护理抢救记录的书写

护理抢救记录的书写目录一.抢救记录需要护理人员重复写二.护理抢救记录的书写记录原则三.抢救护理记录的书写四.常见的书写问题五.抢救护理记录书写的注意事项在临床一线，诸如此类的各种大小抢救，可谓是随时都有可能发生。在积极参加抢救的同时，护理人员都会习惯性的拿出一个小本子，随手记下抢救过程中的抢救时间、抢救用药和各种抢救措施，以及效果。这是抢救过程中重要的抢救原始记录。在正式的抢救记录没有补录出来之前，这个原始的抢救记录，无疑是宝贵而重要的，这是医护人员在紧急抢救的间隙，专门挤出时间，所做出的的最原始的一手资料。抢救结束，即使参加抢救的医护人员再忙再累，也要挤出时间，按照《抢救工作制度》、《医疗文书书写要求》的规定，在抢救结束6小时之内，据实补记。抢救记录需要护理人员重复写在病程记录中，医生会有专门的固定格式，详细记录抢救患者的过程：时间、地点、参加抢救人员，包括职称，记录抢救经过和抢救结果，签名和记录时间。护理人员在抢救结束之后，也要按照《抢救工作制度》，在护理记录单里，记录下患者的抢救护理记录，相对于医生的抢救记录，护士的抢救记录，更像是抢救时记的流水账，较之医生的记录，相对的简洁，更侧重于患者的神志、生命体征、抢救的用药、急救措施的实施和结果，更少不了的是记录的时间（精确到几点几分）和签名。护理抢救记录的书写记录原则1、秉承护理记录的原则，应当客观、真实、准确、及时、完整。2、与医生的抢救记录保持一致。简单说来，就是参照医生写的就行。3、按照护理记录单的栏目和格式，进行书写。护理记录单上有生命体征各小栏，还有病情记录一栏。生命体征栏内记录病人自主心率，呼吸和血压。后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率，胸外按压频率。因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。抢救护理记录的书写危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。抢救护理记录，一般就混杂在危重症患者护理记录中间或最后的位置。1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、抢救经过和措施，结果、护士签名等）。抢救护理记录的书写2、书写要求：（1）眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。（2）使用规范医学术语，可使用通用的缩略语。日间用蓝黑墨水笔，夜间用红墨水笔书写。签班次及护士全名。（3）抢救患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。（4）危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。（5）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化→抢救过程→心电图示→宣布死亡→尸体护理→死亡小结。常见的书写问题按照《病历书写基本规范》要求，抢救护理记录中最容易出现以下的书写问题：1、护理记录前后不一致：护理记录前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。2、护理记录与医嘱不符：有医嘱无护理措施记录，有护理措施记录无医嘱，医嘱时间与护理措施执行时间不符。3、医护记录不吻合：面对同一位患者，而医生写的抢救记录和护理抢救记录不吻合，尤其是时间上的出入。4、记录不全面：及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。5、护理记录涂改与缺项：记录中有违规涂改的现象。6、医疗术语用词不当：有的护士文字掌控能力较差，医学术语运用不当。抢救护理记录书写的注意事项1、生命体征记录：准确记录日期和时间，具体到分钟。2、与医生的抢救记录保持一致。可根据医嘱要求准确填写。3、抢救记录应体现专科护理特点。包括患者病情、生