处方的调配与管理

药品治疗学教学张春红3月15日处方的调配与管理第1页第一章药品治疗学概论

一、了解本章学习要求，明确学习目标：

(一)、掌握合理用药基本概念、影响药品疗效原因(二)、熟悉药品治疗学基本任务和内容，标准治疗指南概念及优点(三)、了解循证医学基本概念和方法，临床药学与药学服务基本内容处方的调配与管理第2页二、重点掌握以下基本概念：

1．药品治疗学：是研究药品治疗疾病理论和方法一门学科；是药学学科主要组成部分；是医药结合点。药品治疗是经过应用药品伎俩到达消除和控制疾病，预防疾病和提升生活质量目标。

2．药品：是指用于预防、治疗、诊疗人疾病，有目标调整人生理功效并要求有适应证或者功效主治、使用方法和用量物质。

3．合理用药：①药品正确无误；②用药指征适宜；③疗效，安全性，使用，价格对病人适宜；④剂量，使用方法，疗程妥当；⑤用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小；⑥调配无误；⑦病人依从性良好。

4．标准治疗指南（STG）：是依据特定医疗系统教授，利用已明确研究证据，依据当前知识水平和经验，对常见健康问题优先推荐疗效好、经济适用药品及非药品治疗方案。

5．循证医学（EBM）：其关键思想是慎重地、明确地、明智地应用当代最正确证据（资料），对个体患者医疗作出决议。

6．系统评价（SR）：是针对某一详细临床问题系统全方面地搜集全世界全部已发表或未发表相关临床研究文章，用统一科学评价标准，筛选出符合标准、质量好文件，用统计方法进行综合，得到定量结果，并加以说明，得出可靠结论。处方的调配与管理第3页第一节、药品治疗学任务和主要内容

重点应学习内容1．疾病治疗，包含药品治疗和非药品治疗。药品治疗是经过应用药品伎俩抵达消除和控制疾病，预防疾病和提升生活质量目标。非药品治疗伎俩包含物理疗法，手术治疗、放射治疗、心理治疗等。不一样治疗方法都有各自不一样适应征。但药品治疗在各种治疗方法中是应用最广泛治疗方法。2．药品治疗过程包含四个阶段：①药剂学阶段：是药品治疗最初阶段，指药品以不一样制剂形式，经过不一样给药路径，从给药部位进入病人体内过程。②药代动力学阶段：进入体内药品随血液分布到各器官组织，抵达病变部位，使该部位药品浓度抵达能发挥治疗作用水平并能维持一定作用时间。处方的调配与管理第4页③药效动力学阶段：药品抵达靶器官或组织后，经过与组织细胞内受体结合或其它作用路径，发挥药理作用。④药品治疗学阶段：药品经过药理作用对病变部位或疾病病理生理过程产生影响，从而产生治疗作用。3．药品包含：中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊疗药品、基因工程药等。4．药理学与药品治疗学区分：都是研究药品与人体相互作用科学，但各有侧重。药理学侧重于药品作用理论研究，是药品治疗学理论基础。药品治疗学是药理学理论在临床实际应用。着重研究在疾病防治中选择药品和用药方法，以及制订药品治疗方案等实际问题。药品治疗学是一门以合理用药为关键学科。该学科主要研究药品－机体－疾病相互作用结果。另外还包含药品临床评价、药品不良反应监测、药品相互作用等内容。处方的调配与管理第5页第二节、合理用药概念

重点应学习内容1.合理用药概念世界卫生组织在1997年确定了以下标准:①药品正确无误；②用药指征适宜；③疗效，安全性，使用，价格对病人适宜；④剂量，使用方法，疗程妥当；⑤用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小；⑥调配无误；⑦病人依从性良好。不合理用=病态处方,即处方存在问题.2.影响药品治疗原因生理原因、病理原因、药品相互作用影响、耐受性、依从性、其它原因影响。处方的调配与管理第6页

第三节、标准治疗指南

重点应学习内容1．标准药品指南意义：WHO和世界上许多国家已经把制订和推广标准治疗指南作为提升医疗质量，促进合理用药最主要办法和伎俩。在基层实际医疗活动中，医生们经常只能凭经验医疗病人，无暇顾及所用方法是否依然有效或已经被证实有害。即使在大医院医生用于指导临床决议科学依据也经常限于教科书、零碎研究汇报，这即使非常有用，但缺点是因过时或不全方面而有偏差。比如我们经常看到针对同一个病，不一样医生能够开出不一样处方。同为一个感冒病人，有大夫开出了几百元处方，有大夫只开几元钱处方。治疗效果差异，治疗费用差异怎样控制问题，使得标准治疗指南（STG）成为当前药品治疗学中合理用药热点。2．标准治疗指南作用：引导医务工作者采取费用/效果比最好治疗，对低收入患者尤其有用；可用于培训医务工作者、检验工作质量，也可在采购药品等方面应用。3．标准治疗优点：①患者可得到不一样医生标准化治疗；②给医生提供代表当前治疗水平标准化治疗方案。③对药学工作者来说，标准治疗好处除提升药品治疗质量外，还可方便药品供给。处方的调配与管理第7页第四节、循证医学概念与合理用药

重点应学习内容1．循证医学各级证据在评价时，EBM中证据按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：全部随机对照试验（RCT）系统评价（SR）/Meta-分析；二级：单个样本量足够RCT结果；三级：设有对照组但未用随机方法分组试验；四级：无对照病例观察；五级：教授意见。2.系统评价(SR):是针对某一详细临床问题系统全方面地搜集全世界全部已发表或未发表相关临床研究文章，用统一科学评价标准，筛选出符合标准、质量好文件，用统计方法进行综合，得到定量结果，并加以说明，得出可靠结论。3．循证医学在临床药学中应用和意义循证医学应用过程实际上是医师或药师将个人临床经验与外部所能取得最正确证据相结合，提出最正确治疗方案过程。(1)．临床上能够依据EBM，选择治疗方法及其实施步骤处方的调配与管理第8页例1：某女性患者，77岁，因非风湿性房颤及左心室轻度心衰而就诊，超声波检验左心室中度功效障碍，有高血压既往史，但控制很好。患者平时活跃，并希望能保持生活自理。查房时医生向其谈及华法林长久抗凝治疗好处和风险。提出问题：77岁老年女性，患非风湿性房颤及左心室中度肥大，如不给抗凝治疗，发生脑梗死危险性有多大（年发生率）？这么病例经华法林治疗，中风危险性能下降多少？治疗风险有多大?寻找证据：分别检索1990-1994年相关预后及治疗文件。检出相关治疗文件8篇，预后文件2篇，随机对照试验6篇，并以“review”为关键词再检索1992-1994年文件，得到相关系统综述文件1篇。证据评价：经评价，预后文件2篇符合真实、实用要求，并据此可知，此病例若不进行抗凝治疗，其年中风率为18％；如应用华法林治疗，其年中风概率降至5％。应用华法林治疗，脑出血风险为1％，效益风险比为13：1。处方的调配与管理第9页应用证据：经查房并与患者讨论后，患者决定采取华法林治疗。对治疗效果和安全性进行长久观察与评价。该病例充分表达了“临床医生工作能力、有说服力临床试验证据、患者本身价值和期望”三个基本要素有效结合。(2)．EBM能够帮助我们处理一些药品治疗学中迷惑问题例2：在门诊用药咨询时常有些人问起外购深海鱼油是否含有治疗作用。深海鱼油主要成份DHA、EPA都属于ω-3不饱和脂肪酸。过去总认为其治疗作用不确切。但回答病人问题时应提供确切结果。为此我们去寻找证据，结果找到一些有影响力杂志上发表证据，表明：ω-3不饱和脂肪酸可用于治疗或辅助治疗各种疾病，有降低心血管疾病危险；降血脂；外科和肿瘤科患者免疫营养支持等作用。(3)．用EBM思想和方法帮助决议处方的调配与管理第10页医院制订详细药品采购计划；医院新药品种录用；招标品种选择；国家基本药品目录、基本医疗保险药品目录和非处方药品目录制订；标准治疗指南制订；淘汰药品品种选择；卫生经济政策制订等。(4)．EBM药品评价结果其它应用干预不合理用药；帮助判定药品不良反应；为科学选题和企业开发新药提供依据；用于药学教育和继续教育。(5).利用和建立循证医学证据EBM在临床医学上地位如同基础医学中人类基因组学，EBM已成为开展临床药学工作主要工具。所以，临床药师应该及时地掌握EBM思想和方法，并在临床药学中主动地实践，使我国临床药学服务上升到一个新水平。处方的调配与管理第11页第五节、临床药学与药学服务

