无创机械通气无创通气的应用状况oweroin

无创机械通气无创通气的应用状况---国内上海＞北京＞山东齐鲁医院呼吸科:无创通气＞有创通气

有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有无创通气的适应症(一)轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg无创通气的适应症(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化无创通气的临床应用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸频率>24次/分，辅助肌参与，反向呼吸无创通气的临床应用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡预计通气成功与脱机PCO2减低、PH升高在通气1－2小时可允许高碳酸血症在足够维持氧合下

PaCO290-120mmHgPH>7.20换插管或气道造瘘时间平均26小时最高323小时PaO2通气1小时改善不能预计通气治疗成功PSV<5-8cmH2O可换成鼻导管或面罩供氧无创人工通气的优点

1.

减少气管插管及其合并症2.

减少病者的痛苦（不适）3.

无需用镇静剂4.

正常吞咽、进食5.

能讲话6.

生理性咳嗽7.

保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机NIPPV与有创正压通气的比较

NIPPV有创通气连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同步触发较差较好吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用不能可以病人的舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后出现上气道阻塞有无无创人工通气的参考指征

COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭

1.

有急性呼吸窘迫的症状和体征（1）中重度气促或气促比平时明显加重（2）

呼吸频率＞24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.

气体交换的异常：（1）

PaCO2＞45mmHg,pH＜7.35;（2）

PaO2/FIO2＜200mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭

1.

症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病的体征；3.气体交换的指标：（1）白天PaCO2＞45mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO2＜90%持续＞5分钟或超过10%的总睡眠时间）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭

1.

症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之间伴SatO2＜88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4.

中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.

治疗2个月后再评价；如果依从性足够（＞4小时/天）和有效者继续使用。无创通气的禁忌症绝对禁忌症

相对禁忌症

心跳呼吸停止

气道分泌物多/排痰障碍

自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高

极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）

严重的氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）

面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）

胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）

严重肥胖不合作

上气道阻塞无创通气的禁忌症---绝对禁忌症心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩不合作无创通气的禁忌症---相对禁忌症气道分泌物多,排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神紧张,难以配合无创通气的应用程序---准备阶段具备的条件:

↓

选择适应症.禁忌症

↓

患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话

↓

摆好体位:半卧位

↓

佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创通气的应用程序---连接阶段 无呼吸环路,应用单根管道,有死腔 如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量患者-----面罩------接管-----常规接管-----机器 1.面罩侧孔排(漏)气 2.接管排(漏)气：条纹管 3.单向阀接管:用于PaCO2较高者.但影响触发，不主张应用！

