慢性肾脏病非透析治疗策略-2012世界肾脏日宣传PPT

慢性肾脏病非透析治疗策略-----2012世界肾脏日宣传PPT第一页，共35页。透视“透析病人激增”的冰山现象透析病人CKD病人第二页，共35页。

慢性肾脏病（CKD）

——中国严重公共卫生问题广东省CKD的患病率：12.1%北京市CKD的患病率：11.3%上海市CKD的患病率：11.8%发病率高预后差花费高ChenW,etal.NephrolDialTransplant.2009;24:1205-12ZhangL,etal.AmJKidneyDis,2008;51(3):373-84ChenN,etal.NephrolDialTransplant.2009;24:2117-23

第三页，共35页。慢性肾脏病分期0.2％0.2％4.3％31％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率终末期肾病ESRD第四页，共35页。慢性肾脏病的阶段性治疗计划分期描述GFR治疗计划

(ml/min/1.73m2)

1肾脏损伤，诊断和治疗

GFR正常或≥90治疗合并症延缓疾病进展减少心血管疾患危险因素

2肾脏损伤，估计疾病是否会进展轻度GFR60～89和进展速度

3中度GFR30～59评价和治疗并发症

4重度GFR15～29准备肾脏替代治疗

5肾衰竭15或透析肾脏替代治疗第五页，共35页。慢性肾脏病进展影响因素不可变因素年龄性别种族基因ACE基因、血管紧张素原、AT受体、NO合成酶、缓激肽等可控制因素

蛋白尿高血压血糖血脂肥胖高尿酸血症吸烟第六页，共35页。高血压高蛋白摄入感染药物容量不足尿蛋白尿路感染、梗阻代谢因素（高血糖、高血脂、高尿酸、高钙等）栓塞其他脏器的病变控制慢性肾脏病进展

——去除引起肾功能进一步下降的常见因素第七页，共35页。慢性肾脏病非透析治疗饮食营养策略调节电解质和酸碱平衡降压达标控制血糖纠正肾性贫血调整钙磷代谢，预防肾性骨病胃肠道吸附等其他疗法第八页，共35页。慢性肾脏病非透析治疗：饮食策略禁食杨桃低蛋白饮食盐分：3～6g/天低钾低磷水分：维持正常体液状态视水肿与否及尿量多少而定重要观念：

--不是只有白开水算水分

--饮料，汤，所有的食物

（湿重的概念）第九页，共35页。慢性肾脏病非透析治疗策略

——低蛋白饮食足够热量：35kcal/kg/day低蛋白：0.6～0.8g/kg/day优质蛋白：如牛奶、鸡蛋白、瘦肉、黄豆制品——可配合复方α酮酸（开同）

或必需氨基酸补充第十页，共35页。慢性肾脏病非透析治疗

——营养疗法低蛋白饮食--减轻尿毒症症状--减轻肾小球高滤过--减轻肾小管高代谢--减少蛋白尿--延缓肾衰的进展补充必需氨基酸—开同--纠正体内氨基酸平衡--使低蛋白饮食成为可能--降低血磷--减轻肾小球高滤过--调整脂代谢紊乱--延缓肾功能衰竭的进展第十一页，共35页。慢性肾脏病非透析治疗

——纠正肾性贫血肾性贫血的原因—-促红细胞生成素（EPO）不足何时开始治疗——Hb<100g/L，HCT<30%起始剂量——EPO每周每公斤体重100-150单位配合使用铁剂——口服铁剂、静脉铁剂治疗肾性贫血的靶目标值——

110～120g/L，建议Hb不超过130g/L。

备注：1、靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病进行个体化调整。

2、伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb>120g/L；糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加Hb水平至120g/L；

第十二页，共35页。重组人促红细胞生成素——

是一种生物制剂1．按中国《药品生产质量管理规范》要求，各生产单位应有专用的冷藏设备，供贮存收获物、原液、半成品及成品之用。2、各种原液、半成品和成品应按所规定的温度、湿度及避光要求贮存，应定时检查和记录贮存库的温度和湿度。贮存温度通常为2-8℃3、

生物制品在运输期间应遵守下列原则：(1）采用最快速的运输方法，缩短运输时间；（2）一般应用冷链方法运输；（3）冬季运输应注意防止制品冻结。

促红细胞生成素应用注意事项第十三页，共35页。降压与肾病慢性进展之间的关系0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.未治疗的高血压慢性肾脏病非透析治疗

——控制血压第十四页，共35页。病程早期预防疾病进展和逆转靶器官结构损害病程中晚期预防心血管临床事件病程不同阶段降压治疗的目标第十五页，共35页。降压治疗的目标对于普通高血压患者，降至140/90mmHg以下。对于糖尿病和高或极高危患者，伴卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少<130/80mmHg。为了更容易地达到血压目标，降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行。第十六页，共35页。1.尿蛋白≥1g/天时：125/75mmHg以下。

2.尿蛋白<1g/天时：130/80mmHg以下。“肾脏病改变饮食研究”（MDRD）美国1994～1997肾实质性高血压的降压目标第十七页，共35页。

慢性肾脏病患者降压治疗需要有效平稳的达标

如何根据中国高血压的本土特点优效的选择药物？

高盐状况、盐敏感高血压脑卒中高发如何选择药物？第十八页，共35页。口服抗高血压治疗药物

常用的分六大类利尿剂β-受体阻滞剂CCB（钙拮抗剂）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）ARB（血管紧张素受体拮抗剂）α-受体阻滞剂第十九页，共35页。高血压降压药物选择1.有效！2.长效3.多种降压药配伍应用4.要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！5.要能最有效地保护心、脑、肾脏、血管等靶器官！

