老患者合理用药-张毕奎

老患者合理用药-张毕奎第一页，共63页。临床合理用药

－－医生、药师和患者的共同目标医生－－对疾病的正确诊断而合理选用药物药师－－以病人为中心的临床药学服务（PharmaceuticalCare，PC）审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应监测患者－－提高依从性2023/5/102第二页，共63页。医师考虑l病因l发病机理l临床表现l诊断与鉴别诊断l治疗l预后l预防药师考虑l发病机理l药物选择l用药剂量l用药方法l联合用药与药物相互作用l治疗药物监测不良反应与防治医师和药师在诊疗过程中的关注点2023/5/103第三页，共63页。l

正确的诊断； 医师掌握疾病的病理生理知识；医、药

基本的药理学知识和有关正常人的药代动力学知识；医、药

要将这些知识转变为对床边病人具体用药指导；医、药

制定一个能继续治疗的方案，并阐明方案的有效性及安全性。医、药药物治疗必须具备的条件2023/5/104第四页，共63页。合理用药的关键正确地诊断，正确选择药物－－正确的药物、用法和用量了解患者的既往用药史－－有无过敏史、遗传因素等

结合患者状况选用药物－－机体状态、年龄、性别、体重根据病变部位选用药物－－合适的剂型、给药途径和给药方法注意合并用药时药物间的相互作用在安全有效的前提下，经济地使用药物2023/5/105第五页，共63页。影响药物作用的因素药物本身的结构、理化性质药物的剂型、给药途径、给药剂量、给药间隔、药物相互作用机体因素：年龄、性别、种族、病生理状态2023/5/106第六页，共63页。特殊人群的合理用药肝肾功能不全的患者儿童老年人群妊娠妇女哺乳妇女运动员2023/5/107第七页，共63页。年龄1953年1964年1982年1990年2000年60岁以上人口10.3%65岁以上人口4.41%3.56%4.91%5.57%6.96%我国老龄人口所占总人口的比重2023/5/108第八页，共63页。老年人群和用药老年用药的特点同时服用多种药物，药物相互作用多用药依从性差不合理用药的情况多对药物作用敏感，药物不良反应发生率高老年人群的特点生理功能逐渐衰退对药物的吸收、生物转化和排泄能力下降多种疾病的存在使病生理情况更加复杂，药物的体内过程也更复杂化用药的风险增加!!!2023/5/109第九页，共63页。老年生理特点改变

--导致药物体内过程发生变化药代动力学(Pharmacokinetics)改变吸收（Absorption）分布（Distribution）代谢（Metabolism）排泄（Excretion）药效学(Pharmacodynamics)改变ADME系统2023/5/1010第十页，共63页。老年人药代动力学特点药代动力学过程吸收分布肝内代谢肾清除老年生理改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少α1-酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义对吸收有一定影响体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与α1-酸性糖蛋白结合的碱性药游离部分减少首次通过肝代谢常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别2023/5/1011第十一页，共63页。老化对肝内药物代谢的影响（1）老化使代谢降低解热镇痛药右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶吗啡萘普生中枢精神系统药阿普唑仑氯氮卓地昔帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪老化对代谢没有影响扑热息痛乙醇奥沙西泮（oxazepam）替马西泮（temazepam）2023/5/1012第十二页，共63页。老化对肝内药物代谢的影响（2）老化使代谢降低心血管药氨氯地平（amlodipine）地尔硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛尔奎尼丁茶碱维拉帕米其它左旋多巴老化对代谢没有影响拉贝洛尔红霉素五氟尿嘧啶异烟肼华法令2023/5/1013第十三页，共63页。老年人经肾排泄减少的药物（1）抗生素

