心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策

心血管危重急症的超声心动图应用与临床决策

北京大学人民医院朱天刚心脑血管疾病的发生率逐年增加，使得心血管危重急症的发生率也相应增加。心血管危重急症起病急，病情重，进展快，死亡率高。临床需要对心血管危重急症进行快速，准确的诊断，做出正确的临床决策，拯救病人的生命。超声心动图，尤其是床边超声心动图由于具有操作简便、快捷，易于重复，耗费较低等优点在心血管危急重诊的诊断和鉴别诊断中发挥越来越重要的作用。有时在心血管危重急症疾病诊断中起到关键或决定性的作用。心血管危重急症超声心动图适应症

不明原因的晕厥或昏迷不明原因的急性持续性胸痛急性心肌梗塞合并机械并发症急性血流动力学不稳定不明原因的呼气困难急性左心功能衰竭不明原因的晕厥或昏迷急性肺动脉栓塞严重主动脉狭窄肥厚梗阻型心肌病主动脉夹层左房黏液瘤不明原因的急性持续性胸痛急性心肌梗死急性肺栓塞主动脉夹层食管疾病急性心肌梗死合并机械并发症室间隔穿孔乳头肌功能不全腱索断裂假性室壁瘤急性血流动力学不稳定急性大块肺栓塞急性心肌梗死乏氏窦瘤破裂二尖瓣腱索断裂不明原因的呼气困难急性左心衰竭大量心包积液缩窄性心包炎左侧大量胸腔积液肥厚型心肌病左房肿瘤一、急性心肌梗死急性心肌梗死超声心动图的主要表现包括以下三个方面：1．急性心肌梗死早期局部心肌收缩功能障碍2．室壁厚度的改变

3．左室收缩功能改变急性心肌梗死一旦出现机械并发症，将严重威胁到病人的生命，因此快速明确诊断，对于治疗决策有着非常重要的意义。1．乳头肌功能不全2．腱索/乳头肌断裂3.室间隔穿孔注意事项心功能测量方法学的选择－simpson’s法。二尖瓣脱垂的分区。室间隔穿孔的部位与周围结构的关系。主动脉夹层概述主动脉夹层

(AorticDissection，AD)定义：发生于主动脉壁中层的夹层血肿，这种剥离性血肿可沿主动脉壁及其分支延伸一定的距离临床表现：剧烈疼痛、休克、压迫症状、缺血症状以及心功能不全症状等临床特点：起病急、变化快、死亡率高，早期诊断和治疗对其预后非常重要

二主动脉夹层剥离常见病因主动脉夹层是由于主动脉中层囊性坏死，内膜撕裂，血液进人中层形成血肿。马凡氏综合征、高血压、妊娠、主动脉狭窄和缩窄、外伤、感染、介入治疗等可促发或造成主动脉发生夹层剥离。病理分型

DeBakey分型:

Ⅰ型：起源于升主动脉，其血肿波及至主动脉弓，并常波及至更远部位Ⅱ型：起源于升主动脉，其血肿只局限于升主动脉Ⅲ型：由主动脉的左锁骨下动脉起源处开始形成血肿，向下扩展至胸降主动脉（Ⅲa）或腹主动脉（Ⅲb）Stanford分型A型：无论起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。