重点应学习内容1.临床药学是一门以患者为中心,以提供安全.有效.价格合理药品治疗为目标药学学科,是医院药学主要内容,也是医院药学发展方向.2.药学服务是以患者为中心主动服务,不但仅是关心患者,更主要是提供高质量专业服务,药学服务要贯通于整个医疗过程,关注患者用药药品治疗结果.处方的调配与管理第12页

第二章处方调配与管理一、了解本章学习要求，明确学习目标：(一)、掌握：处方格式和内容；处方制度；特殊药品处方调配和管理要求(二)、熟悉：处方意义；处方调配基本程序(三)、了解:处方类型二、重点掌握以下基本概念：

1．处方：是进行药品治疗一项主要书面文件。是由医师（注册执业医师和执业助理医师）在诊疗活动中为患者开具、由药学专业技术人员（包含医疗、预防、保健机构和药品零售企业、含有对应药学专业技术职务任职资格和资质人员）审核、调配、查对，并作为发药凭证医疗用药医疗文书。

2．麻醉药品：指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾药品。

3．精神药品：指直接作用于中枢神经系统使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性药。

4．医疗用毒性药品：指毒性猛烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不妥会致人中毒或死亡药品。处方的调配与管理第13页本章重点学习内容一、处方所含有意义处方是进行药品治疗一项主要书面文件。医师处方直接关系到患者医疗效果，它也含有法律、技术和经济多方面主要意义。①处方法律意义：医师书写处方或药学专业人员调配处方如出现差错造成医疗事故时，医师或药学专业技术人员负有法律上责任。②处方技术意义：它写明了药品名称、规格、数量及用量使用方法等。③处方经济意义：它是统计调剂工作量、药品消耗数量及经济金额等原始资料，可作为报销、预算和采购依据。④处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用处方的调配与管理第14页二、处方格式由三部分组成1）前记：包含医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊疗、开具日期等，并可添列专科要求项目。2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、使用方法用量。3）后记：医师署名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、查对、发药药学专业技术人员署名。三、特殊药品处方包含麻醉、精神药品和医疗毒性药品调配与使用处方的调配与管理第15页1．麻醉、精神药品调配和使用医疗机构可依据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉、精神药品周转库（柜），库存不得超出本机构要求数量。周转库（柜）应天天结算。门诊药房应固定发药窗口，有显著标识，并由专员负责麻醉、精神药品调配。麻醉药品注射剂处方一次不超出三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超出十五日用量，其它剂型麻醉药品处方一次不超出七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超出七日用量，其它类型第一类精神药品处方一次不超出十五日用量。处方调配人、查对人应该仔细查对麻醉药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合要求麻醉药品处方，处方调配人、查对人员应该拒绝发药。医疗单位对使用麻醉药品专用处方应该专册登记。处方的调配与管理第16页为方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神药品，中、重度慢性疼痛患者能够申请办理《麻醉药品专用卡》。患者可委托其亲属或监护人持取药人身份证及《麻醉药品专用卡》到指定医疗机构开方取药。发药部门应在《麻醉药品专用卡》上按要求填写发药统计。凭《麻醉药品专用卡》开具处方不得在急诊药房配药。医疗机构应对麻醉、精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总。医疗机构购置麻醉、精神药品只限于在本单位临床使用。应主动推行规范化癌痛和慢性非癌痛治疗指导标准，提倡无创给药。处方的调配与管理第17页2．医疗毒性药品调配与使用医疗用毒性药品分为西药和中药两大类，祥见教科书。医疗机构供给和调配毒性药品，凭医生署名正式处方。社会药店供给和调配毒性药品，凭盖有医生所在医疗单位公章正式处方。每次处方剂量不得超出二日极量。调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及含有药师以上技术职称复核人员署名盖章后方可发出。如发觉处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方存二年备查。这类药应有专员负责、专柜加锁保管。处方的调配与管理第18页四、处方制度经注册执业医师在执业地点取得对应处方权。医师开具处方必须本人亲自签字、盖章，不准他人代签代盖。不准事先在空白处方上签字、盖章后交他人代开处方。处方调剂管理

调配处方程序是：审方→计价→调配→查对→发药。详细内容请大家看教科书。处方的调配与管理第19页第三章药品相互作用

一、了解本章学习要求，明确学习目标：

(一)、掌握：药品相互作用基本概念；药品代谢性相互作用中酶抑作用、酶促作用等基本概念(二)、熟悉:药动学和药效学相互作用发生机制;不良药品相互作用预防办法(三)、了解：药品相互作用认识与处置处方的调配与管理第20页二、重点掌握以下基本概念：

1．药品相互作用：同时或相继使用两种或两种以上药品时，其中一个药品作用大小、连续时间甚至性质因为受到另一个药品影响而发生显著改变现象。

2．药剂学相互作用：是指适用药品发生直接物理或化学反应，造成药品作用改变。

3．药动学相互作用：指两种药品适用时，一个药品在体内吸收、分布、代谢和排泄过程受到另一个药品影响，最终使其在作用部位浓度药品增加或降低从而引发药效对应改变或产生不良反应。

4．药效学相互作用：指两种适用药品作用于同一受体或不一样受体上产生相加、协同或拮抗效应。处方的调配与管理第21页5．酶诱导剂：能够诱导药酶活性增强（酶促作用）、使其它药品或本身代谢加速、造成药效减弱或增强药品，称为药酶诱导剂。

6．酶抑制剂：能够抑制或减弱药酶活性（酶抑作用）、减慢其它药品代谢、造成药效增强或不良反应增多药品，称为药酶抑制剂。处方的调配与管理第22页第一节药品相互作用概述

重点学习内容一、药品相互作用基本内容和形式(一)、概念药品相互作用可定义为同时或相继使用两种或两种以上药品时,其中一个药品大小、连续时间甚至性质因为受到另一个药品影响而发生显著改变现象.一个经典药品相互作用由两种药品组成：目标药和促发药。目标药是指药效发生改变药品，引发这种改变药品称为相互作用药或促发药。(二)、药品相互作用形式主要包含两种：1．两药或多药协同作用：药品适用协同作用惯用于到达治疗目标而减轻不良反应，一个药品单独使用时即使其作用达峰也不能到达治疗目标，这时需要合并用药。常见例子如：器官移植后各种免疫抑制剂适用、对恶性肿瘤联合化疗、对一些感染性疾病对一些感染性疾病各种抗微生物药联合使用、对原发性高血压和哮喘治疗等。处方的调配与管理第23页2．两药或多药拮抗作用：两药相互拮抗，可使其中一个药品药效减弱。拮抗作用也可能是有益，如：阿片拮抗剂纳洛酮可用于阿片类镇痛药过量引发呼吸抑制；抗胆碱药苯海索（安坦）可用于治疗止吐药和抗精神病药引发锥体外系反应。(三)、药品相互作用对临床治疗影响药品相互作用，依据对治疗影响，可分为有益和有害，还有一些属争议性。①有益相互作用：联适用药时，若得到治疗作用适度增强或不良反应减轻效果，则此种相互作用是有益。比如：多巴脱羧酶抑制剂（卡比多巴或苄丝肼）可抑制左旋多巴在外周循环脱羧。二者适用可增加左旋多巴进入中枢而提升疗效，并降低外周部位不良反应。实际上在药品相互作用中，有益相互作用是极少，而不良相互作用和有争议性相互作用是较普遍，即大多数药品相互作用中包含了不安全原因，可能引发不良反应和意外。所以，不良相互作用和有争议性相互作用是应该重点注意问题。处方的调配与管理第24页②有害相互作用，又称为不良药品相互作用。主要分为下面几个类型：药品治疗作用减弱，可造成治疗失败；药品毒性增强，可引发不良反应；治疗作用过分增强，超出了机体所能耐受能力，也可引发不良反应，乃至危害患者等。③有争议性相互作用：有一些相互作用在一定条件下是有益，可为医疗所利用，但在其它时候也能够是有害，常引发争议。如钙盐可增强洋地黄类作用，普通认为应禁止联用。处方的调配与管理第25页二、药品相互作用分类（一）按发生机制分类1．药剂学相互作用2．药动学相互作用3．药效学相互作用（二）按严重程度分类1．轻度药品相互作用2．中度药品相互作用3．重度药品相互作用处方的调配与管理第26页第二节、药动学和药动学相互作用机制