心血管病药

丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素链霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利赖诺普利（lisinopril）N-乙酰普鲁卡因酰胺喹那普利2023/5/1014第十四页，共63页。老年人经肾排泄减少的药物（2）利尿剂其它阿米洛利（amiloride）呋塞米氢氯噻嗪氨苯蝶啶金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂制剂2023/5/1015第十五页，共63页。老年人药效学特点老年人对对药物的适应力和耐受性降低老年人用药个体差异较大老年人用药不良反应危险性增加2023/5/1016第十六页，共63页。老年人对药物反应性的变化靶器官对药物的敏感性增加，疗效增加中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂和降压药靶器官对少数药物的敏感性降低，疗效降低如-受体激动剂与阻滞剂2023/5/1017第十七页，共63页。老化对药物效应的影响（1）药物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑作用急性镇静精神运动功能急性镇静脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运动活性老化的影响↑←→↓↑↑↑2023/5/1018第十八页，共63页。老化对药物效应的影响（2）药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响←→↑↑↓←→↓←→↑2023/5/1019第十九页，共63页。衰老对某些药物药动学或药效学的影响药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性↑中枢神经系统敏感性↑蛋白结合率↓，中枢神经敏感性↑对药效（或不良反应）的影响（↑）（↑）（↑）处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量2023/5/1020第二十页，共63页。老年人用药不良反应危险性增加药物-疾病相互作用药物-药物相互作用(因多种病症而使用多种药物)肾脏和肝功能的变化疾病表现不典型，临床评价不恰当患者用药的依从性差药物不良反应的既往史2023/5/1021第二十一页，共63页。重要的药物-疾病相互作用（1）疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼药物β-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药β-阻滞剂、阿片类药NSAIDs、放射造影剂、氨基糖苷类β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药不良反应心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作2023/5/1022第二十二页，共63页。重要的药物-疾病相互作用（2）疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病药物酒精、苯二氮卓类、β-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、地西泮药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇NSAIDs、抗凝剂β-阻滞剂抗胆碱能制剂、α-激动剂不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留2023/5/1023第二十三页，共63页。药物-药物相互作用(药代动力学相互作用)作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性药物地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱甲氨呤互相作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸影响降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨蝶呤中毒2023/5/1024第二十四页，共63页。药物-药物相互作用(药效学的相互作用)

特异性受体介导作用机理胆碱能受体相加作用β-受体的竞争阻滞药物苯扎托品沙丁胺醇互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）β-阻滞剂影响神志模糊，尿潴留气管扩张效应降低2023/5/1025第二十五页，共63页。药物-药物相互作用举例(药效学的相互作用)

非特异性作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性药物β-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、α-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血2023/5/1026第二十六页，共63页。简化治疗程序和方案有关用药的目的与医生有良好的联系药物的日程表和备忘卡药物的薄膜包衣粒状包装多室隔开的药丸盒准确而简短的依从性指导依从性提高老年患者用药依从性的途径2023/5/1027第二十七页，共63页。老年人用药的原则用药简单原则用药个体化原则依从性原则暂停用药原则注意饮食调节的原则2023/5/1028第二十八页，共63页。用药简单原则用药尽量简单，应用最少的药物一般合用药物控制在3～4种以内。应尽可能少地与作用类型相同相似的药物合用。应尽可能少地与副作用相似的药物合用。凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后应减少药物。尽量选择一箭双雕的药物，比如应用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛，使用α阻滞剂治疗高血压和前列腺增生，可以减少用药数目。

2023/5/1029第二十九页，共63页。用药个体化原则明确是否需要用药：根据用药指征合理选择药物决定适当的用量：寻找最佳给药剂量老年患者的用药剂量中国药典规定为成人剂量的3/4；一般开始用成人1/4～1/3的剂量，然后由小逐渐加大至疗效满意而无ADR出现为止。必要时对老年患者进行血药浓度监测，以合理的调整剂量。应选择合适的剂型用药时间的选择合并用药的问题考虑可能出现的不良反应2023/5/1030第三十页，共63页。注意即使处方开的正确而且合理，药物的不良反应仍然存在,当症状不典型时应想到这点。如发现呕吐、丧失自主性、不舒适、跌倒或精神错乱，要首先查找近期的治疗方案或有无自行用药。2023/5/1031第三十一页，共63页。依从性原则能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键。老年人常常忘记服药或服错药，特别是有痴呆症状、抑郁症或独居的患者。医务人员要耐心地向老年患者交待，治疗过程中还应取得家属、邻居、亲友的支持。长期用药的老年患者应定期检查肝、肾功能，以避免不良反应的发生。2023/5/1032第三十二页，共63页。暂停用药原则