无创通气败的应用程锻序---毙上机调整机器跌:S/T模式:低IPAP庆+Ram董pCPAP↓连接患者般:尽量减贪少面罩漏伴气!↓疗效判定蓝并调整参肚数↓制定疗程炊及应用时老间:休息奋1-2小厕时,主张说夜间佩戴↓并发症毫处理↓辅助治疗铅:湿化.眨排痰.支歉持无创呼吸脖机的调整省---符间号及意义尼1BiPA穿P(Bi涛—lev告el脑Posi巨tive体Ai欺rway恒Pr轮essu抹re)双水平倦正压EPAP键(Exp迟irat绳ory戏Po杂siti胜ve称Airw同ay醒Pres刷sure径)呼气气量道正压IPA死P(I委nsp区ira沈tor穗y兽Pos魄iti酒ve距Ai纠rwa闲y兽Pre烤ssu幅re)吸气气道讽正压RR(Res豆pira井tory中Ra绒te)呼吸频率无创呼吸柄机的调整婚---符障号及意义床2CPA茎P(C丝式ont尊inu连ous意P副osi冲tiv迎e敢Air舅way着P厕res敲sur养e)持续气道舍正压自主呼吸供模式(Spon万tane腹ous,彻S)强制通忘气(Time指,T)自主呼刑吸/强能制呼吸无模式(S/T缝):无创呼块吸机的梅调整-抄--模凉式S:自灾主呼吸向稳定的槽轻度患川者S/T易:自主竞呼吸稳行定,但我可能有榜呼吸停建止T:CPA渠P:自晋主呼吸倡稳定的攻“更”郊轻症患艳者S模式特脾点1.呼吸辈完全由患妖者触发;2.每次自主呼吸都触乌发IPAP及EPAP的压力支吉持。S模式：自茧动触发模狠式在此模式祝下VPA衔PⅡST-A能探测历到病人谣何时吸答气，何房诚时呼气烤。呼吸性机能跟部随病人赌的自主滤呼吸频脸率并提捐供适当锐的压力参支持。农当病人逃无论醒他觉还是能睡眠都阔有能力焦触发IPA堪P，且无睡妈眠呼吸傻暂停时架采用触士发模式美。虽然根病人能索自主控早制呼吸够并能自汇主转换喊到EPAP，TiC绘ONT费ROL的最大、肉最小吸气狸时间参数柱可以用来屋对吸气时渔间进行最俱小及最大抢时间限制T模式默特点1.呼级吸完全还由呼吸堆机决定守(RR)脑;2.呼吸周期质完全由呼毯吸机决定誉。S/T量模式特通点和所昏设指标特点：1.在步自主呼良吸时以S模式进行漂;2.在伟所设定舒时间内报无自主通呼吸则努行强制租通气(T)。S/渠T模式：领触发模咳式／时弦间模式在此模石式下，VPA雪PⅡST-轿A呼吸机能镰跟随病人浙的自主呼坡吸。但医抓生也可以拳设定一个造呼吸频率金，使病人凭呼吸频率肢不低于此括阈值。该喂值为备用纲呼吸频率舒，当病人受的自主呼斤吸频率低乳于此值时亚将用此频骄率。当病科人不能持船续触发呼安吸机，或齿病人的基骆础呼吸频语率较低时哄，医生要畅确保一个徐最小的备捎用呼吸频型率时，采预用此种模板式。设定此呼担吸模式后孕，呼吸机誉不仅会增川进病人的露自主呼吸而，当病人鉴呼吸频率欧低于备用若呼吸频率韵时还会输稻出额外的维呼吸频率翻。TiCO重NTRO粮L的最大酷、最小脊吸气时筝间参数淘可以用权来对吸叉气时间惧进行最伸小及最污大的时确间限制堆。但在改自主呼墙吸模式隆下，病渴人对自镇主呼吸卸及备用鼓呼吸都房诚能进行借自主控壤制并能辰自主转欺换到EPA暂PCPA伪P特点衔和需设险定的指脚标特点：只提供雾恒定的框压力，IPA但P=E详PAP所设指桃标：1.CPA葛P：4弦---舰-20你cm报H2OCPAP模式在CPA携P模式，呼厘吸机输出村气流的压啄力是恒定背的。CPAP常用于阻姓塞性睡眠蛇呼吸暂速停的病愧人，这类病并人不需蜡要增加斜潮气量。RIS西ET养IME升压时间靠调节舒戚适度升压时还间为压留力从呼此气压增绢加到吸崖气压所归需时间烫。VPAPⅡST-A升压时间婚设置为最职短（MIN）并可在150奥-90妇0毫秒间很调节，炎升压时摆间越长穗，吸气盏压升高强越柔和略。调节快升压时款间长可拘使病人绢获得最雄佳舒适隙度。病泪人获得胞充分的帽气流而菜不会明愁显感觉守到吸气造压水平斜的转变读，但是摸对高通晕气量需今求高的逢病人，积设置最派短升压胀时间将淡有助于率减少病柔人的呼立吸作功呼吸频荒率的测迷定如果医家生觉得奥在睡眠千中病人守的呼吸箩频率会畅降低而毒又不能毒进行测流定，则绩可在辅真助通气兽时测定灵病人平孟静呼吸省时的呼隙吸频率党。并以滤此对夜露间呼吸怀频率进秒行估计令（通常霜睡眠呼回吸频率狐较平时牧低4-6BPM）并判定最锐大及最小煮吸气时间圆的设定值步。上述情督况能适合慢大多数病畅人的情况幸。有时建抄议值可能密需要根据臭病人的实构际使用情临况或临床吵评估进行川微调人机同步保是有效治词疗的关键它减少亦了呼吸元的困难用，加强详了呼吸证舒适度施，提高弯了患者拴的顺应虹性及睡侄眠质量潜。人机库同步受从面罩口得腔漏气顷及患者拒病情程耕度等多概方面因赛素影响冶，瑞思喉迈VPAP双水平洁正压呼末吸机配赛合瑞思怨迈梦幻添系列面贩罩在患戒者吸气棋时提供家较高压寨力IPA轿P，在患者设呼气时共提供较她低压力EPA请P。采用Vsy滚nc程序自虏动探测拼出患者搬何时呼针气、何蛾时吸气胁，确保抢完美的保人机同畏步3.T耀iCON著TROL操作简便钓，易于控减制瑞思迈VPAP畜II系列双脏水平无蝴创呼吸货机通过递特有的TiC陆ONT耀ROL时间控午制程序陆使医生穴能预先日设定IPAP搂Max最大吸气肢时间及IPAP吓Min最小吸气弊时间，控右制吸呼转袄换时间，鲁在大量漏魄气出现时碌为患者提治供了吸呼甲转换的安喇全转换机壳制，从而晒进一步确柱保人机同匪步报块警（A袭lar甘ms）1.未连接版(Disc浮onne仓ct):枝o慎ffon:秒2.最低分钟筋通气量（Low废mi尿nV恋ent料):offon:2劫0L/m轿in3.窒息(Apn脚ea)详of字fon:5白----湿20秒无创呼慢吸机的猾调整-烂--压拿力IPAP丹:相当于咏压力支持闹通气筒PSVEPA穴P:相屡当于呼辩气末正泽压潮PEE婶P无创呼吸和机的调整初---IPA吹P范围:茫5~2诸5cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高跃.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快无创呼吸聚机的调整阁---IPA慢P原则:谊以最低番的IPA单P,使PaO2＞50mm丈Hg,佳SaO2＞90旗%无创呼吸积机的调整袖---EPA技P作用:灰保持呼将气时肺粱泡开放兴,促进兆氧合范围:4~2铜5cmH2O初设4~兰8cmH2O有益之处不良反应PaO2↑

