2016修改神经外科术后重症监护

节神经外科术后重症监护

临沂市人民医院王凤玲2021/10/101提纲第一部分术后重症监护项目第二部分术后监护要点2021/10/102第一部分术后重症监护项目AddYourText1、生命体征2、意识状态3、瞳孔的改变4、运动障碍5、感觉障碍6、眼球运动7、颅内压监测8、CT检查9、血气电解质监测10、脑电监测2021/10/103一、生命体征观察24小时连续监测血压、脉搏、呼吸、体温等项目并记录。若人工冬眠及（亚）低温治疗，体温要求控制在31-35℃。2021/10/104脉搏缓慢、洪大，<60次/分，呼吸慢、深大，血压升高、脉压差增大(二慢一高)，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停搏而死亡。这种危象多见于急性颅内压增高的患者，慢性则不明显。若伴有休克，生命体征更加紊乱。一、生命体征观察2021/10/105未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝。颅脑术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染的可能。一、生命体征观察2021/10/106颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦性心动过缓、室性早搏、室性心动过速及T波低平。患者躁动而心率不加快，提示脑疝已形成。一、生命体征观察2021/10/107在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为：各种因素导致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑及下丘脑损伤以及脑干损伤；意识障碍的程度反映脑损伤的轻重，而意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据；意识状态的观察是重点。二、意识状态2021/10/108意识程度可以分级表达，临床常用两种方法：1、传统方法：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。2、Glasgow量表评分

评分范围3-15分：15分表示意识清醒，等于或低于7分表示昏迷状态。二、意识状态2021/10/109瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象时非常重要。应注意观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆，且要连续观察其动态变化。同时注意直接和间接反应，这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改变有重要意义。三、瞳孔的改变2021/10/1010神志清醒者：1、让患者按指令活动上下肢体，观察有无偏瘫；2、笑、露齿、皱额时面肌有无瘫痪；3、双手握力、分指力检查及对比；4、双上肢前伸上举，瘫痪侧肢体先坠落；5、观察卧床姿势、自然体位。四、运动障碍的观察2021/10/1011四、运动障碍的观察神志不清者：1、给予疼痛刺激，观察反应；2、拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下；3、双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立位；4、观察去皮层强直（上肢屈曲，下肢伸直，常见于缺血缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等）或去大脑强直状态（角弓反张、四肢强直、肌张力增高，常见于中脑受损、后颅窝病变、缺氧或低血糖。）2021/10/1012五、感觉障碍的观察神志清醒者：1、令患者闭眼，观察对轻刺激的反应；2、用针轻刺或棉棒擦触；3、刺激左右两侧，进行对比；2021/10/1013神志不清者：1、强捏皮肤；2、强握肌腱（胸大肌）；3、压迫骨突处（眶上神经）；4、用针刺痛。五、感觉障碍的观察2021/10/1014眼球运动（由动眼、滑车及外展神经完成）1、两眼协同运动2、两眼周期性瞬目3、眼震等异常运动六、眼球运动的观察眼球位置：1、共同偏视2、单侧/双侧眼球突出或凹陷3、眼睑下垂4、眼裂增宽2021/10/1015动态监测颅内压波动情况，术后48小时内是早期并发症及脑水肿发生的高峰期，应密切观察瞳孔的变化。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、双侧瞳孔不等大、光反应迟钝或消失为颅内压增高(脑疝)的表现，应立即抬高床头30°,并充分给氧，以改善脑缺氧。一旦出现颅内压突然升高或峰值上升后波动小、常规使用脱水、利尿药物，无明显效果时，应立即报告医生。

七、颅内压监测及处理2021/10/1016颅内压监测技术

神经外科ICU成功开展了“持续有创颅内压监测”技术，将颅内高压的治疗从以经验治疗转变为精准治疗，对今后重症脑出血、颅内高压及颅内病变等患者的救治起到了更为积极的作用。2021/10/1017护理创新