在老年人用药期间，应密切观察，一旦发生任何新的症状，包括躯体、认识和情感方面的症状，应考虑ADR或病情进展。这两种情况的处理截然不同，前者停药，后者加药。应针对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢改变等。当怀疑有ADR时，在监护下停药一段时间，称暂停用药。如减量或停药后症状好转或消失，表明是ADR。有时老年人因ADR住院，入院后只要停止原用药物，病情就明显好转。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药是现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。2023/5/1033第三十三页，共63页。注意饮食调节的原则老年人是负氮平衡代谢，加之疾病，往往有消瘦、贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好发挥药物的疗效，必需重视食物营养成份的选择和搭配。如老年性糖尿病人控制食物以保证降血糖药物的疗效；控制饮酒以避免老年患者摄入B族维生素量减少。增加食物营养，增加老年患者对化疗药物的耐受力。2023/5/1034第三十四页，共63页。重视非药物疗法尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老年病有效的基础治疗。早期糖尿病采用饮食疗法，轻型高血压通过限钠、运动、减肥等治疗，老年人便秘多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼等，病情可能得到控制而不需要药物治疗。即使中晚期患者也要在非药物疗法的基础上，药物才能发挥预期疗效，否则单纯的药物治疗效果不满意。2023/5/1035第三十五页，共63页。老年人用药的人文关怀应注意老年人一些生理上的不便视力较差：避免处方用滴管计算用量的药物；以大字注明药物名称、用法用量行动协调障碍者可能打不开某些药物的包装吞咽不便而把不允许掰碎的药片掰碎后服用（缓释片）应注意按时按量，明确服药后的注意事项，注意服药后的反应。最好有专人负责照顾老年人（特别是记忆力差或有老年痴呆综合征）的医疗保健工作，以免发生服错药、服错剂量、漏服、重复服用等问题。2023/5/1036第三十六页，共63页。以下几类药物需特别注意老年常用治疗药物的合理应用

2023/5/1037第三十七页，共63页。老年人在临床治疗中

需特别注意的几类常见药物

抗菌药物青霉素类头孢菌素氨基糖苷类抗生素喹诺酮类心血管系统药物抗高血压药地高辛-受体阻滞药内分泌系统药物激素制剂及其相关化合物磺脲类降糖药口服抗凝药中枢神经系统药物镇静催眠药抗精神病药抗抑郁药抗胆碱能药物解热镇痛类药物非甾体类抗炎药吗啡呼吸系统药物氨茶碱利尿药2023/5/1038第三十八页，共63页。老年患者抗菌药物使用原则（一）应根据《抗菌药物临床应用指导原则》选择用药和用药时机，同时应特别注意老年患者的病生理特点。老年患者，尤其是高龄患者肾功能呈生理性减退，由于药物自肾排出减少，按一般常用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，将导致药物在体内积蓄，使药物不良反应的发生率增加。因此接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的1/2～2/3。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数药物属此类情况。2023/5/1039第三十九页，共63页。老年患者抗菌药物使用原则（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物。常用药物：青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类。避免使用：应尽可能避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物。有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，合理调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。2023/5/1040第四十页，共63页。青霉素类抗生素－－体内消除减少主要经肾清除，老年人肾功能减退引起其消除半衰期延长，血药浓度增高。易出现神经精神症状，如幻觉、抽搐、昏睡、知觉障碍等。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）。当控制感染需较大剂量青霉素类时，必须考虑老年人肾功能状况而减少剂量或延长给药间隔时间。肌酐清除率可以作为其可靠的衡量指标。老年人处理电解质平衡的能力低，处方多剂量含钠青霉素类药物时要注意有无血钠过高，而处方羧苄西林或替卡西林时应注意有无血钾过低。2023/5/1041第四十一页，共63页。头孢菌素类－－出血倾向头孢菌素抑制肠道菌群产生维生素K，具有潜在的致出血作用。某些头孢菌素（如头孢哌酮）在体内可干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。服用阿司匹林、华法林等抗凝药物的老年人在给予头孢菌素类药物时，尤其需密切监测凝血酶原时间的变化，以免发生出血等严重不良反应。2023/5/1042第四十二页，共63页。氨基糖苷类－－耳、肾毒性老年患者应尽量避免使用该类药物。