重点应学习内容一、药动学相互作用（一）、影响药品吸收相互作用1．改变胃肠道pH影响我们在药理学中学过，解离型药品不易吸收。而药品解离多少与药品所在溶液pH值相关：弱酸性药品在pH高碱性环境中，易解离，而在pH低酸性环境中不易解离，易于经过生物膜。弱碱性药品在pH低酸性环境中易解离，而在pH高碱性环境中不易解离，易于经过生物膜。碱性药品在酸性胃肠内容物中更轻易解离，而酸性药品则更易在碱性体液中解离。解离性药品，其脂溶性下降，吸收速率也会减慢。比如氢氧化镁是当前最常见抗酸剂之一，能够提升一些弱酸性药品吸收速率和吸收利用度。这类弱酸性药品包含布洛芬、格列苯脲和格列吡嗪。氢氧化镁如与后两种口服降糖药（格列苯脲和格列吡嗪）适用，假如患者未能及时进食，则有发生低血糖危险。处方的调配与管理第27页2．影响胃肠运动功效药品相互作用药品在小肠内吸收速度比在胃内快，所以一个药品如改变胃排空速度，则能影响其它同时服用药品吸收速率。3．药品结合或螯合不一样药品在胃肠道内也有可能直接发生反应，形成难溶性螯合物而影响其吸收，如铁和喹诺酮类药环丙沙星。假如药品间隔两小时或更长时间使用，许多可能发生螯合或吸收方面相互作用可得到防止。4．竞争主动吸收影响有些药品（如巯嘌呤、左旋多巴、甲基多巴）是机体内天然物质如嘌呤、嘧啶，葡萄糖、氨基酸等类似物，它们经过小肠特殊主动转运系统吸收入体内，这些药品吸收轻易产生竞争性抑制作用。处方的调配与管理第28页5．产生胃肠道毒性影响一些药品如使用新霉素、秋水仙碱患者能产生吸收不良综合征，这时胃肠道对其它药品吸收也易受到影响。7．肠道菌群改变影响有些药品如柳氮磺吡啶大部分能被肠道菌群代谢，左旋多巴最少能部分被肠道菌群代谢。假如二者与抗菌药品适用，则其代谢会受到影响。（二）、影响药品分布相互作用1．血浆蛋白结合置换许多药品或药品代谢产物易与血浆蛋白结合。在用药过程中，新加入一个药品，有时能将原药从结合位点中置换出来，造成药动学甚至药品作用发生改变。2．组织结合置换一个药品将另一个药品从组织结合位点（不是受体）上置换出来，也是一个药品相互作用。处方的调配与管理第29页（三）、影响药品代谢相互作用吸收后药品在体内代谢主要是经过在肝脏进行一系列生物转化过程，而这一过程则依赖于肝微粒体中各种酶系，其中最主要是细胞色素P450混合功效氧化酶系统（又称药酶）。当前P450酶系已知有14个家族、30多个类型，包括大多数药品代谢酶系主要有CYP1、CYP2、CYP3三大家族，最常见是1A2、3A4、2C9、2C19、2D6、和2E1亚族。临床治疗中应该防止和防范同一个细胞色素P450酶底物与其诱导剂或抑制剂适用。1．对酶诱导作用酶诱导剂对酶诱导作用促使药品代谢增加，但并不一定造成药品作用下降和作用维持时间降低。这主要取决于药品及其代谢产物药理活性和毒性。教科书表3-2-4列举了酶诱导剂所引发药品相互作用实例。请大家阅读。处方的调配与管理第30页2．对酶抑制作用酶抑制剂能够对肝脏细胞色素P450药品代谢酶产生抑制作用，而使药品代谢减慢、药品作用时间延长、作用增强，同时也增加了引发毒性反应危险。这种类型药品相互作用，按酶与抑制剂结合情况，分为3类：竞争性抑制、非竞争性抑制和反竞争性抑制。影响酶抑制作用强度和连续时间主要原因有：药酶抑制剂半衰期（如胺碘酮、葡萄柚汁半衰期很长）、药酶抑制剂到达稳态浓度时间、以及被抑制药品浓度到达新稳态时间对以下药品代谢酶抑制剂应引发足够重视：西咪替丁、钙通道阻滞剂（如维拉帕米）、保泰松、磺胺类药品、大环内酯类抗生素、氯霉素、氮唑类抗真菌药、异烟肼、环丙沙星、诺氟沙星、甲硝唑、别嘌醇、葡萄柚汁。处方的调配与管理第31页以下是因为药酶抑制而产生含有主要临床意义药品相互作用：①酮康唑、伊曲康唑、红霉素和克拉霉素能抑制特非那丁代谢（CYP3A4），增加特非那丁血药浓度，从而引发严重心律失常；②地尔硫卓、维拉帕米、伊曲康唑能抑制短效苯二氮卓类和咪达唑仑代谢，延长其作用时间，增强其镇静强度；③地尔硫卓、维拉帕米、氮唑类抗真菌药、红霉素能抑制环孢素代谢（CYP3A4），增强后者对肾脏和中枢神经系统毒性。药酶抑制引发药品相互也可产生有利影响。比如：环孢素是一个价格较贵免疫抑制剂，将地尔硫卓与环孢素联用已成为降低环孢素剂量从而节约药费开支一个有效方法。治疗人免疫缺点病毒（HIV）感染蛋白酶抑制剂沙奎那韦生物利用度很低，而同类药利托那韦是CYP3A4抑制剂，两药适用可使沙奎那韦生物利用度增加20倍，可在保持疗效同时降低该药剂量降低治疗成本。处方的调配与管理第32页（四）、影响药品排泄相互作用包含肝脏血流量改变、影响胆汁排泄和肝肠循环、损害肾脏功效，影响药品经肾排泄、竞争性肾小管主动分泌影响、改变尿液pH影响。弱有机碱性药品，在酸性尿中，能加速其经肾脏去除，而在碱性尿中则能延缓其经肾脏去除。相反，弱有机酸性药品经肾脏去除率在碱性尿液中比在酸性尿中高。强酸或强碱药品在尿液生理pH值范围内几乎全部解离，所以它们去除率不受尿液pH值影响。除少数药品外，多数弱酸或弱碱性药品主要在肝脏内被代谢灭活，影响这些药品与尿pH相关肾脏排泄，不会产生显著临床意义。处方的调配与管理第33页二、药效学相互作用药效学基础上药品相互作用是指作用于相同受体或相同生理系统药品，在合并应用时其作用上产生相加、协同或拮抗。这部分内容大家简单了解。第三节药品相互作用认识

