公卫执业医师1临床综合2019全讲义

第三章消化系第一节食管、胃、十二指肠疾一、急性胃（一）概述（了解急性胃炎为急程，临常表现为上腹部症状内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、、糜烂（可伴有浅表溃疡）等。（二）病因和发病机制（了解肠液返流至胃内；⑧缺血；⑨放射；⑩机械等。酶而抑制在黏膜屏障完整方面起重要作用的生理性素的产生。②严重、大手术、大面积烧伤、颅内病变或多功能衰竭等引起胃黏膜缺血、缺氧，胃黏膜屏⑤急染引起急染性胃炎（三）临床表现（考点上腹痛、、和食欲不振，解痉药物可缓解。由药物和应激引起的急性胃炎，多数可出现内镜下急性糜烂性的表现，严重者发生急性溃疡并大量。烧伤所致者称Curling溃疡，中枢神经系统病变所致者称Cushing溃疡，主要表现为呕血或黑急染或食物引起的急性胃炎，常同时合并肠炎，称急性胃肠炎，多表现为上腹痛、、腐蚀性胃炎常出现上腹剧痛、频繁、寒战、高热（四）诊断（考点确诊则有赖于胃镜检查，一般应在后24～48小时内进行。胃镜表现为以弥漫分布的充血、水肿、多发性糜烂、灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病变。黏膜活检组织学改变为急性炎症。腐蚀性胃炎急性期，行胃镜检查。（五）治疗（考点应常规给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水100～200ml加去甲肾上腺素（一）概述（了解多灶萎缩性胃炎：以胃窦为主，多由幽门螺杆菌引起，相当于以往命名的B型胃炎。自身免疫性胃炎：多位于胃体A（二）病因和发病机制（了解多灶萎缩性胃炎（B）及其他生物性有害因素长期反复作用于易感也可引起本病。自身免疫性胃炎（A）（如壁细胞抗体），伴恶性贫血者还可查到B12吸收不良而导致恶性贫血。（三）病理改变（了解慢性胃炎主要组织病理学特征是炎症、萎缩和肠化生慢性炎症进一步发展则引起胃黏膜固有腺体（幽门腺或泌酸腺）数量减少甚至，并伴纤维组织增（四）（考点慢性胃炎多数症状轻，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、等消化不良症状，症状的（五）（考点最可靠的诊断方法幽门螺杆菌检胃黏膜组织染色：侵入性检测方法。此法检测幽门螺杆菌现正，阳性率高，结果准确幽门螺杆菌培养：侵入性检测方法，阳性为幽门螺杆菌现正。技术要求高，主要用于科（4）13C或14C尿素呼吸试验：非侵入性检测方法，阳性表示幽门螺杆菌现正，阳性率高，结果准（5）粪便幽门螺杆菌抗原检测：非侵入性检测方法，阳性表示幽门螺杆菌现正，准确性与呼气（6）抗幽门螺杆菌抗体测定：非侵入性间接检查幽门螺杆菌的方法，阳性表明受试者【例题】证实幽门螺杆菌现症的检查方法中不包A.幽门螺杆菌抗体检『正确答案』（六）性胃炎者应检测壁细胞抗体及促胃液素等。（七）治疗（考点以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联疗法。建议采用PPI、铋剂联合两种抗生素的疗法。注：上述剂量分2次服，疗程7天、10天或2周（疗程长的疗效优于疗程短的H+反弥散，有利于胃黏膜修复。当上腹胀满、胃排空差时或有反流时，可用促动力剂，如吗等。有缺铁性贫血者可补充铁剂，B12注射治疗。第二节消化性溃疡（一）概念（考点胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU），因溃疡形成与胃酸／胃蛋（二）病因和发病机制（了解消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌和服用NSAIDs是已知的主要病因，溃疡发生是上皮前的和碳酸氢盐上皮后黏膜丰富的毛细血内的血流素E具有细胞保护、促黏膜血流、增加及HCO3－分泌等功能；表皮生长因子（EGF）具有（三）（了解（四）临床表现（考点上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可症状轻或无症状，而以、穿孔等并发症为首发症发作时上腹痛呈痛还会在午夜发生（夜间痛）酸、嗳气、上腹胀、、等症状。（五）并发是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大最常见的病因穿孔溃疡穿孔临可分为急性、亚急性和慢性三种类型，以第一种常见慢性穿孔：又称为性溃疡。十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。这种性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背幽门梗阻主要是由DU或幽门管溃疡引起。上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，并有、，大量后症状可以缓解，物含发酵酸性宿食。严重可致失水和低氯低钾性碱。常发生营养不少数（1%以下）GU可发生。C.『正确答案』（六）胃镜检查及胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡查方法。内镜下消化性溃疡多呈圆形或12X线钡餐检查适用于胃镜检查有或不接受胃镜检查者。胃液分析和促胃液素测定一般仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用（七）诊断和鉴别诊断（考点慢程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索，确诊有赖胃镜检查。