该类药物均有不可逆的耳蜗前庭毒性和不同程度的肾毒性，且老年人更易发生。已有耳蜗前庭损害和耳聋的老人禁用；注意避免与呋喃苯胺酸、利尿酸、顺铂等其它耳、肾毒性药物联合应用。对确需使用氨基糖苷类药物的老年人应考虑采用每日一次的给药方案，以减小其耳肾毒性。当治疗时间超过一周时，需要根据血药浓度调整剂量。2023/5/1043第四十三页，共63页。喹诺酮类－－中枢不良反应该类药物脑脊液中浓度较高，可竞争性抑制-氨基丁酸与突触后受体的结合，从而增加中枢神经系统的兴奋性。老年人存在不同程度的脑萎缩或脑动脉硬化，肾清除药物的能力降低，使用喹诺酮类药物引起精神紊乱或中枢神经系统兴奋等不良反应的发生率较年轻人高。2023/5/1044第四十四页，共63页。抗高血压药该类药用于老年人主要会产生体位性低血压甚至晕厥的危险，因此应该慎用。特别是同时服用可能引起体位性低血压的其他药物，如左旋多巴、利尿药、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类、硝酸酯类血管扩张药以及其他抗高血压药。可乐定及其衍生物突然停药可能引起交感神经反跳现象，不应用于难以进行观察的老年患者。在开始长期治疗前应测量卧位和立位血压，并有规律地复查。2023/5/1045第四十五页，共63页。老年人使用降压药物老年人降压首选-受体阻滞剂及钙拮抗剂。阿替洛尔和拉贝洛尔降压效果好，钙拮抗剂硝苯地平降压作用较理想且较安全。扩张血管及利尿药吲达帕胺，无明显的体位性低血压作用与中枢抑制作用。2023/5/1046第四十六页，共63页。老年人使用降压药的主要副作用体位性低血压老年人周围静脉张力低，对压力感受器不敏感，已发生体位性低血压中枢神经抑制利血平能加重老年人的抑郁症状，甚至产生自杀意念其他肾功能不良时，ACEI可能引起肾衰或血钾过高2023/5/1047第四十七页，共63页。地高辛

是治疗充血性心力衰竭的常用药物，其疗效确切，使用方便，但治疗窗窄，中毒反应严重。地高辛中毒与病人年龄强烈相关，地高辛中毒的发生率随年龄增加而增高。老年人使用地高辛时，需监测地高辛血药浓度，为降低地高辛中毒之风险，老年人的地高辛血药浓度的治疗范围可适当降低（2.0ng/ml）。