重点应学习内容

一、药品相互作用正确认识

1．药品相互作用是影响药品疗效和引发药品不良反应和毒性反应主要原因2．药品不良反应发生率随合并用药数量增加而升高处方的调配与管理第34页3．药品相互作用含有个体差异性，通常当药品相互作用影响到药品疗效和用药安全性时才有临床意义二、药品不良相互作用预防和管理1．充分了解患者用药史，预测药品相互作用，制订和调整改疗方案.对于患者个体药品相互作用预测和治疗方案选择可考虑给药次序、疗程、剂量、患者当前状态等方面。2．关注高风险人群，防止药品不良相互作用和不良反应发生。发生药品相互作用高风险人群：①患各种慢性疾病老年人；②需长久应用药品维持治疗患者；③多脏器功效障碍者；④接收多个医疗单位或多名医师治疗患者。处方的调配与管理第35页以下疾病状态更易发生药品相互作用：①贫血；②哮喘；③心律失常；④糖尿病；⑤癫痫；⑥肝脏疾病；⑦甲状腺功效减退者。3．关注治疗指数低药品使用，慎重合并用药，防止不良反应发生。4．在确保疗效情况下，尽可能降低适用药品数量，尽可能选择药品相互作用可能性小药品，采取替换药品，防止药品不良相互作用发生。5．可借助计算机化药品相互作用警示系统，对患者药品治疗方案进行检验。预防药品不良相互作用和药品不良反应发生。处方的调配与管理第36页第四章药品不良反应一、了解本章学习要求，明确学习目标：

(一)、掌握：药品不良反应基本概念(二)、熟悉：1、药品不良反应分类及其发生原因2、药品不良反应汇报表填写方法(三)、了解：1、药品不良反应识别和防治标准2、药品不良反应监测工作主要性处方的调配与管理第37页

二、重点掌握以下基本概念：

1.药品不良反应:指合格药品在正惯使用方法用量下出现与用药目标无关或意外有害反应。

2．药品严重不良反应：因服用药品引发以下损害情形之一反应：引发死亡；致癌、致畸、致出生缺点；对生命有危险并能够造成人体永久或显著伤残；对器官功效产生永久损伤；造成住院或住院时间延长。

3．非预期不良反应：不良反应性质和严重程度与药品说明书或上市批文不一致，或者依据药品特征无法预料不良反应。这类不良反应在药品上市前临床试验中未被认识，往往在上市后造成损害，是上市后药品不良反应监测和学术研究主要内容。处方的调配与管理第38页

4．药源性疾病：当药品引发不良反应连续时间比较长，或者发生程度比较严重，造成某种疾病状态或组织器官发生连续功效性、器质性损害而出现一系列临床症状和体征，则称为药源性疾病。

5．药品不良事件：药品治疗期间所发生任何不利医疗事件，该事件并非一定与该药有因果关系。

6.继发反应：指继发于药品治疗作用之后、对机体有损害作用，比如应用广谱抗生素后可引发正常菌群失调而致真菌感染等。处方的调配与管理第39页

7.停药综合征：因为药品较长久应用，致使机体对药品作用已适应，而一旦停用该药品，就会使机体处于不适应状态，出现对应临床表现。

8．特异质反应：特异质反应是因为个体生化机制异常所致，与遗传原因相关,故又称为特异性遗传药理学不良反应

9．三致作用：致癌、致畸和致突变作用。处方的调配与管理第40页

第一节药品不良反应基本概念

重点应学习内容一、药品不良反应相关基本概念1．药品不良反应这个概念强调药品不良反应是在在“正惯用量，正惯使用方法”下发生，是伴随正常药品治疗一个风险，排除了有意或意外过量用药或用药不妥所造成反应。2．药品严重不良反应因服用药品引发以下损害情形之一反应：引发死亡；致癌、致畸、致出生缺点；对生命有危险并能够造成人体永久或显著伤残；对器官功效产生永久损伤；造成住院或住院时间延长。处方的调配与管理第41页3．预期不良反应这类不良反应在药品上市前临床试验中未被认识，往往在上市后造成损害，是上市后药品不良反应监测和学术研究主要内容。4．药源性疾病与药品不良反应不一样是，引发药源性疾病并不限于正常使用方法和用量，它还包含过量和误用药品所造成损害。比如：我国大约有万聋哑人，其中60%一80%与不合理使用抗生素相关，如链霉素、卡那霉素、庆大霉素，尤以儿童使用者居多。处方的调配与管理第42页5．药品不良事件药品治疗期间所发生任何不利医疗事件，该事件并非一定与该药有因果关系。比如在使用某种药品期间出现病情恶化，并发症，试验室检验结果异常，各种原因死亡，各种事故如骨折、车祸等。二、药品不良反应临床表现

药品不良反应临床表现，包含：副作用、毒性反应、过分作用、继发反应、首剂效应、后效应、停药综合征、药品依赖性、变态反应、特异质反应、三致作用。这些概念，我们在药理学课程中已经有接触，希望大家自己总结。处方的调配与管理第43页第二节、药品不良反应类型和原因重点应学习内容一、药品不良反应类型A型药品不良反应：剂量相关型不良反应B型药品不良反应：剂量不相关不良反应1．A型药品不良反应A型药品不良反应又称为剂量相关型不良反应（量变型异常）。药品副作用、毒性作用、过分作用，以及继发反应、首剂效应、停药综合征和后遗作用等均属于A型药品不良反应。2．B型药品不良反应B型药品不良反应又称为剂量不相关不良反应（质变型异常）。药品变态反应、特异质反应、三致作用和一些发病机制尚不清楚不良反应均属于B型药品不良反应。如青霉素所致过敏性休克处方的调配与管理第44页二、药品不良反应发生原因(一)、A药品不良反应发生原因1、药代动力学方面原因1)．药品吸收2)．药品分布①局部血液量和药品穿透细胞膜难易②药品与血浆蛋白结合能力③药品与组织结合能力3)．药品排泄4)．药品代谢2、药效动力学方面原因(二)、B型药品不良反应发生原因1、药品原因2、患者原因1)、特异质原因：主要与患者特异性遗传素质相关。2)、免疫学原因：患者特异体质和免疫机制。包含Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型以及Ⅳ型过敏反应。处方的调配与管理第45页

第三节、药品不良反应识别和防治重点应学习内容一、药品不良反应识别

1．从时间上判断：药品不良反应出现在时间上与药品治疗有没有合理先后关系。从用药开始到出现临床症状间隔时间称为药品不良反应潜伏期，不一样药品不良反应潜伏期差异较大。A型药品不良反应潜伏期取决于药品药代动力学和药效动力学过程。比如，单剂量或短期给药时，药品不良反应表现最突出时间可能与体内药品峰浓度一致。B型药品不良反应潜伏期，假如属于变态反应则取决于变态反应类型。比如，药品引发过敏性休克属于速发型变态反应，能在给药后立刻发生。有些药品不良反应可延迟发生，如药品致癌往往有较长潜伏期。处方的调配与管理第46页2．判断是否符合药品药理作用特征，是否可排除药品以外原因造成可能性。A型药品不良反应是药品原有作用过分延伸与增强，因而能够从其药理作用来预测。B型药品不良反应因与其本身药理作用无关，也需要与非药品原因判别。3．查询是否有相关文件报道。临床医药工作者应掌握已出版文件及药品说明书列入药品不良反应资料，同时应进行独立取证与分析。4．去激发反应。撤药过程即为去激发。假如药品不良事件随之消失或减轻，则有利于因果关系判断。处方的调配与管理第47页5．再激发反应。再次给患者用药，以观察可疑药品不良反应是否再现，从而验证药品与药品不良反应间是否存在因果关系。对与那些可能对患者造成严重损害药品不良反应，再激发应绝对禁止。完整地统计与保留患者用药史及药品不良反应史（包含个人和家庭组员）对药品不良反应诊疗含有非常主要意义。药品引发人体产生药品不良反应是一个复杂过程，影响这种过程原因一样是复杂多样，这就给药品不良反应识别带来许多困难，表现为对药品不良反应因果关系判断经常含有某种程度不确定性。我国《药品不良反应监测管理方法》将药品与药品不良反应间相关性分为“必定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“不可能”5个等级，药品不良反应发生率普通是指前3个级别不良反应发生频率。详细分级方法可参考表4-3-1。处方的调配与管理第48页二、药品不良反应防治