X线钡胃溃疡应注意与胃癌鉴别，恶性溃疡的内镜特点为（八）治疗（考点DUPPI2～4H2RA4～6GUPPI4～6H2RA6～8用（DU4～6GU6～8）。前列醇。腹泻是常见不良反应，因会引起收缩故孕妇忌服3cm左右。①毕I式胃大部切除术，该方法在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合②毕Ⅱ式胃大部切除术，该方法在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合I十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加胃周（2）已超过45岁的胃溃疡患者经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或溃疡以往有一次急性穿孔或大病史者。经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明到十二指肠壁外或溃过去有过穿孔史或反复多次大，而溃疡仍呈活动性者。第三节急性阑尾炎一、临床表现（考点胃肠道症状：、常很早发生，但程度较轻右下腹压痛：右下腹固定压痛是阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点C.Murphy『正确答案』结肠充气试验：压住左下腹部，另一手反复近侧结肠，引起右下腹痛者为阳性闭孔内肌试验：屈曲右髋并内旋，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾靠近闭孔内肌二、诊断与鉴别诊依靠转移性腹痛和右下腹部局限性压痛的特点，即可确诊B三、治疗原则与手术并发症（考点急性化脓、坏疽性阑尾炎或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术，切口置条（1）切口：最常见，多因手术时污染切口、残留血肿和异物、不畅所致（2）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时，术后残株易炎症复发第四节肝癌一、临床表现（考点肝区疼痛半数以上患者以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛黄疸一般在晚期出现，肝细胞损害所致，或由肿块或肝门附近的胆管，引起胆道梗阻所全身和消化道症状主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。晚期可出现恶病质表现。少数患二、（考点肝癌标志物检（1）甲胎蛋白（AFP）测定：放射性免疫法测定持续AFP＞400μg／L，并能排除妊娠、活动性肝病、胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。血液酶学及其他肿瘤标记物检查肝癌患者中γ-谷氨酰转移酶及其同工酶、异常凝血酶原、CT1.0cm磁成像（MRI）对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT，并可进行血管和选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查属于性检查3cmECTB明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位变者。影像学检查具有肝癌特征的占位变，或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查并有肝癌特征的占位第五节胃癌一、病早期胃癌胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋转移。10mm无淋转『正确答案』皮革胃：胃癌累及全胃致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状Borrmann分型分四型：二、胃癌的扩散与血行转移发生在晚期，癌细胞进静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。以肝脏转腹膜种植转移女性患者胃癌可形成转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，淋转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋转移，或经肝圆韧带转移至脐部。三、组织学分世界卫生组织1979年国际分类法普通型有：①状；②；③低分化；④；⑤印戒细胞癌。四、胃癌的诊断（考点目前临用于诊断胃癌的检查主要有四种①X线钡餐检查：为目前诊断胃癌的首选方法④螺旋CT与正电子发射成像检查：是一种新型无创检查，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。近年来，胃癌早期发现率的提高，主要在于检查的改进和综合应用，X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性。第六节结直肠一、（一）临床表现（考点主要是排便习惯与粪便性状改变（表现为绞痛，腹泻，或血便）、定位不确切的持续性腹部隐（二）诊断（考点②有史或肠道绒毛状腺瘤或息肉病史者④有以下两项以上者：血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神史、接受过盆腔放③纤维结肠镜：具确诊价值⑤癌胚抗原（CEA）6