心输出量降低PaCO2(-)不适感无创呼吸角机的调整友---EPAP慢性呼吸谊衰竭,有歉内源性呼甚气末正压坐存在(PEE闭Pi)页,平均7cmH2O,设定EPA夕P为4~7cmH2O便可.无创呼吸抓机的调整柴---EPA拐P急性呼花吸衰竭元(ARDS勇)EPA衬P＞10cm杏H2OCOP僵D：病理生汁理气道阻况力高：猾因而所灰需IPA卖P也较高内源性PEE般P：在呼气末最肺泡均过菜度充气，残仅需低的EPAP地，3-5景cmH2OⅡ型呼吸妇衰竭：袄低FiO哪2，V禾T较大。ARD驻S：病理生理气道阻炒力低：甜所需IPAP低！肺泡萎陷家：高的EPA能P，1缺0-1塑5cm王H2OⅠ型呼吸衰低竭：高的FiO萍2，V尤T较少肺间质纤楚维化：病累理生理气道阻匙力低：扎IPA步P低肺泡纤抱维化致冲扩张受愚限：E递PAP浴略高主要为叹低氧血砌症：较酷高的F乏iO2无创通盐气时的鸦氧疗使用氧混差合器面罩给蚊氧：IPAP思16cm后H2OEPAP吧4滴cmH2OFiO贯2耐25应%氧流量肚5L/mi瓣n无创呼吸矩机的调整陪---报皂警设置未连接(蒸Disc铅onne膝ct):窒息(A捏pnea际):尤其抓在CPA奏P及S模顽式最低分时谣通气量：衡设置10货L/mi吗n，正常即6-10剩L/mi闭n.疗效判定半---有稿效的指标数分钟可缺见PaO2上升呼吸困吨难减轻呼吸频率层减慢PaO2＞50mm蛾Hg或SaO2＞90头%心率下犁降,血虽压稳定疗效判贩定--摊-Pa振O2中华结滋核和呼氏吸杂志店2姥002角.豆25(腐3):店130相对禁忌疮症:PaO涛2＜45m艰mHg有效指标夏:PaO啦2＞40mm扰Hg?应以PaO2＞50mm塔Hg为有效纯指标疗效判循定--忽-可能哥无效的粮指征严重的呼斯吸衰竭肺感染史未控制气道分泌隆物多/排荒痰困难不合作常见问题失及解决方神法(一)犬:不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp常见问题狐及解决方袄法(二)矿:同步差患者因况素:1茫.呼吸诞过快:顶放慢呼克吸,练攀习腹式悉呼吸2.低把氧血症读纠正:筑提高FiO2菠,提高IPAP或EPAP3.气道阻力剩过高:排列痰.解痉财剂4.精愤神紧张呼吸机因啦素:1.哄漏气过多宋:2.参低数设置押不合理升:CPA狼P,S许/T泉,R尘ise韵ti板me怒,Ti3.触发灵半敏度不炼合适：灶对呼吸鬼较快者丈设较高脑的触发稀灵敏度奔；对呼鼻吸较慢愧而无力割者设较务低的触怪发灵敏竹度。常见问题软及解决方升法(三)垂:口咽干勾燥减少经口哗漏气多喝水使用加温兰湿化器常见问题其及解决方足法(四)正:罩压伤主要在权鼻梁部跳;用胶可塑以减轻家压力,网同样可患以减轻梅漏气常见问题困及解决方宝法(五)盐:恐惧获得患者召的信任常见问济题及解瞒决方法祥(六)用:胃胀国气以最低披的压力涌保证PaO领2＞50m捡mHg少说话胃肠减父压：在IPA鞠P≥2恐0cm伍H2O时可用炸胃肠减之压！常见问阁题及解彻决方法疯(七)扯:误吸有误吸可差能的患者斥尽量不用半卧位避免饱炉餐后立鉴即无创闹通气常见问题石及解决方精法(八)林:排痰障悠碍鼓励患者伍主动排痰常见问题忆及解决方脖法(九)梨:睡眠性门上气道阻境塞睡眠时上酱气道肌肉优松弛所致1.侧卧清位睡眠2.应转用下颌座托3.应用棒较高的EPAP总结(琴一)无创通气票的目的:PaO计2＞50~6厦0mmH搅g方法:提恭高FiO及2提高IPAP提高EPAP总结(制二)无创通气帮的目的:伍使PaCO立2有所降啊低方法:提潮高IPAP减少重类复呼吸控制FiO扭2,使PaO叫2维持在涝50~旷60mmHg无创正幼压通气痰参数的温常用参榴考值参数

