第十章社区卫生服务

2023/5/8SUDA-MYN1第七章社区卫生服务Email：ma_yanTelNo.62023/5/8SUDA-MYN2主要内容社区卫生服务国外社区卫生服务简介社区卫生务概念及特点社区卫生服务的基本原则社区卫生服务中预防保健的实施2023/5/8SUDA-MYN3应掌握的重点社区卫生服务的含义社区卫生服务的特点发展社区卫生服务的基本原则社区预防保健的基本任务社区诊断与患者诊断的区别临床预防服务的主要内容2023/5/8SUDA-MYN4医学的社会地位转变产生后医学时代

表1医学时代与后医学时代的主要区别后医学时代发展和提高了医学的社会地位和作用。2023/5/8SUDA-MYN5第一节社区卫生服务概述2023/5/8SUDA-MYN6一、几个相关概念（一）社区服务的含义在政府规划和指导下，发动和组织社区内成员，建立完整系统的服务网络，开展互助活动，为人们提供物质和精神生活的各种社会福利和社会服务。2023/5/8SUDA-MYN7（二）我国社区服务的起源经济体制改革的大背景：“小政府、大社会”原则：社会福利社会办政府倡导、社区成员互助（1989年成立第一个社区志愿者协会）以服务养服务社区与第三产业相结合2023/5/8SUDA-MYN8（三）社区卫生服务起源英国1911年开始建立全科医生制度，现在全科医生人数与专科医生基本持平。美国1969年正式建立家庭医学专业，现在期望达到每10万人口有35名全科医生的比例。澳大利亚1958年创立全科医师学院，1991年每1000人有一名全科医生。2023/5/8SUDA-MYN91.英国的社区卫生服务由单个私人诊所GeneralPractice改组成为组合私人诊所GroupPractice，作为社区卫生中心每个社区卫生中心负责1万人，平均每个GP负责1800名居民GP诊所的人员组成GP：全面技术权威护士：临床护士、社区护士、助产士、家庭访视员、社区精神心理护士（后三类护校毕业后还要进修）社会工作者：病人的社会福利问题的解决，同时负责若干社区卫生中心经理(manager)：人事和后勤2023/5/8SUDA-MYN10英国的社区卫生服务主要任务预防：传染病、慢性非传染性疾病和意外伤害保健：妇女、儿童、老年保健治疗：疾病的初级诊治和转诊，社区急救慢性疾病的管理，社区、家庭护理康复：康复期病人照料、精神康复健康教育与咨询计划生育指导2023/5/8SUDA-MYN11例如：英国Bristol市社区卫生中心6名GP，20名护士（6名临床、4名社区、2名助产士、5名健康访视员、3名社区精神心理护士)，1名社会工作者，1名经理GP每天平均150名患者，临床护士60名患者，社区护士访视25个家庭，家庭访视员访问30位母亲和儿童，助产士10名孕产妇开诊时间8:30~11:30，15:30~18:30，可预约每天15名患者被转诊到上级医院使用面积600~800平方米一般不设化验检验设备，结果送上级医院2023/5/8SUDA-MYN122.澳大利亚社区卫生服务每个社区卫生服务中心服务2~6万人40~100名卫生工作者，根据需要调整医生牙医护士社会工作者卫生宣传人员行政管理人员2023/5/8SUDA-MYN13澳大利亚社区卫生服务服务内容治疗：初级治疗，家庭病床和家庭护理保健：老年人、儿童、妇女健康教育和咨询预防：体检康复：吸毒人员2023/5/8SUDA-MYN143.美国社区卫生服务提供服务的内容与其他国家一样人员构成医生相对少3/24管理人员多11/24护理人员和医生数量差不多4/24社会工作者4/24健康教育人员2/242023/5/8SUDA-MYN154.我国的社区卫生服务起源1996年，决定1999年，十部委：意见2000年，国务院：指导意见2001年，卫生部：工作内容2005年，全国示范区1082006年，国务院：加快发展2006年，卫生部：8个配套文件2023/5/8SUDA-MYN16