(一)、药品不良反应预防标准1、患者本身注意.2、详细了解患者病史、药品过敏史、用药史.3、掌握药品使用方法、剂量、禁忌症.4、联适用药.5、严密观察患者.(二)、药品不良反应治疗标准处方的调配与管理第49页第四节、药品不良反应监测和汇报重点应学习内容一、药品不良反应监测1．自发呈报系统概念：指由国家或地域设置专门药品不良反应监察中心，负责搜集、整理、分析由医疗机构和药品生产与经营企业自发呈报药品不良反应资料并反馈相关信息。2．集中监察系统概念：指在一定时间、一定范围（某一地域，几个医院，或几个病房）内依据研究目标详细统计特定药品使用和药品不良反应发生情况。处方的调配与管理第50页3．病例对照研究概念：是经过调查一组发生了某种药品不良事件人群（病例）和一组未发生该药品不良事件人群（对照），了解过去有没有使用过（或称暴露于）某一可疑药品历史，然后比较两组暴露于该药品百分比（暴露比），以验证该药品与这种药品不良事件间因果关系。假如病例组药品暴露比显著高于对照组，则提醒该药品使用与这种药品不良事件发生间有很强因果联络。4．定群研究概念：将人群按是否使用某药品分为暴露组与非暴露组，然后对两组人群都一样地追踪随访一定时期，观察在这一时期内两组药品不良事件发生率，从而验证因果关系假设。假如暴露组某药品不良事件发生率显著高于非暴露组，则说明该药品与这一药品不良事件发生相关。处方的调配与管理第51页5．统计联结系统概念：指经过一个独特方式把各种分散信息（如出生、婚姻、住院史、处方、家族史等等）联结起来，可能会发觉与药品相关不良事件方法。二、药品不良反应汇报（一）我国药品不良反应监测和汇报体系（见教材中表）（二）药品不良反应汇报范围1．新药监测期内药品、新药监测期已满药品。2．进口药品自首次获准进口之日起5年内、满5年，汇报该进口药品发生新和严重不良反应。3．药品生产、经营企业和医疗卫生机构发觉群体不良反应。处方的调配与管理第52页第五章药品经济学基本知识本章学习目标：一、掌握1、药品经济学相关成本和收益基本概念2、药品经济学评价四种惯用方法特点二、熟悉1、药品经济学基本概念和研究内容2、各种方法成本效益指标以及各种方法适用范围三、了解1、药品经济学评价实施步骤和应用范围2、药品经济学产生背景处方的调配与管理第53页本章应重点掌握基本概念

1．直接成本：指提供医疗服务所花代价或资源消耗，由直接医疗成本和直接非医疗成本两部分组成。

2．间接成本：指因为疾病、伤残或死亡所造成收入损失，

3．隐性成本：指难以用货币单位确切表示成本。

4．效益：是以货币计量收益，如某方案收益多少人民币、美元等。

5．效果：是以临床指标、生命质量指标或健康指标计量收益，如抢救患者数量、延长生命年限、治愈率等。

6．效用：是以人们对实施预防、诊疗或治疗办法所产生结果满意程度来计量指标，是患者对本身生活质量主观判断和意愿付出。处方的调配与管理第54页7．最小成本分析：是指对预防、诊治或干预收益相同两个或多个备选方案成本进行比较，选择成本最小方案一个分析方法。

8．成本--效益分析：是对备选方案成本和收益均以货币单位计量和描述，并对货币化了成本和收益进行比较评价一个方法。

9．成本--效果分析：是对备选方案成本以货币单位计量，收益或效果以临床指标、生命质量指标或健康指标表示，进而对两个或多个备选方案成本和效果进行比较评价一个方法。10．成本--效用分析：是将预防、诊治或干预项目标成本以货币单位计量，收益则以效用指标进行描述，并对备选方案成本和收益进行比较评价一个方法。处方的调配与管理第55页第一节概述

本章应重点学习内容

药品经济学基本内容利用经济学评价方法，对医疗服务项目或干预办法进行评价，比较不一样项目或方案之间成本)和收益，并进行相关决议分析。成本分析和收益评价是药品经济学研究两大要素。在学习这一章内容前，大家应熟悉药品经济学基本概念。1．成本成本用货币单位表示。从整个社会观点看,药品经济学研究中成本通常包含直接成本、间接成本和隐性成本。①直接成本：包含直接医疗成本和直接非医疗成本两部分。直接医疗成本是指实施某方案或项目所消耗医药资源，如医疗费、药费、检验费、医生时间、工资、和其它保健成本；直接非医疗成本是指患者寻求医疗服务而造成个人消耗，如旅差费、食宿费、营养食品费等。处方的调配与管理第56页②间接成本：包含休学、休工、早亡所造成工资损失等。间接成本有时比直接成本高得多。③隐性成本：普通是指疾病、预防或诊疗办法等引发疼痛、恐惧、担忧等肉体和精神上痛苦和不适，以及生活与行动不便等。2．收益：指实施预防、诊疗或治疗办法所产生有利或有益结果，包含直接收益和间接收益。①直接收益：是指实施预防、诊疗或治疗办法直接产生有利或有益结果，如患者健康恢复和促进等；②间接收益：是指实施预防、诊疗或治疗办法间接产生有利或有益结果。如疾病疗程缩短而降低工资损失和家人陪护损失等。3．在药品经济学研究中，依据计量指标不一样，收益又可分为效益、效果和效用。处方的调配与管理第57页第二节药品经济学评价方法本章应重点学习内容惯用药品经济学评价方法主要有四种：:最小成本分析、成本--效益分析、成本--效果分析和成本--效用分析。最小成本分析普通认为是其它3种方法特例。成本--效用分析是近年来较受推崇药品经济学评价方法，是未来药品经济学研究热点。1．最小成本分析特点：①收益计量简单，评价结果易于了解。②在符合应用条件情况下，该法是进行药品经济学评价首选方法。2．成本-效益分析是卫生经济学中一个投入(成本)和产出(效益)分析方法。成本-效益分析实施方案全部收益中，①对于用货币表示收益可直接计量和测定，如节约药品费用、降低住院费用等；②对于没有直接用货币计量收益，如方案实施造成降低误工损失、身体痛苦减轻或生命延长所带来收益等，常采取人力资本法或支付意愿法进行测定。处方的调配与管理第58页成本-效益分析惯用评价指标有3种：时间性指标、价值型指标、效率型指标。成本-效益分析惯用评价方法有4种：净效益法、投资回收率法、效益-成本比值法、增量分析法。效益-成本比值法：以效益-成本比（B/C)为评价结果指标，是成本-效益分析中最惯用一个评价方法。B/C是指单位成本所能取得效益多少，直观地反应了单位资源使用效率，与药品经济学分析目标相一致。若方案B/C比值越大，说明该方案投入单位成本所取得收益越大，实施该方案就越有意义。处方的调配与管理第59页3．成本-效果分析是对备选方案成本以货币单位计量，收益或效果以临床指标、生命质量指标或健康指标表示，进而对两个或多个备选方案成本和效果进行比较评价一个方法。-惯用评价方法：成本-效果比值法、净成本-效果比值法、增量成本-效果比值法、净增量成本-效果比值法。4．成本-效用分析成本-效用分析是成本-效果分析发展，二者有许多相同之处。均用货币来衡量成本，而且也都采取临床或健康指标作为最终止果衡量参数。不一样是效果指标为一个单纯生物指标，如延长寿命时间、增加体重量、降低血压数等。而效用指标是综合性，重视患者对生活质量要求，采取是效用函数改变，即惯用单位是生活质量调整年(QALY)，而非单纯生物指标。处方的调配与管理第60页成本-效用分析主要用于对慢性病和肿瘤诊疗方案评价，是近年来受到推崇药品经济学研究方法。惯用评价方法：成本-效用比值法、增量成本-效果比值法。

第三节药品经济学评价应用本章应重点学习内容1．药品经济学评价步骤：明确研究问题、确定药品经济学评价角度、确定比较方案、选取恰当药品经济学评价方法、治疗成本估算、治疗结果测量、确定贴现率和时间偏好、计算经济学评价指标、敏感性分析、做出合理结论与解释处方的调配与管理第61页2、药品经济学评价应用范围1．为卫生资源宏观决议提供科学依据2．为临床医疗决议提供指导3．药学服务质量评价4．为新药开发提供决议依据5．为药品生产和经营提供参考依据处方的调配与管理第62页第六章个体化给药理论与方法本章学习目标一、掌握：治疗药品监测适用范围和常规需要监测药品二、熟悉：血药浓度监测工作程序和注意事项