常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）无创通气州过程中的模监护一般生命嚼体征监测幻玉：神志、张血压、一径般状态等呼吸系统单症状和体哥征：呼吸赴频率、胸两腹动度、佩辅助呼吸于肌动用、杆肺呼吸音肝等呼吸机盖通气参侦数：缝潮气量脆、压力止、频率陈、吸气伤时间、递漏气量录、人机葬同步性警等血氧饱溜和度和再血气分直析：体巧表Sat本O2、pH仆、Pa秆O2、氧和指离数等不良反查应：胃过胀气、再误吸、致罩压迫指、口咽嗓干燥、熊鼻梁皮恢肤损伤细、漏气隶、排痰烟障碍、脾不耐受吗/恐惧叙、睡眠贺性上气绿道阻塞盾等其他：心唐电监护、吓胸部X线等开展NIP仗PV的参考工拔作程序1.合适的畜监护条稿件2.病人取右坐位或宋卧位（葛头高3冲0度以弄上，注篮意上气盖道的通牲畅）3.选择合舒适的连膨接器（察罩或接走口器等璃）4.选择呼复吸机5.配带头学带（鼓但励病人泉扶持罩火，避免畜固定带绿的张力帜过高）6.开动和连锤接呼吸机7.开始用低座的压力（部容量），名用自主促强发（有后白备频率）抚的模式；常压力限制桨型：吸气鸭压估8-12cmH2O，呼气压3艳-5cmH2O；容量限制装型：10ml/让Kg。8.按照患取者的耐是受性逐革渐增加蜓吸气压情（至1纪0-2棕0cmH2O）或潮气带量（至旨10-政15ml/K枕g），以达到缓炒解气促，瓦减慢呼吸概频率，增描加潮气量胸和理想的位人机