图1社区卫生服务处于社区建设的系统中

社区政治社区经济社区卫生服务社区环境社区治安社区文化、教育社区建设2023/5/8SUDA-MYN17指导意见，2006年社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。2023/5/8SUDA-MYN18指导意见，2006年在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需求等问题。这是造成群众看病难、看病贵的重要原因之一。为深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，发展社区卫生服务，努力满足群众的基本卫生服务需求图2医院与社区卫生服务机构分工明确的网络体系2023/5/8SUDA-MYN20实际情况2007年底，全国已设立社区卫生服务中心(站)2.7万个，其中：社区卫生服务中心3152个，社区卫生服务站23881个。与上年相比，社区卫生服务中心增加1075个，社区卫生服务站增加3302个。社区卫生服务中心人员10.6万人，平均每个中心34人；社区卫生服务站人员7.4万人，平均每站3人。2023/5/8SUDA-MYN21表2全国社区卫生服务情况2023/5/8SUDA-MYN22（四）社区卫生服务概念社区卫生服务（communityhealthservices）是以社区为基础，健康为中心，人群卫生服务需求为导向，由社区卫生服务机构利用适宜技术向社区居民提供的综合、经济、方便、可及的基本卫生服务。2023/5/8SUDA-MYN23二、社区卫生服务的特点基层医疗保健人格化照顾综合性照顾持续性服务协调性服务可及性服务以家庭为单位的服务以社区为范围基于现代医学模式的服务以预防为导向的服务注重团队合作的工作方式2023/5/8SUDA-MYN24

1.基层医疗保健(primarycare)社区全科医生被称为健康的“守门人(gatekeeper)”，社区卫生服务是基层群众最先接触的服务，是整个医疗保健体系的门户。2023/5/8SUDA-MYN252.人格化照顾（personalizedcare）

在社区卫生服务中，要求全科医生必须视服务对象为重要合作伙伴，从“整体人”的生活质量的角度全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决，以人格化的服务调动病人的主动性。医患之间建立起亲密的关系。2023/5/8SUDA-MYN263.综合性照顾(comprehensivecare)

社区卫生服务体现了社区全科医生提供的“综合性”或“全方位”的服务。服务对象不分年龄、性别和疾病类型；服务内容包括预防、医疗、康复和健康促进；服务层面包括生理、心理和社会文化各个方面；服务范围包括个人、家庭和社区。2023/5/8SUDA-MYN27

图3社区综合服务模型

治疗康复预防健康促进社会个人家庭社区心理生物

2023/5/8SUDA-MYN284.持续性服务(continuityofcare)

社区卫生服务对社区的居民提供全程卫生服务。这种持续性服务的涵义是：

①对人生的各个阶段的服务

②对健康－疾病－康复的各个阶段的服务

③在任何时间、地点，对各种健康问题的

服务2023/5/8SUDA-MYN29

5.协调性服务(coordinatedcare)图4社区卫生服务是枢纽家庭转会诊专家名单医学教育资源其他社区资源社区卫生服务中心2023/5/8SUDA-MYN30

6.可及性服务(accessiblecare)

社区卫生服务是可及的，方便的基层医疗照顾，它对其服务对象应体现出：地理上的接近使用上的方便关系上的亲切结果上的有效价格上的合理2023/5/8SUDA-MYN317.以家庭为单位的服务（familyas

avitalunitofcare）

家庭是全科医生的服务对象，又是其诊疗工作的重要场所和可利用的有效资源。“以家庭为单位的照顾”注意涉及两个方面的内容：（1）个人和其家庭成员之间存在着相互作用，还要注意家庭的结构和功能和家庭成员健康的关系。（2）家庭生活周期：家庭生活周期的不同阶段存在不同的重要事件和压力，处理不当容易对家庭成员造成健康损害。图5全科医生进行家庭访视2023/5/8SUDA-MYN338.以社区为范围（community-basedcare）

社区卫生服务要以社区为基础、以社区内人群的卫生需求为导向，充分利用社区资源，为社区民众提供服务；社区为导向的基层医疗(community—orientedprimarycare)将全科医疗中的个体和群体健康照顾紧密结合、相互促进。全科医生既要利用其对社区背景的熟悉去把握个别病人的相关问题，又要对个体病人身上反映出来的群体问题有足够的敏感性。2023/5/8SUDA-MYN349.基于现代医学模式的服务

社会医学提倡整体论、系统论思维，全科医生必须从身体、心理、社会和文化等因素来观察、认识和处理健康问题，这就超出了只注重生物机体的各个器官系统的生物医学模式，而需要遵循现代医学模式。2023/5/8SUDA-MYN3510.以预防为导向的服务