本章应掌握概念

1．药品动力学：是应用动力学原理，研究药品体内动态改变规律，并依据速度理论利用数学方程式定量地描述药品体内过程科学。

2．单室模型：药品进入体内后，能够快速、均匀分布到全身各组织、器官和体液中，然后经过排泄或结构转化消除。这种把整个机体看成药品转运动态平衡一个“隔室”模型称为单室模型。处方的调配与管理第63页

3．中央室：在双室模型中，普通将血液以及血流丰富组织、器官，如心、肝、脾、肺、肾等划分为一个“室”，称为“中央室”。

4．房室：是由含有相近药品转运速率器官、组织组合而成，同一房室内各部分药品处于动态平衡。这完全是从药品分布速度与完成份布所需要时间来划分，不含有解剖学实际意义。

5．K：是指药品在体内代谢、排泄速度与体内药量之间百分比常数。K值大小可用来衡量药品从体内消除速度快慢。

6．Vd：是指当药品在体内各房室分布到达动态平衡时，体内药品按血浆中一样浓度分布所需体液总容积，即血药浓度与体内药量间比值。

7．TDM：利用当代分析技术，定量分析生物样品中药品及其代谢产物浓度，以探讨患者体内血药浓度与疗效及毒性反应关系，从而确定有效及毒性血药浓度范围。同时以药动学原理和计算方法拟订最正确给药方案，以实现给药方案个体化，提升药品疗效和降低不良反应发生。处方的调配与管理第64页8．Css：以一定时间间隔，相同剂量屡次给药，则血药浓度逐次叠加，直至维持在一定水平或在一定水平内上下波动，这时药品进入体内速度等于排出速度，此时血药浓度称为稳态血药浓度。

9．F：指药品从某一制剂吸收进入全身血循环中速率和相对数量。

10．CL：在单位时间内机体能够去除血药量能力，以血浆容积表示，单位是mL/min。

第一节个体化给药药动学基础

本章应重点学习内容一、药品动力学基本内容处方的调配与管理第65页药品在人体内从给药到发挥治疗作用必须经过药剂学、药动学和药效学三个过程。药品治疗效应和毒性强度直接取决于药品在作用部位浓度或血药浓度，而影响作用部位药品浓度或血药浓度一些生理原因，均使药品在机体吸收、分布、代谢和排泄速率上出现差异。所以药动学研究血药浓度随时间改变动态改变过程，定量描述药品体内过程和改变规律，能够为临床制订合理给药方案提供科学依据。药品动力学主要用于①建立监测个体体内药量或药品浓度随时间改变数学表示式，并求算出相关药动学参数；②应用药品动力学模型、表示式和药动学参数，制订和调整个体化用药方案，确保药品治疗有效性和安全性。处方的调配与管理第66页1．房室模型药品动力学中用房室模型来模拟机体系统，依据药品体内过程和分布速度差异，将机体划分为若干“房室”或称“隔室”。单室模型和双室模型在数学处理上较为简单，应用较广。①单室模型把整个机体看成药品转运动态平衡“均一单元”即一个“隔室”，药品进入体内后，能够快速、均匀分布到全身各组织、器官和体液中，然后经过排泄或结构转化消除。其血药浓度将只受吸收和消除影响。②双室模型在双室模型中，普通将血液以及血流丰富能瞬时分布组织、器官，如心、肝、脾、肺、肾等划分为一个“室”，称为“中央室”；将血液供给较少，药品分布迟缓组织、器官，如骨骼、脂肪、肌肉等划分为“周围室”或称“外室”。属于双室模型药品，其首先在中央室范围内到达快速分布平衡，然后再和周围室间到达分布平衡，所以其血药浓度除受吸收和消除影响外，在室间未达分布平衡前，还受分布影响。处方的调配与管理第67页2．药品转运速度过程药品经过各种给药路径进入体内后，体内药量或血药浓度一直处于改变状态。在动力学研究中，通常将药品体内转运速度过程分为以下三种类型。一级速度过程，特点：①药品浓度按恒定比值降低，即恒比消除。②半衰期与剂量无关；③一次给药血药浓度-时间曲线下面积与剂量成正比；④一次给药情况下，尿排泄量与剂量成正比。零级速度过程，特点：药品浓度按恒量衰减，即恒量消除。临床上恒速静脉滴注给药速率以及控释制剂中药品释放速度均为零级速度过程，亦称零级动力学过程。处方的调配与管理第68页二、药品动力学主要参数1．血药浓度－时间曲线：简称药时曲线，为给药后定时采血测定血药浓度作出血药浓度随时间改变动态曲线，可用于判断药品疗效与毒性。包含：峰浓度（Cmax）、达峰时间（Tmax）、药时曲线下面积（AUC）是药时曲线三个主要参数，惯用Cmax和Tmax作为药品吸收快慢详细指标；AUC表示药品吸收总量。2．速率常数速率常数是描述速度过程主要参数。以h-1为单位，速率常数越大，过程进行也越快。3．半衰期（t1/2）半衰期改变能够反应消除器官功效状态，故当主要经肾脏消除药品用于严重肾功效不全患者，或主要经肝脏代谢药品用于肝病患者时，必须依据药品消除率或半衰期而随时调整剂量。处方的调配与管理第69页4．表观分布容积（Vd）表观分布容积为描述药品在体内分布药动学参数。它是指当药品在体内各房室分布到达动态平衡时，体内药品按血浆中一样浓度分布所需体液总容积，即血药浓度与体内药量间比值。表观分布容积小，表明药品主要分布于血浆中，而在组织和器官中分布有限；表观分布容积大，则表明药品分布广泛，血药浓度很低时，药品大多与组织和器官有特异性结合或发生了蓄积。5．去除率（CL）它是临床药动学中十分主要参数，惯用于设计长久给药方案。6．生物利用度（F）处方的调配与管理第70页是指药品从某一制剂吸收进入全身血循环中速率和相对数量，即药品制剂在给药后产生药时曲线下面积比值。F大小与药品理化特征和制剂特征相关。在屡次给药时，F是决定药品平均稳态血药浓度高低主要原因之一。7．稳态血药浓度(Css)：从临床用药角度，通常认为给药5个半衰期后，可视为到达稳态浓度。处方的调配与管理第71页第二节治疗药品监测

本章应重点学习内容一、治疗药品监测临床意义1．增强药品治疗作用，降低药品毒性2．依据血药浓度调整给药方法3．处理患者个体差异所造成用药个体化困难二、合理应用治疗药品监测应考虑基本原因普通认为，对存在有以下药效学、药动学或其它原因，而且其治疗作用、毒性反应呈血药浓度依赖性，而治疗血药浓度范围和中毒水平已确定药品，应考虑进行治疗药品监测。处方的调配与管理第72页1．药效学原因①安全范围窄，治疗指数低药品:强心苷、大多数抗心律失常药、抗躁狂症药锂盐等。②以控制疾病发作或复发为目标用药:如苯妥英钠控制癫痫大发作，环孢素用于器官移植术后抑制排斥反应发生。经过治疗药品监测将血药浓度控制在有效浓度范围内，以确保长久用药有效性和安全性。③不一样治疗目标需不一样血药浓度:如用地高辛治疗心房扑动或心房纤维性颤动时，大多数患者需血药浓度达2ng/ml左右或更高，而不会出现毒性反应；但一样血药浓度在治疗慢性充血性心力衰竭时，不少患者将发生严重心律失常等毒性反应。在这种情况下，借助治疗药品监测准确控制药品在治疗目标时所需血药浓度范围，是十分必要。处方的调配与管理第73页④药品过量中毒：强心苷可用于治疗心衰和一些心律失常，但其中毒也可表现为心衰加重、出现各种心律失常，若仅凭临床表现判断为剂量不足而加大剂量，将会产生严重后果。另首先，任何药品过量中毒，经过TDM将有利于监控抢救效果，评定预后。2．药动学原因①治疗血药浓度范围内存在消除动力学方式转换②首关消除强及生物利用度差异大药品③存在影响药品体内过程病理情况④需长久用药及可能产生药动学相互作用联适用药⑤特殊情况需要 处方的调配与管理第74页三、治疗药品监测适用范围1．服用以下药品患者有必要进行血药浓度监测①治疗窗窄药品。②药动学呈非线性特征药品③临床应用有严重药品不良反应药品④药品相互作用含有显著临床意义相关药品⑤有必要明确所期望治疗效果药品⑥某一药品目标浓度将决定临床治疗和预后情况处方的调配与管理第75页2．以下特定情况尤其需要进行血药浓度监测①临床怀疑药品或其代谢产物中毒②临床出现药品治疗继发反应或不良反应③评定潜在药品相互作用④评定患者临床表现不稳定治疗⑤评价药品治疗方案和改变药品治疗方案依据⑥患者曾有不良反应或中毒⑦评定患者用药依从性处方的调配与管理第76页四、血药浓度监测工作流程申请→取血→测定→数据处理→药师向医师提供结果解释和提议→医师依据患者临床综合情况进行判断和确定是否需要修改给药方案。五、治疗药品监测注意事项（1）开始治疗药品监测就应该了解患者基本情况。（2）应明确患者用药情况。（3）在准确时间正确地采取标本。（4）测定稳态血药浓度必须在连续给药后经过5个半衰期采血。处方的调配与管理第77页第三节个体化给药方案设计