DeBakey分型ⅠⅡⅢStanford分型AAB（a,b）

本病的诊断主要依据影像技术，即CT、MRI和超声诊断。超声心动图是诊断主动脉夹层的首选方法MRI观察内拣容:1.群主动脉根睬部及近端桃升主动脉丑;2.鹊胸降主袭动脉(部店分病人可快观察到)锤;3.你并发症纽奉:心包巾积液与酸主动脉有瓣返流1CDFI区分真腔绞与假腔（奋TL:血展流速度快加，颜色鲜艳；F道L:血缩慧流缓慢坏，颜色灵暗淡，鸦有时甚你至无血流信晴号出现乌）并发症赛:主飞动脉瓣叶返流升主动脉萌夹层胸骨带旁短轴观讲：撕裂的润内膜将主料动脉腔分衣为真腔（初TL）与星假腔（F所L）短轴切面傅上真腔形手态相对规节则，呈环宋形；彩色封多普勒显渔示真腔收掠缩期血流桃速度快，颜色鲜增亮TEE能容够准确的托探查主动娇脉夹层的真入口与再旷入口上图为胸骡降主动脉晒夹层：可发见主动脉烧腔显著扩科张，撕裂奸的血管内果膜将其分炒为真、假稀腔，真决腔较小积、假腔棕较大，率彩色多或普勒可臣见收缩已期血流进经入口贤由真腔流入假锡腔假腔傲血流缓虹慢、淤敲滞，可屯见云雾沈影或附纠壁血栓3.1衔主动脉商壁内血肿亩（int段ramu市ral顷hema案toma离,IT它H）图中箭头来所示局限既于主动脉吹侧壁的血妹肿，未见勒撕裂的血绪管内膜，血枣肿回声前较均一依据主潜动脉夹边层的起烛源部位僵对其进胜行分型泡。DeBa柄key滑分型:Ⅰ型：起片源于升主献动脉，其雄血肿波及号至主动脉丛弓，并常怜波及至更低远部位。Ⅱ型：围起源于查升主动凑脉，其王血肿只揭局限于巧升主动躺脉。III旋型：睛由主动托脉的左崇锁骨下近动脉起匀源处开碑始形成项血肿，法向下扩件展至胸歪降主动林脉（I浓II单a）或障腹主动紧脉（I伴II斯b）剩。Stan陪ford术分型A型：伸无论起庭源于哪咱一部位刺，只要阶累及升匀主动脉杂者称为欺A型。B型：贡夹层起茎源于胸界降主动妹脉且未初累及升监主动脉痒者称为羽B型。主动脉膊夹层的屡超声心征动图与蜡临床决融策注意事汇项明确是否挨有主动脉率夹层判断病变扎范围及类蚁型识别入口祖与再入口区别真腔亏与假腔判断假箩腔中有恨无血栓干形成判断有无甚主动脉瓣免关闭不全拜及程度肺栓塞过及其超罢声心动械图诊断病张因自体循环释静脉或右爪侧心脏栓跑子机械性孩阻塞肺动还脉，肺实气质血液供炒应受阻所黄致。肺梗碑死(门)才为血栓栓教塞件肺功药脉堵塞所奋造成的肺闸实质出血厦性、坏死朴性实变，穗见于各种绳疾病导致穷的深静脉滴血栓形成棒，如下肢早静脉曲张迟，糖尿病常，血液疾某病，肿瘤蝇，术后的氏长期卧床咬，介入治岩疗后局部桶压迫等。基础疾经病与诱只因（1）堂深静脉血场栓性静脉猜炎（ＤＶ鹿Ｔ）主要肝是下肢骨贩盆部位的追静脉炎（委74.3壤％），Ｄ然ＶＴ发生就ＰＥ的机腰率高达4懂4.7％渐--62傍.9％，萄故可以认育为ＤＶＴ貌是发生Ｐ规Ｅ的高危刘因素。（2）陆外科手术柱后，特别摘是人工关残节置换术苏后，髋、水膝部矫形齐术后PE持发生率可俭达５％～街１０％。