（preventivemedicine-oriented）

社区卫生服务对个人、家庭和社区健康的整体负责和全程控制，必然导致“预防为主”思想的真正落实。社区全科医生作为居民的良师益友，能对服务对象的全面了解和细致观察随时提供有关疾病预防的针对性意见，将预防和医疗有机地结合于一体，并能同时承担一、二、三级预防保健工作，成为基层预防医学工作的最佳执行者。2023/5/8SUDA-MYN36

11.注重团队合作的工作方式(teamwork)

随着疾病谱的变化、人们对卫生服务需求的变化以及医疗体系的变化，社区卫生服务必须走团队合作的道路。团队合作(teamwork)的常见形式有社区医疗小组或社区卫生服务中心，一般由2～4名社区全科医生、社区护士以及其他人员组成。2023/5/8SUDA-MYN37三、我国发展社区卫生服务的基本原则坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性。坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务。坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源、辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络。坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合。坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推推进。2023/5/8SUDA-MYN38工作目标2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。社区卫生服务机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范；居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务；东中部地区地级以上城市和西部地区省会城市及有条件的地级城市要加快发展，力争在二三年内取得明显进展。2023/5/8SUDA-MYN39四、我国社区卫生服务体系建设内容坚持公益性质，完善社区卫生服务功能坚持政府主导、鼓励社会参与，建立健全社区卫生服务网络建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系加强社区卫生服务队伍建设完善社区卫生服务运行机制加强社区卫生服务的监督管理发挥中医药和民族医药在社区卫生服务中的优势与作用案例：研究生争当社区医生

2009年03月20日09:51来源：北京考试报3月12日上午，崇文区事业单位专场招聘会在北京高校毕业生就业服务中心举行。记者在现场看到，以往不怎么热门的社区医生职位今年受到研究生的追捧。

据本次招聘会负责人张强介绍，崇文区共有27家事业单位参加招聘，提供167个职位，所有的职位都要求研究生或以上学历。

记者发现，往年招不满研究生的社区卫生服务中心在招聘会上获得了简历大丰收。崇文区龙潭、天坛、永外、体育馆路、东花市等5个社区卫生服务中心的展台上摞了厚厚的简历。龙潭社区卫生服务中心的招聘负责人王和菊介绍，往年他们一共才能收到20多份简历，招不满研究生只能录用本科生。而今年，2个小时就收了不止20份研究生的简历。据了解，研究生当社区医生月薪一般在3000元左右。

“当社区医生其实是一条很好的出路。”一位刚投完简历的研究生说：“社区医院医疗设备虽不比大医院，但越来越受到国家重视，可以享受国家的专项拨款和重点扶持，日后各方面的建设会越来越完善。”2023/5/8SUDA-MYN42服务功能服务内容：提供公共卫生服务和基本医疗服务（六位一体）开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。服务性质：具有公益性质，不以营利为目的服务对象：以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点服务方式：以主动服务、上门服务为主2023/5/8SUDA-MYN43新型体系建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系。实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点。图6双向转诊模式图7北京开通双向转诊班车五、发展社区卫生服务的政策措施制订实施社区卫生服务发展规划加大对社区卫生服务的经费投入发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用落实有关部门职责，促进社区卫生服务发展2023/5/8SUDA-MYN462023/5/8SUDA-MYN47

六、开展社区卫生服务的意义

1.有利于卫生事业适应社会需求，解决看病难、看病贵的问题

卫生事业的发展有多方面内容，其中适应社会需求是最重要的一个方面。由于人口数量和人口结构的变化，影响人民健康水平的主要疾病谱的变化，居民人均收入和教育水平的提高，使得人们对卫生服务的需求也发生了很大的变化。卫生服务要围绕人们的需求运转。2023/5/8SUDA-MYN48

正常的医疗服务结构原有医疗服务结构三级医疗机构二级医疗机构

一级医疗机构三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构2.有利于优化配置卫生资源（图8）疑难问题

罕见问题特殊专科治疗基本卫生服务2023/5/8SUDA-MYN493.有利于抑制医药费用的不合理增长

我国目前医药费不合理上涨的重要原因之一是：本应在社区解决的医疗卫生问题，被吸引到了城市上层机构，特别是大医院，使大医院做了许多应是小医院或社区做的事情，技术效率不能充分发挥；同时造成了消费者直接费用和间接费用的增加。2023/5/8SUDA-MYN504.有利于加强预防为主战略

以现代医学模式指导的社区卫生服务，全科医生可以对社区内的家庭、人群的健康状况完全纳入自己的视野，将送药、防病、治病的相关举措同社区群众的健康教育和健康促进紧密结合起来，提供及时必要的服务。使预防保健经常化、主体化，切实有效地贯彻“预防为主”的方针，体现积极的保健而不是消极治病。2023/5/8SUDA-MYN51

