页，共47页。高雄激素分泌雄激素肿瘤（高水平雄激素）的男性化表现：喉结和阴蒂增大，声音变粗迟发型先天性肾上腺皮质增生：P升高PCOS雄激素稍高：多毛痤疮女性水平的雄激素合成代谢第三十页，共47页。治疗目标缓解临床症状满足生育要求维护身体健康提高生活质量月经失调高雄症状肥胖和胰岛素抵抗不育第三十一页，共47页。治疗原则PCOS病因未明,难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗；向患者介绍远期并发症，需长期治疗；PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：患者主诉治疗需求代谢改变第三十二页，共47页。行为疗法信心、毅力、恒心运动飲食控制行为改变第三十三页，共47页。调整月经周期，预防子宫内膜增生适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。主要方法周期性孕激素治疗低剂量短效口服避孕药第三十四页，共47页。缓解高雄激素症状有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科就诊,采取相关的局部治疗或物理治疗也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药第三十五页，共47页。提高胰岛素敏感性

调整生活方式，减体脂治疗二甲双胍第三十六页，共47页。排除其他的健康和生育问题强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重枸椽酸氯米酚（CC）

促性腺激素或手术治疗辅助生殖技术促进生育第三十七页，共47页。体重控制是PCOS促排卵的优先步骤减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%；肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477第三十八页，共47页。IVF治疗PCOS的临床指标评估——

三线治疗在体重控制、CC或AI刺激、或LOD治疗失败后，是否放弃Gns方案，直接进行IVF的观点存在争议；IVF-ET前抑制LH和T是合理的措施因为可控的胚胎移植数目，IVF是一个合理选择;合理的IVF促排卵方案仍然存在争议；现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎种植的环节HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477第三十九页，共47页。正常月经的必要条件畅通的生殖道有功能的子宫（内膜）雌激素作用于子宫内膜－增殖期孕激素作用于增殖期内膜－分泌期转化雌孕激素的撤退产生激素周期性变化的条件激素的协调－排卵人工周期正常月经周期需要第四十页，共47页。闭经诊断顺序取血检查生殖激素水平孕激素试验来月经：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功能异常，考虑无排卵、PCOS或高泌乳素血症等不来月经大剂量雌激素孕激素试验不来月经：生殖道原因：畸形、宫腔粘连来月经生殖激素测定结果FSH、LH高，E2低：卵巢性FSH、LH正常，E2低：中枢性第四十一页，共47页。孕激素试验（+）说明问题体内有一定雌激素水平生殖道正常可能疾病多囊卵巢综合征