自制床头抬高角度标尺在ICU中的应用2021/10/1018最常用的客观检查手段强调多次检查对比注意防止检查过程中意外情况的发生（案例：解主任；院士-护士）八、头颅CT检查2021/10/1019并非所有患者都需要监测，在病情危重、变化较多时则必不可少。九、血气电解质监测2021/10/1020十、脑电监测不常用，但对于癫痫病人或发生癫痫可能性较大的病人，可进行该项监测。常用24小时脑电动态描记仪（ECGHolter），必要时可进行连续视频脑电监测。2021/10/1021第二部分术后监护要点AddYourText1、体位2、严密观察病情3、加强基础护理4、保持呼吸道通畅5、营养和补液6、神经外科各种引流管的护理7、手术后并发症的观察与护理8、防止继发性损伤2021/10/1022术后应将病人安置在有抢救设施的观察室内，或有监护设备的ICU内。全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧（防误吸），应有专人护理至清醒。待血压正常、神志清醒后，可抬高床头15°～30°，避免体位性窒息，同时可促进脑部静脉回流，减轻脑淤血和脑水肿。手术后要避免压迫减压窗，以免引起颅内压增高。搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部，使头颈部成一直线（颈椎骨折、脱位），防止头颈部过度扭曲或震动。一、体位2021/10/1023包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况等，并按Glasgow昏迷评分法进行评分和记录。注意观察切口敷料及引流情况，保持敷料清洁干燥，避免切口感染。观察有无脑脊液漏，一旦发现，应及时通知医师。为防止颅内感染，头部包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和渗液。术后2～4日是脑水肿高峰期，应按医嘱准确及时（快速）使用脱水药物，注意观察颅内压增高症状。由于禁食和使用强力脱水剂，应定期监测电解质、血气分析，准确记录24小时出入液量。二、严密观察病情(ICU护士、主人)2021/10/1024由于病人意识不清、较长时间的卧床或相对体位固定、脱水治疗、不能进食或摄入不足、高热、感染等多种因素，易导致坠积性肺炎、压疮、营养不良、水电解质紊乱、肌萎缩、关节僵硬等。应加强口腔护理及保持皮肤清洁，每2小时翻身、拍背（振动排痰机）1次，定时活动关节（抗栓泵），同时指导病人家属予以配合，减少或避免并发症的发生，促进病人早日恢复。三、加强基础护理2021/10/1025昏迷或后组脑神经麻痹者，吞咽、咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，易导致误吸或坠积性肺炎。应及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。观察病人有无呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻的情况，以便及时处理。必要时给予超声雾化吸入或振动排痰机，便于稀释痰液易于咳出，同时可预防与控制感染、缓解或解除呼吸道痉挛。四、保持呼吸道通畅2021/10/1026

手术24小时后，病人意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复可进流质饮食，第2～3日给半流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食。颅后窝手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍而出现吞咽困难、饮水呛咳症状，手术后应严格禁食禁水；采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。手术后长期昏迷的病人，主要经鼻饲提供营养（肠内营养泵），不足者可经肠外途径补充，鼻饲后勿立即搬动病人以免引发呕吐和误吸。五、营养和补液2021/10/1027保持引流管通畅，固定良好，观察引流液的颜色、性状、量,了解各引流管放置的位置及目的，给予针对性护理。严格无菌操作，防止逆行感染，更换引流袋时先夹闭引流管近端，防止空气进入和引流液逆流入颅引起颅内感染或气颅。六、神经外科各种引流管的护理

2021/10/10281、脑室外引流

引流管末端置于侧脑室内，可暂时解除颅内压增高及监测颅内压变化，并通过脑室外引流采集脑脊液标本进行化验，必要时向脑室内注药治疗。将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，引流管开口高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压，引流管内可见液面波动（脑波动）；六、神经外科各种引流管的护理2021/10/1029引流量每日不超过500ml，避免颅内压骤降造成的危害；正常脑脊液为无色透明状，术后可为淡血性，若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染，尽早拔管。开颅手术后脑室引流不超过3～4天，拔管前应行头颅CT检查，并夹闭引流管或抬高引流瓶24小时，观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，拔管后观察有无脑脊液漏出。六、神经外科各种引流管的护理2021/10/10302、创腔引流

在创腔内放置引流管，引流血性液体及气体，使残腔逐步闭合。引流瓶（袋）放置高度与创腔保持一致，以保证创腔内恒定的压力，避免脑组织移位；术后48小时，将引流瓶（袋）略放低，可较快引流出创腔内的液体，以减少局部残腔；与脑室相通的创腔引流如术后早期引流量多，可适当抬高引流瓶（袋）,当血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏一般创腔引流于术后3～4日拔除。六、神经外科各种引流管的护理2021/10/10313、硬脑膜下引流