第二十页，共35页。CKD-MBD的危害---多脏器损害骨病转移性钙化心血管并发症肌病、肌痛、肌腱断裂贫血皮肤瘙痒生化-组织形态-影象学钙化防御慢性肾脏病非透析治疗

——调整钙磷代谢，预防肾性骨病第二十一页，共35页。血浆钙磷和iPTH相应目标范围

*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0.8×（4-血清白蛋白浓度g/dL）慢性肾脏病非透析治疗

——关注钙磷代谢指标和iPTHCKD分期血清iPTH目标范围钙、磷维持水平钙磷CKD3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.5mg/dL**(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dL**(0.87-1.49mmol/L)CKD4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)

CKD5期150–300Pg/ml8.4-10.2mg/dL3.5-5.5mg/dL(16.5-33pmol/L)(2.1-2.54mmol/L)(1.13-1.78mmol/L)

肾性骨病无声无息的疾病让我们共同关注——肾性骨病第二十二页，共35页。关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南《活性维生素D的合理应用》专家协作组|中国2活性维生素D在CKDSHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国际性4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用VitD、控制异常iPTH水平提出了建议。K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2003.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113)K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会；KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。第二十三页，共35页。胃肠道透析疗法尿毒清海昆肾喜胶囊爱西特改善肾功能的静脉针剂

-唯一用于CKD的中药复方注射液自动化结肠透析疗法慢性肾脏病非透析治疗

——胃肠道吸附等其他疗法第二十四页，共35页。可引起肾损害的中药1、植物药：雷公藤、昆明山海棠、马兜玲、木通、防已、厚朴、苦丁茶、马桑果、益母草、棉酚、苍耳子、天花粉、牵牛子、金樱根、苦楝皮、土贝母、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、大枫子、野芋头、喜树、蓖麻子、柴胡、山豆根、蜡梅根、泽泻、侧柏叶、常山、细辛、马桑根、三七、土三七、罂粟壳等44种2、动物类药物：鱼胆、全蝎、蜈蚣粉、斑蝥、红娘子、蟾蜍、麝香、海马等8种。第二十五页，共35页。3、矿物类药物：朱砂（硫化汞）、雄黄（硫化砷）、砒石（氧化砷及硫化砷）、水银、密陀僧（铅粉）、硼砂（四硼酸钠）等6种4、中药方剂：甘草干姜汤、芍药甘草汤、沉香化滞丸、牛黄清心丸、牛黄解毒丸、天王补心丹、柏子养心丸、朱砂安神丸、人参再造丸、冠心苏合丸、十香返生丸、妙灵丹、小儿保元丸、六神丸、龙胆泻肝丸等。5、中西药制剂：速效伤风胶囊、感冒清片、感冒清胶囊、复方感冒灵片等。可引起肾损害的中药第二十六页，共35页。马兜玲酸肾病临床表现与分型

一、急性马兜玲酸肾病：服药过量所致，多为服药10－200g/d，服药数日至3月发病。表现为：1、肾功能异常，尿量正常；2、双肾对称性肿大；3、伴有高氯性代酸；4、检查肾小管指标明显增高；5、尿常规检查成份较少；6、一般无高血压及肉眼血尿。二、急进性马兜玲酸肾病：服药较大，早期出现轻、中度肾功能异常，3－6个月逐渐进展为尿毒症，肾脏萎缩，进行性贫血，肾小管酸中毒及范可尼综合征。三、慢性马兜玲酸肾病：长期持续或间断服用含AA的药物所致，服药1－10年以上，出现乏力、纳差、消廋、贫血，夜尿增多，逐渐出现肾小球和小管功能异常，双肾缩小，大小可不等；部分病人可出现泌尿系移行上皮细胞肿瘤或消化道肿瘤。四、肾小管性酸中毒并Fanconi综合征：慢性服药所致。表现为乏力、口渴、多尿及夜尿增多，肾功能正常，肾小管指标明显异常，双肾大小正常，无贫血及高血压。第二十七页，共35页。含马兜玲酸的药物1、木通：利水通淋、泄热通乳。有三种

关木通：含AA；川木通和白木通不含AA。2、防已：袪风湿、止痛利水。有三种

广防已：含AA；粉防已和木防已不含AA。3、马兜玲：清肺降气、止咳平喘，含AA。4、青木香：行气止痛，消肿解毒，含AA。木香：行气、调中、止痛，不含AA。5、天仙藤：行气活血、利水消肿，含AA。6、寻骨风：袪风湿、通络止痛，含AA。7、朱砂莲：止痛、解虫蛇毒，含AA。第二十八页，共35页。对尿毒症的正确认识不是所有尿毒症都不可逆肾功能快速减退大多有可逆因素预防有效与生活方式密切相关自我管理很重要尿毒症并不可怕第二十九页，共35页。腹膜透析血液透析肾脏移植肾脏替代治疗第三十页，共35页。肾替代治疗的时机从根本上说，就是