本章应重点学习内容个体化给药方案制订步骤：首先医生对患者要有一个明确诊疗，依据诊疗结果及患者身体情况等详细原因，选择认为适合药品及给药路径，再由临床医师和临床药师一起确定出初始给药方案（包含给药时间和间隔等），患者按初始方案用药后，在随时观察临床疗效同时，按一定时间采取血样标本，测定血药浓度。依据血药浓度改变，调整给药方案，指导临床用药。处方的调配与管理第78页第七章特殊人群和特殊病理状态下药品治疗本章学习目标：一、掌握：1、妊娠和哺乳妇女用药基本标准2、肝、肾、心疾病患者用药标准3、特殊人群生理特点对药品作用影响二、熟悉：1、易使老年人产生严重不良反应药品2、妊娠和哺乳妇女禁止使用药品三、了解：1、小儿生理特点及其对药品作用影响2、妊娠和哺乳妇女生理改变和对用药影响处方的调配与管理第79页第一节妊娠和哺乳期妇女用药标准重点掌握内容妊娠和哺乳期妇女不但因为本身生理和生化功效发生了很大改变给药品吸收、分布和消除带来影响，而且一些药品由母体吸收后可经胎盘对胎儿或经乳汁对婴儿产生影响，在这个时期用药必须含有明确治疗目标，选择疗效确切、不良反应轻、对孕妇产妇胎儿或婴儿无毒性、不会造成畸形药品。1．在妊娠早期，药品或毒性物质对胎儿影响最大在妊娠早期即妊娠前三个月，尤其是妊娠前8周，药品使用不妥，轻易引发畸形。从下表中我们能够看到一些药品对胎儿危害。处方的调配与管理第80页药品对胎儿主要危害乙醇生长延缓，智力低下，心、肾、眼等多器官病变四环素损害胎儿骨骼、牙齿，各种先天缺点烷化剂（环磷酰胺、白消安、氮芥等）多发畸形，生长迟缓抗代谢药（甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等）多发畸形，生长迟缓一氧化碳脑萎缩，智力低下香豆素类抗凝血药中枢神经、面部及骨骼畸形己烯雌酚女性生殖道异常，阴道癌青霉胺皮肤弹性组织变性苯妥英颜面畸形，发育迟缓，智力低下卡马西平中枢神经缺点增加处方的调配与管理第81页2．妊娠期惯用药品及注意事项（1）抗菌药品：是妊娠期间最惯用药品，为了使感染部位到达足够药品浓度，尤其是子宫内感染，必须增加药品剂量，采取静脉给药。妊娠期间可安全使用抗菌药：青霉素最为安全有效、头孢菌素类、红霉素、克林霉素。妊娠期慎用和禁用抗菌药：氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类。（2）抗病毒药：阿昔洛韦和齐多夫定属C类。（3）抗真菌药：局部应用克霉唑、咪康唑以及全身应用两性霉素B，属B类。3．作用于心血管系统药品⑴抗高血压药：妊娠妇女中5%～10%并发高血压，需要采取进行治疗，多数惯用药属于C类或B类：`⑵抗心律失常药和强心苷：妊娠期间发生孕妇和胎儿心律失常，应进行药品治疗。处方的调配与管理第82页⑶抗凝血药和溶栓药：抗凝药惯用于阻止有栓塞倾向妇女血栓栓塞发生。4．作用于神经系统药品⑴阿片类镇痛药：以吗啡为代表阿片类镇痛药，多属C类。能经过胎盘，当孕妇长久应用吗啡成瘾者其新生儿可出现戒断症状，临床还未发觉对胎儿有致畸作用。当前哌替啶较多用于分娩镇痛，但应用不妥可致新生儿呼吸抑制，尤其是孕妇在分娩前2~3小时用药，新生儿最轻易出现呼吸抑制。⑵解热镇痛药：以阿斯匹林为代表非甾体抗炎药，多属C类，妊娠后期为D类。阿斯匹林惯用于妊娠期间疼痛、炎症。但妊娠后期，因为阿斯匹林可能干扰胎儿前列腺素合成，可引发分娩时出血，在分娩前应尤其注意，尽可能防止使用。⑶抗癫痫药：癫痫发作可致死产、小头畸形、智力迟钝等，应给予适当治疗。然而几乎全部抗癫痫药，包含卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮和丙戊酸等都可致先天畸形。卡马西平属C类，其余均属D类。对于癫痫大发作，卡马西平和苯二氮卓类是首选药。在抗癫痫治疗时应适当补充叶酸。处方的调配与管理第83页⑷苯二氮卓类：以地西泮为代表苯二氮卓类，属D类。含有镇静催眠和抗惊厥作用，在妊娠期间使用本类药品可能损害胎儿神经发育，也可能使唇裂、腭裂畸形发生率增加。⑸麻醉药：当前尚无证据表明妊娠早期使用一次麻醉药可引发畸形，但在分娩期间使用全麻药对新生儿可能产生呼吸抑制，在分娩前应使产妇尽可能防止或缩短接触麻醉药品时间。⑹抗胆碱药：以阿托品为代表抗胆碱药，多属C类。阿托品易经过胎盘，对胎儿呼吸运动有影响，对心率没有影响，未发觉先天畸形。5．抗组胺药处方的调配与管理第84页茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪属B类，未发觉致畸作用。苯海拉明、溴苯那敏、氯马斯汀、阿斯咪唑、特非那丁属C类，药品治疗中应注意。6．降糖药胰岛素，属B类。不能经过胎盘，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎儿死亡率及畸胎率。口服降糖药磺酰尿类（甲苯磺丁脲）难以奏效又有致畸报道，因而禁用。双胍类（苯乙双胍）对孕妇及胎儿不良反应较重，属禁用。处方的调配与管理第85页第二节小儿用药小儿惯用治疗药品应用注意1．抗菌药品小儿感染性疾病发生率较高，用药标准与成人基本相同，但因为婴幼儿，尤其是新生儿许多主要器官功效发育很不成熟，又处于快速生长阶段，轻易遭受药品毒性或异常反应伤害。一些成人可用药在新生儿和婴儿当视为禁忌。如磺胺类、氯霉素、庆大霉素注射剂等均不适于婴幼儿尤其是新生儿使用。首次药品过敏反应通常在幼儿或儿童发生，且反应严重，应予重视。在使用青霉素、链霉素以及其它特殊要求抗生素时，均应作过敏试验。2．解热镇痛药非甾体类解热镇痛药在儿科主要暂时用于上呼吸道感染引发高热等，以防过高体温引发惊厥或对小儿中枢神经系统造成损害；除此之外，在风湿或类风湿性关节炎治疗中也常应用。处方的调配与管理第86页3．抗惊厥、抗癫痫药品抗惊厥药：1-3岁小儿中枢神经系统发育尚不完善，故上呼吸道感染发烧时轻易发生高热惊厥，这类惊厥多不至于发展成为癫痫也不留下后遗症。地西泮静脉注射、苯巴比妥注射给药可使惊厥得到快速控制。同时常配合应用其它药品或物理降温。抗癫痫药：儿童癫痫除针对其原发病因治疗外，还要长时间应用抗癫痫药品，故对这类药品毒副作用应有明确认识。苯妥英钠可引发牙龈增生与多毛，常见毒性反应是发作频率增加，往往误认为是剂量不足，故长时间用药者应作血药浓度监测。丙戊酸钠可增加体重。普通认为卡马西平副作用较小。处方的调配与管理第87页4．糖皮质激素糖皮质激素含有很强抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用，在儿科临床应用比较广泛，如肾病综合症、特发性血小板降低性紫癜、急性淋巴细胞性白血病、风湿性心肌炎、哮喘等。因为长时间较大剂量使用糖皮质激素不良反应较多，故应慎重用药。5．铁剂铁是血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素系统和过氧化物酶等成份主要组成部分。铁缺乏时可造成贫血。儿童生长快，3个月至3岁儿童常有营养性贫血。已确诊缺铁性贫血婴幼儿普通需服用铁剂。小儿对铁耐受性很差，服后会出现黑色粪便；婴幼儿口服1g即可引发严重中毒反应，出现肠道黏膜损伤严重、呕吐、腹泻和胃肠道出血等。处方的调配与管理第88页第三节老年人用药老年人惯用治疗药品应用注意用药易使老年人产生严重不良反应药品处方的调配与管理第89页第八章药学信息本章学习目标：一、掌握药学信息概念二、熟悉1．药品信息服务范围和信息药师应具备素质2．药学主要工具书及其国内外主要检索期刊种类和特点3．互联网上获取药品信息路径三、了解药学文件种类和主要药学资源网址处方的调配与管理第90页本章应掌握基本概念1．药学信息：是包含药学领域全部知识数据，它内容非常广泛，包括药品研究、生产、流通和使用各个领域。既包含与药品直接相关药品信息，也包含与药品间接相关信息，2.药品信息：是药学信息主要内容，主要反应药品自然属性，借助药品这个有形载体传递药品相关知识和讯息集合，是临床药学工作中一项主要内容。