5.有利于实现“人人享有卫生保健”目标

WHO指出：21世纪人人健康的总目的是提高卫生的公平性，确保所有人群利用可持续的卫生系统和服务，使所有人获得更长的期望寿命和提高生活质量。因此，开展社区卫生服务，提高人民群众的生活质量，实现人人享有与社会经济发展相适应的保健服务，是大势所趋，人心所向。2023/5/8SUDA-MYN52

6.是转变医学模式的最佳途径

转变医学模式，是全球医学发展的趋势。全科医生不仅需要学习生物医学知识，还必须学习心理学、行为科学、社会医学、公共关系学、卫生经济学、医学法学、预防医学、健康教育学、康复医学等知识和技能，传统的“学院式”教学方法也将受到冲击。医学教育全过程都要求学生深入社区参观和实习，了解需求，实行以社区为定向的教育。2023/5/8SUDA-MYN537.有利于加强医德医风建设

社区卫生服务所建立的全科医生或家庭医生制度，使医患关系发生了重大变化。以往，群众求医是从自家的小门走进医院的大门，社区卫生服务则是医生走出医院大门，走进寻常百姓家的小门，建立互相信任、互相尊重的特殊朋友关系，给居民提供优质、连续、方便、综合的服务。这一变化体现了卫生服务模式和医疗服务观念的变化，也标志着医患关系的人性化，从而加强医德医风建设。第二节社区卫生服务中预防保健的实施一、社区预防保健概述（一）社区预防保健的特点系统性群众性艰巨性长期性2023/5/8SUDA-MYN54（二）社区预防保健资源的开发与利用组织机构预防保健人员预防保健经费2023/5/8SUDA-MYN55（三）社区预防保健的基本任务健康检查疾病普查普治计划生育与优生学服务心理与健康咨询计划免疫管理社区传染病管理社区卫生管理健康教育肿瘤和慢性病的防治2023/5/8SUDA-MYN56（一）社区诊断的概念（二）社区诊断的目的（三）社区诊断的内容（四）社区诊断的资料来源二、社区诊断（一）社区诊断（社区卫生服务需求评价）概念是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，发现问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。

社区诊断与个人疾病诊断的异同项目个人诊断社区诊断

1.对象个别病人(就医者)社区人群+背景

2.问题呈现症状、体症事件、反映、状况

3.方法临床推理人口统计方法

流行病学方法卫生统计方法行为测量法

4.资料来源询问病史社区文献资料体格检查居民自发反映实验室检查健康档案记录日常医疗活动记录社区调查、筛检

5.结果确定疾病名称社区主要健康问题和可利用资源找出病因找出问题的主要影响因素制定个人综合性服务计划确定解决问题的优先顺序制定社区卫生计划（二）社区诊断的目的1.发现社区存在的主要健康问题2.明确社区内居民的卫生服务需要和需求3.确定社区中需要优先解决的卫生问题4.为将要实施的社区卫生服务项目提供资料5.动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目卫生服务需要是从消费者的健康状况出发，在不考虑实际支付能力的情况下，由医学专业人员判断消费者是否应该获得卫生服务及获得卫生服务的合理数量。决策：自上而下优点：规范、超前性、有挑战性缺点：可能脱离实际，不易执行执行条件：立法/行政命令/经济手段卫生服务需求是消费者实际利用卫生服务的数量。决定于：一是消费者的购买愿望；二是消费者的支付能力决策：自下而上优点：贴近实际，可操作性强缺点：个体性强，可能目光短浅执行条件：市场环境卫生服务需求的类型：1.规范性需求2.表达性需求3.比较性需求4.感受性需求二者关系:ⅡⅢⅠ（三）社区诊断的内容（一）查明社区卫生问题及其范围与严重程度（二）确定应优先解决的社区卫生问题

（三）明确目标人群有关特征

（四）查明优先解决问题的必需和辅助原因（五）明确社区可供利用的资源（六）社区可动员的潜力（四）社区诊断的资料来源现有的相关资料门诊医疗记录和个人、家庭健康档案社区调查和社区筛查居民反映的情况及其他部门的总结报告2023/5/8SUDA-MYN65资料来源地图分析非正式访谈定性调查选题小组专题小组专题调查摄影法结构式访谈定量调查现场自填信访