老年人的用药问题

老年人的用药问题第一页，共30页。WHO标准：

60岁以上老人占人口总数10%以上，定义为“老龄化社会”。我国上海、北京和浙江率先踏入,目前多数地区亦已进入。2第二页，共30页。3第三页，共30页。老年人患病率增高

、多种疾病并存

老年人由于机体组织结构和生理功能都存在不同程度的退行性改变，往往体弱多病，患病率明显增加。用药中的问题：合并用药普遍，药物相互作用问题突出。药物不良反应在老年人群中发生率远较其它年龄组病人高。疾病谱变化

心血管疾病、肿瘤发病率显著上升4第四页，共30页。

老年药理学研究意义：

充分了解老年人的生理、生化功能的特征性变化，衰老与疾病对药物处置（药物体内过程）的影响和机体对药物的效应、敏感性和耐受性发生改变等特点，制定合理用药方案，减少不良反应。5第五页，共30页。本章学习内容熟悉老年人生理功能的变化熟悉老年人药动学和药效学特点掌握老年患者药物治疗基本原则熟悉老年用药特点6第六页，共30页。第1节衰老的特征与衰老学说7第七页，共30页。功能1记忆力、思维能力逐渐减退；2视力、听力下降；3反应迟钝、行动缓慢、适应能力下降；4心肺功能减退；5代谢失调、酶和激素水平下降；6免疫功能下降；7老年疾病缠身：心血管病、慢支、糖尿病、胃肠疾病、肿瘤、老年精神疾病等形态1皮肤松弛、发皱2毛发变白、脱落3老年斑出现4牙齿脱落5性腺和肌肉萎缩6血管硬化7肺和支气管弹力组织萎缩8细胞结构改变8第八页，共30页。

老年人合理用药基础老年生理功能变化老年药动学变化老年药效学变化9第九页，共30页。第2节老年机体生理各系统的变化神经系统神经元：脑神经细胞数目显著↓（70y老人减少20%）；胶质细胞数目↑脑血管：脑血流量较青年人减少20%以上，脑血管粥样硬化，阻力增加神经递质：主要递质如乙酰胆碱、DA、GABA、NE、5-HT均有改变结果：整体反应降低，记忆障碍；易患脑血管疾病（脑溢血、脑梗死等）10第十页，共30页。心血管系统组织结构：心肌细胞↓，心脏脂肪、脂褐素含量↑，淀粉样变性、瓣膜纤维化和钙化心脏功能：心功能↓（70y以上老人心功能相当于成人60%）；心输出量↓血管功能：动脉硬化、弹性降低，外周阻力增加，老年“单纯收缩期高血压”多见。压力感受器敏感度↓，血压调节能力降低结果：易患高血压、冠状动脉硬化、心力衰竭11第十一页，共30页。主要系统生理、生化功能的变化内分泌系统

功能减退：甲状腺、松果体、性腺激素水平降低：T3、肾上腺素、生长激素、醛固酮激素水平升高：去甲肾上腺素、胰岛素、泌乳素、甲状旁腺素免疫系统

细胞免疫和体液免疫均明显下降，易发生感染、肿瘤

自身抗体增多，易发生自身免疫疾病呼吸系统60y老人肺功能为成人75%，肺萎缩、肺活量显著下降易胸闷、缺氧疲劳、咳嗽效力低泌尿系统

肾皮质萎缩、各级动脉硬化，肾小球滤过率和肾小管排泌均下降，肾功能减退良性前列腺增生消化系统

胃粘膜和腺体萎缩、胃运动和排空能力↓，分泌↓肠吸收能力↓，蠕动减弱，易便秘胰腺纤维化，肝功能减退12第十二页，共30页。第3节老年人药动学与药效学的特点

由于老年机体大多数组织器官发生结构与功能的变化，致使对药物吸收、分布、代谢和排泄产生改变。 通过对老年机体药物体内过程的认识，将增强用药的针对性、给药方案的合理性，以达到提高药物疗效、减少不良反应的临床用药意义。老年药动学特点13第十三页，共30页。胃酸分泌下降25%-35%

被动扩散：吸收变化不大，如巴比妥类、水杨酸类等弱酸性物质。原因：

1由于pH值升高，解离度改变，导致吸收减少；

2但胃排空速度减慢，与胃肠吸收表面接触时间延长，增加吸收。

主动吸收：吸收量下降,铁、钙、水溶性维生素，因与药物吸收相关的载体分泌减少。胃肠蠕动减慢

药物因停留时间延长，吸收量加大（固体药剂影响大）胃肠道、肝血流量减少40%-50%

多数药物吸收减少，但具“首过效应”的药物进入血液的量则增加（硝酸甘油、普萘洛尔等）。药物吸收14第十四页，共30页。血浆蛋白结合率改变老年人血浆白蛋白含量↓,亲和力↓：酸性游离药物浓度↑。对结合率大的药物影响大，如老年人使用华法林易致出血老年人α1酸性糖蛋白含量↑：碱性游离药物浓度↓某些药物结合率不变：阿托品、苯巴比妥、阿替洛尔等药物分布白蛋白安定99%华法林注意:同时应用几种高蛋白结合率药物时，易出现不良的药物相互作用竞争结合15第十五页，共30页。Ⅰ相肝微粒体酶活性减弱个体差异明显

代谢能力下降，CL↓,消除t1/2↑，药物效应↑，易发生蓄积中毒。(利多卡因，左旋多巴)