本章应重点学习内容：处方的调配与管理第91页第一节概述在概述这一节中主要了解药学信息概念以及药学信息服务特点与范围。1.药学信息服务特点和要求伴随医务人员对药学信息需求不停增加，药学人员对药学信息依赖程度日益增加，药学信息服务已经成为医院药学主要业务。药学信息服务特点主要表现在以患者为中心，强调服务最终受益者是患者；以知识为基础，负担此项业务专业人员必须含有较高专业知识水平、长久知识积累和较高外语水平；以高科技为依靠，以计算机、信息高速路和全球信息网为标志当代信息技术将是药学信息服务主要支持。药学信息服务现有其本身特点，又含有普通信息服务共性，它强调信息可靠性、实用性、新奇性、及时性、公开性和先进性。处方的调配与管理第92页2.药学信息服务范围在临床药学基本任务中，药学信息服务内容和功效相当广泛，其基本内容主要有：（1）以疗效、安全性、费用和患者原因为科学依据，建立医院基本药品目录和协定处方集，参加制订和修订与药品相关方针政策；（2）向患者、家眷、健康工作者和其它人员提供药学信息服务；（3）参加药品不良事件汇报和分析；（4）建立和维护药学信息检索系统；（5）定时或不定时出版《药讯》，就药品使用等对医生、护士、药师进行合理用药宣传；（6）对各类药学专业人员进行在职教育和培训；（7）对药品使用进行评价。处方的调配与管理第93页第二节药学信息搜集1．药学信息种类药学文件资料种类繁多，为使用与研究之便，可按不一样标准划分为不一样类型。1）按文件存贮介质分类可分为：印刷型文件、微缩型文件、机读型文件、声像型文件、光盘型文件等。光盘型文件是最新一个文件形式。2）按文件内容性质分类按文件内容性质分类可分为一次文件、二次文件、三次文件和零次文件。3）按文件出版形式分类可分为图书、期刊和内部资料三大类。处方的调配与管理第94页2．药学文件查阅1）主要工具书(1)药典药典是国家颁布相关药品质量标准要求，普通5年修订1次，现行最新版含有国家法规性质。（2）相关专业性药学词/辞典《有机化合物辞典》、《应用化学词典》(3)药品集惯用有《新编药品学》，是我国当前著名度最高、发行量最大药品集。(4)手册和数据表惯用有：《CRC化学和物理手册》、《化学化工手册》、《PERRY化学工程手册》。(5)大全、丛书和年鉴《全国医药产品大全》、《化工大全》。主要年鉴有：《中国药年鉴》，人民卫生出版社出版。《中国医药年鉴》。处方的调配与管理第95页2.专利文件检索我国专利文件检索工含有专利公报（按类型分为《创造专利公报》、《实用新型专利公报》、《外观专利公报》）和专利索引《中国专利索引－分类年度索引》、《中国专利索引－申请人、专利权人年度索引》）。3．计算机文件检索（1）期刊文件数据库中国生物医学文件光盘数据库（CBMdisc）、中国学术期刊光盘（CAJ-CD）、中国中医药期刊文件数据库（TCMARS）、中国药学文件数据库、MEDLARS系统、CAS（化学文摘信息服务、TOXLINEPlus（药理毒理学数据库）、IPA（国际药学文摘数据库）。（2）专利文件数据库：中国专利数据库（CNPAP、USPTOWebPatentDatabases系统、可经过国际互联网络检索（）。4．结果数据库：中医药结果数据库、万方结果数据库（CSTAD）等处方的调配与管理第96页三、Internet上药学信息检索Internet已成为世界上规模最大、用户最多、影响最广网络互连系统。1.无偿生物医学数据库(1)Pubmed（/pubmed）Pubmed是美国国立医学图书馆（NLM）从属国立生物技术信息中心（NCBI）研制开发，它主要收录有Medline、Premedline两个医学数据库。Medline收录1966年以来70多个国家近4000种生物医学期刊中大多数文件。Premedline则天天收录上述期刊全部内容，这些内容每七天经MeSH标引后，转入Medline。(2)Biomednet（/）Biomednet是为生物医学研究者建立互联网团体，利用它可无偿进行检索，并下载文件统计。2.生物医学专用引擎及数据库(1)MedicalMetrix（/index.asp）是一个巨大Internet临床医学信息资源数据库，也是检索网上医学资源首选检索工具。包含4000多个医学网址，分类排列，使用时只需逐层点击，即可无偿取得对应内容。它使用方法与其它Internet信息检索工具基本相同，有分类检索和关键词检索两种检索方式。处方的调配与管理第97页(2)Medscape（/）该网址收录了15个临床专业学科文件，为临床医师所惯用。是网上最大无偿提供临床医学文件全文和医学教育资源网点。(3)HealthGate（/）“健康之门”包含医学各学科、领域热点课题，检索到结果有文摘、题录和全文，是医学领域广为利用网址，内容丰富，包括面广，操作简便。(4)HealthAtoZ（/）HealthAtoZ是一个功效强大Internet医学信息资源搜寻器。它能对与医学相关信息进行准确、有效地搜寻。它所搜集信息均经过医学专业人员人工编排，以确保搜寻准确性及方便性。所搜集内容每七天均进行更新。可按分类及关键词方式进行检索。(5)CliniwebInternational（/cliniweb/）它可联通Medline无偿检索文件，如利用“疾病系统（DiseaseTree）”入手，还可查到相关网站。(6)WHO（/）与WHOSIS（/whosis）世界卫生组织依据其使命，建立了含有特色网页信息资源。在预防医学、世界卫生事业、重大疾病防治、各种标准、全球卫生统计数据方面特色突出，非常重视发展中国家。WHOSIS为世界卫生组织统计信息系统，它包含了WHO全部统计信息，按主题或疾病分类。处方的调配与管理第98页4.药学信息库(1)PharmWeb（）Pha