创伤（骨步折）慢性心拣脏病心力衰跑竭恶性肿瘤长期卧钓床突然谊起床静脉留置反导管口服避孕按药（为正听常人的４寻～７倍）肥胖、高蕉脂血症肾病综悟合征糖尿病少、高血片压妊娠，特傻别是分娩庭、剖腹产愚后（为正巨常巴者7拦倍）真性红斩细胞增再多症肺栓塞袭及其超鱼声心动辆图诊断定义肺栓塞（射pulm滑onar善yem员boli怀smP垒E）：是值内源性或新外源性栓祖子堵塞肺菠动脉引起报肺循环障读碍的临床妄和病理生返理综合征肺梗死毁（pu偶lmo播nar退yi固nfa摄rct军ion祝）：Ｐ唱Ｅ发生掩肺出血办,或坏她死者肺栓塞及库其超声心获动图诊断大块肺枕栓塞（慰mas雾siv茄eＰ勺Ｅ）：吩栓塞２惯个肺叶垫或以上捐者，或灯小于２旗个肺叶恐伴血压感下降者步（＜9饲0ｍｍ页Ｈｇ或姻下降>累40m副mHg喷/15境分钟以应上）非大块吓肺栓塞叙（ｎｏ歌ｎ－Ｍ罢ＰＥ）征与次大赵块肺栓叉塞，右踢室运动卧机能减丛退者肺动脉贿血栓形资成。肺昆动脉原汗位血栓臣形成肺栓塞扑的临床间诊断心电图－扫Is,II犁Iq,II尚It血气分析既－O2分压减正低血生化貌－D-爷二聚体捡升高影像学集证据影像学诊纺断肺动脉我造影－施金标准核医学－榴肺通气灌贩注扫描螺旋C春T超声心动肺动脉概造影CTCT血墨管造影肺灌注扫今描肺栓塞的垦超声心动舌图表现：肺栓塞的乞直接征象咏为超声心丈动图观察览到肺动脉齐内的血栓谨。常见于访肺动脉孝主干极摸其左右出分支。目前仅付有个案胃报道。肺栓塞楼的超声岭心动图字间接征掠象：慢性肺段栓塞的凉超声心冷动图特秒征：１右心扩抗大２肺动倡脉扩张３肺动那脉高压４右室峡壁肥厚５下腔静泻脉扩张急性肺惊栓塞的番超声心咱动图特迁征１肺动脉馆高压２右心扩妈大３右室匆舒张末抓期内径录／左室锡舒张末垦期内径>0犯.6４室间淡隔运动使消失或裂室间隔司与左室婚后壁呈逆向叨运动５下腔己静脉搏怎动消失６右室室光壁运动异傲常超声心竟动图诊担断肺栓工塞的适肌应症：１怀疑肺科栓塞的病竟人２不明原朝因的晕厥剩病人３血流动欧力学不稳水定的病人４急性狂胸痛或单呼吸困军难，不肚能除外斧肺栓塞的病祝人超声心动诸图在肺栓墙塞诊断中万的作用和析意义：１协助诊鼓断肺栓塞２评价李肺栓塞单的血流底动力学间变化３对肺栓毛塞进行初露步的危险赏分层４评价肺玻栓塞治疗超的疗效超声心并动图在倍肺栓塞鞭诊断中墨的价值需解决亩的问题圆：１肺栓塞浩面积的大些小或栓塞绕相关血管陈的大小与烂超声心拥动图结备构变化有之间的盯关系２肺栓塞购面积的大腾小或栓塞忧相关血管粉的大小与摧超声心铲动图血销流动力芽学变化蛇之间的关系３临床诊配断肺栓塞坟，血流动拳力学稳定姻，不伴有只肺动脉诊高压时挣，超声孕心动图贩如何诊断。肺栓塞的肢超声心动驶图表现与描临床决策心脏其他犬危重急诊急性二尖些瓣关闭不斯全急性二棋尖瓣关枣闭不全垫可因腱惊索断裂么、急性凯感染性猴心内膜挣炎、急艘性下壁起心肌梗个塞伴后摸乳头肌世功能不甚全(见绍急性心梯肌梗死过)、外鼓伤等引炎起。急圾性二尖饿瓣反流尽导致左弟心房压睡和肺毛浊细血管帜嵌顿压极显著升很高，肺糊血管床赤的压力蹈负荷过骑重而引器起急性矮肺水肿仔。急性主动屡脉瓣关闭典不全急性主动跑脉瓣关闭踩不全的病罩因有外伤喂、主动脉夹层柜刹离、主普动脉瓣自队发性断裂辰和脱垂等。驴超声心偏动图有挣助于明趴确病因桑、评估左心室淡大小和演功能以虎及反流殃的严重监程度。法氏窦贼瘤破裂法氏窦由嚷三个冠状打窦组成，拌分别为左忙冠状窦，悦右冠状窦畏和无冠状报窦，冠状阅窦可由于互中层弹性课纤维退化汽，可引起鹅其扩张，腾形成法氏京窦瘤，由剥于主动脉店压力的关弓系，进一爸步发展可游出现瘤体修破裂。由于主动帽脉收缩压田和舒张压帜均高于右佛房压和右旧室压，所佳以一旦法押氏窦瘤破靠裂，血流彻从主动脉蝴进入右房气或右室，钉都可以闻止及收