2023/5/1048第四十八页，共63页。-受体阻滞剂老年人使用此类药主要出现心脏抑制以及支气管哮喘、慢性阻塞性支气管炎的加重。宜选用没有内在交感活性和膜稳定作用的选择性1-受体阻滞剂，如美托洛尔，哮喘患者亦可用。对-受体无选择性作用的普萘洛尔，哮喘和阻塞性肺疾患者禁用。-受体阻滞剂滴眼液常用于眼内压长期慢性升高的老年患者，亦应注意。2023/5/1049第四十九页，共63页。激素及其相关化合物替代疗法雌激素治疗妇女更年期综合征、骨质疏松等，但对于雌激素性高血压、进展性乳腺纤维瘤及有乳腺癌病史的患者禁用。甲状腺素使心肌耗氧量增加而引起心绞痛的发作，故老年人不宜以甲状腺素作长疗程的替代治疗发挥激素的生理或药理作用糖皮质激素治疗严重感染，因老年人糖皮质激素受体减少及合并用药影响其清除而可能增加不良反应。2023/5/1050第五十页，共63页。磺脲类降糖药(一)治疗糖尿病对老年人与年青人的指标不同，无明显症状的2克/升的空腹高血糖对老年人而言是可以允许的。严格调整血糖的治疗可能会使老年人产生严重医源性低血糖的危险。若服用该类药后，近期出现神经或精神方面的症状，应考虑是是否低血糖。产生低血糖的主要因素是进食减少、肾功能不全、药物相互作用、错误处方等。可产生相互作用的最常见的药有：咪康唑、ACEI、氯贝特、长效磺胺类、-受体阻滞药、非甾体类抗炎药、水杨酸类和喹诺酮类等。2023/5/1051第五十一页，共63页。磺脲类降糖药(二)避免老年患者的医源性低血糖，应注意：禁食时，即使是几个小时也要告知病人停止服药，漏服药也不要补服。有严重肾功能衰竭者应注意脱水致药物蓄积。不使用长效性药物，特别是氯磺丙脲和胺磺丁脲。开始治疗时的药量应只相当于成年人剂量的一半，晚上服药易引起夜间低血糖。2023/5/1052第五十二页，共63页。口服抗凝药多种治疗方法的使用和各药物间的相互作用使老年人出血的危险性增大。使用广谱抗生素常引起治疗失调。对常摔跤或难以进行观察的老年患者（尤其是记忆障碍或神经错乱者)，不应使用口服抗凝药。建议只对受过教育和易于进行临床和生化观察的患者使用该药。禁自行服用阿司匹林、非甾体类抗炎药和巴比妥类药。开始使用抗凝药时剂量要小，对老年患者应进行多次的化验监测，详细记录结果，并写明治疗适应证、凝固性降低期望值、联合用药情况和主治医生的通讯地址。2023/5/1053第五十三页，共63页。镇静催眠药

老年人感觉较为迟钝，反应降低，应用镇静催眠药会比年轻人更易发生不良反应。老年人使用巴比妥类药物可延长其中枢抑制作用或发生兴奋激动，故不宜常规应用。老年人比年轻人对地西泮的中枢抑制作用更敏感，应用时需谨慎。其在老年人体内的半衰期为年轻人的4倍，因此老年人给药的间隔要加长。2023/5/1054第五十四页，共63页。抗精神病药(一)老年人服用抗精神病药后经常出现不良反应，应限制使用适应证（主要是急性精神病和慢性妄想症）。对于带有危险性地行为错乱、被迫害妄想症或幻觉的痴呆病人使用抗精神病药是完全正确的。有三类抗精神病药可用于老年人：吩噻嗪类、丁酰苯类和苯酰胺类。吩噻嗪类的不良反应主要是体位性低血压、精神错乱综合征和抗胆碱能作用；丁酰苯类尤其是氟哌啶醇较易导致帕金森综合征；苯酰胺类很少引起锥体外系反应，但多出现乳溢。2023/5/1055第五十五页，共63页。抗精神病药(二)体位性低血压和由此引起的晕厥。精神错乱综合征。过度镇静导致的进食和饮水减少，并有可能很快出现严重脱水的高渗性休克。帕金森综合征。抗胆碱能作用。迟发性口面肌随意运动障碍。抗精神病药的恶性综合征。老年患者使用抗精神病药应注意有关不良反应即使是很小剂量的2023/5/1056第五十六页，共63页。抗抑郁药(一)抑郁症在老年人中常见（约7％～11％）且较为严重，但诊断往往很困难，它的形成可以没有明显的忧愁，并被许多主诉如头痛、腰痛、便秘、腹痛等所掩盖。抑郁症也可表现为智能减退或妄想症，如果诊断结果不是严重的身体疾病或急症时，可适当进行抗抑郁症的尝