慢性硬脑膜下积液或血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔放置引流管，以排空积液、积血，利于脑组织膨出消除死腔。术后患者取平卧位或头低足高患侧卧位，保持体位引流；引流瓶应低于创腔30cm，术后不使用强力脱水药，亦不严格限制水分摄入,以免颅内压过低影响脑膨出；通常于术后3天左右行CT检查,证实血肿消失后拔管。六、神经外科各种引流管的护理2021/10/10324、硬脑膜外引流

引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口，引流瓶位置低于头部或使用低负压引流，头偏向患侧利于引流；引流自然排液较缓慢，易发生堵塞，应定时自近端向远端挤压，保持引流通畅；引流排液通常在6～12小时停止，术后24～48小时之内拔除。六、神经外科各种引流管的护理

2021/10/10335、腰穿（腰大池）持续外引流

引流管位于L3～4或L4～5椎体间、腰椎管蛛网膜下腔内4～6cm处,引流物为脑脊液。引流瓶应置于床平面下，低于脑脊髓平面。严格控制流速保持匀速引流，若引流过多，可造成颅内低压、气颅等并发症。根据不同病因严格控制流速，一般以2～5滴／min为宜，引流量控制在40～350ml／d。体位改变时应重新调节引流速度，使患者颅内压维持在正常水平；对躁动者排除诱因（尿潴留）后加以制动，适当给予镇静剂，防止牵拉及误拔引流管。六、神经外科各种引流管的护理

2021/10/10346、注意事项：严格无菌操作，及时发现并治疗颅内感染，必要时留取少量引流液标本做脑脊液检查，查脑脊液糖、蛋白、细胞计数或送细菌培养。当脑脊液色泽清亮，蛋白含量下降，细胞计数减少，脑脊液漏停止，应及时拔除引流管。拔管前先试行夹管24小时，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔管，拔管后除观察意识、瞳孔、生命体征外，还需观察置管处有无脑脊液漏。六、神经外科各种引流管的护理

2021/10/10351、出血为最严重的并发症，多发生在手术后24～48h内。病人表现为剧烈头痛、频繁呕吐；术后清醒不久，又嗜睡、躁动或进入再昏迷；一侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失、特别是术后已缩小的瞳孔又再度散大；有时伴有偏瘫和失语；血压升高和脉搏缓慢。手术后应严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及引流情况，避免增高颅内压的因素，一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医师，遵医嘱给予止血类药物，并做好再次手术止血的准备。七、手术后并发症的观察和护理如病人呼吸道不畅、CO2蓄积、躁动不安及用力挣扎等因素。2021/10/10362、术后感染

切口感染：多发生在术后3～5天。患者感到切口再次疼痛，局部有明显红肿压痛及脓性分泌物，头皮所属淋巴结肿大。颅内感染：多发生在术后3～4天。

患者出现头痛、呕吐、发热、嗜睡，甚至出现谵妄和抽搐，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液浑浊，白细胞增加并可出现脓球。肺部感染：多发生在术后1周左右。

肺部感染如不能及时控制，可因高热导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝.七、手术后并发症的观察和护理2021/10/1037术后感染处理保持伤口敷料清洁干燥；保持呼吸道通畅；保持引流管通畅，避免引流液倒流引起逆行感染；遵医嘱使用抗生素；给予物理降温或药物降温。七、手术后并发症的观察和护理2021/10/10383、中枢性高热高热可使脑血流量、脑组织氧代谢增加，造成颅内高压，加重脑细胞损害，使机体代谢增加，加速器官衰竭，导致呼吸循环衰竭、消化道出血等一系列并发症。丘脑下部、脑干、上颈髓损害均可引起中枢性体温调节障碍，多发生于术后12～48小时内，体温高达40℃。中枢性高热往往不易控制，物理降温效果差，应及时冬眠低温疗法。(亚低温治疗仪、冰敷)七、手术后并发症的观察和护理2021/10/10394、尿崩症

手术累及下丘脑而影响抗利尿激素分泌，病人出现多尿、多饮、口渴，每日尿量>4000ml，每小时尿量增多>200ml，尿比重低于1.005。在给予垂体后叶素（尿崩停）