老年人用药剂量应为成人的1/2-3/4Ⅰ相非微粒体酶（乙酰化酶、醇脱氢酶）、Ⅱ相葡萄糖醛酸结合酶活性不随年龄变化肝药酶诱导反应减弱

对肝药酶诱导剂苯巴比妥、异烟肼等，吸烟、饮酒等，使老人较少产生药物耐受性。

伍用肝药酶诱导剂不需要增加用药剂量!药物代谢16第十六页，共30页。药物排泄肾血流下降GFR下降35%

肾排泌功能下降40%经肾排泄药物CL↓

，t1/2↑药物效应加大,不良反应发生率增加,个体差异明显氨基糖苷类、ACEI、别嘌醇、地高辛、磺酰脲类等监测：血药浓度肌酐清除率17第十七页，共30页。临床经验显示：

就总体而言，老年人对药物的反应比年轻人强，但各类药物显然表现不平衡！原因：1药效动力学作用

靶细胞或靶器官对某些药物敏感性增强，造成在一定血药浓度下的效应增加。2药代动力学作用

血药浓度由于增龄而增高。老年药效学特点18第十八页，共30页。对β肾上腺素能受体敏感性随年龄增加而降低

对激动剂(如ISO)、阻断剂(如普萘洛尔)敏感性均减弱。可能与受体数量或密度减少、亲和力下降及腺苷酸环化酶活性改变有关对利尿剂、降压药的敏感性增强

合并使用血管扩张剂、左旋多巴、降压药、苯二氮卓类引起的体位性低血压发生率加大对华法林的敏感性增强，对肝素不变

心血管系统变化～药效学19第十九页，共30页。对中枢兴奋药作用敏感性↓

对苯丙胺、士的宁不敏感自主神经：胆碱能受体减少

对抗组胺药、抗胆碱药特别敏感对中枢抑制药敏感性↑

苯二氮卓类敏感性增加

巴比妥类作用加深

吗啡镇痛时间显著延长

抗抑郁药敏感性增加氨基糖苷类和速尿易致听力损害

神经系统变化～药效学20第二十页，共30页。雄、雌性激素分泌或受体减少

女性更年期后宜适量补充雌激素，以缓解不适和防止骨质疏松。糖皮质激素受体减少

但对蛋白异化代谢敏感性提高，易致骨质疏松和骨折。对胰岛素和葡萄糖耐受力下降

易产生餐后高血糖，及用药后低血糖反应内分泌变化～药效学21第二十一页，共30页。第4节老年患者用药的基本原则一、明确诊断和治疗目的二、合理用药

1选择正确的药物

2合适的剂型与剂量

3适当的疗程三、掌握最佳给药时间四、控制嗜好与饮食五、提高用药依从性22第二十二页，共30页。一、明确诊断和治疗目的首先明确疾病性质

功能性疾病：可通过社会心理因素的改善来促进其恢复,尽量少用或不用药物

器质性病变：根据老年生理特点合理用药,减少伍用药物数量,不超过3-4种了解是否有伴发疾病如老年高血压在选用倍他乐克治疗时，就要了解是否同时患有哮喘或阻塞性肺部疾病。权衡治疗的危险及益处

23第二十三页，共30页。二、合理用药

1选择正确的药物

胃肠解痉：选用匹维溴铵(得舒特)，不选用抗胆碱药，易致老年便秘，或加重前列腺肥大造成排尿困难。

老年期高血压：常用温和的CCB，防止体位性低血压。

尽量选择双重作用药物:β受体阻滞剂,高血压和心绞痛α受体阻滞剂,前列腺增生和高血压ARB-氯沙坦,降压和抑制血尿酸注意：同类药物间按ADR发生率及严重程度进行选择。对治疗指数低、有首过效应、主要经肾排泄、有中枢作用的药物应慎用24第二十四页，共30页。老年禁用和控制使用的药物禁用？：长效苯二氮卓类、巴比妥类、消炎痛、氯磺丙脲、肌肉松弛剂、莨菪碱和颠茄、氨基糖苷类、万古霉素、利福平等控制剂量：氟哌啶醇、地高辛、甲氰咪胍、雷尼替丁、铁制剂控制期限：右旋麻黄碱、H2受体阻断剂、三唑仑和艾司唑仑等25第二十五页，共30页。2合适的剂型与剂量

合适的剂型：宜选用易于吞咽的颗粒剂、口服液或喷雾剂，片剂和胶囊不适用于高龄及食道疾患病人。

恰当的剂量：常规成人剂量的1/2到3/4。 有效措施——剂量个体化

1监测血药浓度

2依据肾功能调整剂量或者给药间隔3适当的疗程

老年人不宜长期使用抗生素、糖皮质激素、维生素26第二十六页，共30页。

依据肾功能调整剂量 实际用量=正常人剂量/调整系数 给药间隔=正常人给药间隔×调整系数

剂量调整系数= （总是＞１）

1

F（Kf-1）+1

F:原型药物经肾排泄的%Kf=患者肌酐清除率/正常人肌酐清除率（120ml/min）举例：某患者肌酐清除率为60ml/min，需要使用万古霉素治疗，万古霉素90%经肾脏排泄，正常人用量为1.0Q12h。Q：该患者应如何调整用药？

计算：

Kf=60/120=0.5

剂量调整系数

=1/[(0.5-1)*0.9+1]=1.818

实际用量

=1.0

/1.818=0.55

27第二十七页，共30页。三、掌握最佳给药时间掌握饭前、饭后服药要求的品种

饭前：助消化药、氢氧化铝等胃壁保护剂、胃动力药、磺脲类降糖药 饭后：非甾体抗炎药、二甲双胍、通过食物增加吸收的脂溶性药物已阐明最佳节律的药物，尊重用药规律

小剂量阿斯匹林、降压药