新冠肺炎患者营养支持

新冠肺炎患者营养支持新冠肺炎患者营养支持新冠肺炎首先损害呼吸系统，严重时出现高碳酸血症和低氧血症，甚至发生呼吸衰竭、休克及多器官衰竭。新冠肺炎的重症、危重症是典型的呼吸系统急性重症的表现。除了抗病毒和对症治疗，新冠肺炎首先损害呼吸系统，严重时出现高碳酸血症和低氧血症，甚至发生呼吸衰竭、休克及多器官衰竭。新冠肺炎的重症、危重症是典型的呼吸系统急性重症的表现。除了抗病毒和对症治疗，营养支持也很重要。呼吸系统急性重症的起因①急性肺损伤，如致病微生物（细菌、病毒、真菌）的急性感染加重，导致重症肺炎，还可并发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；②ARDS；③呼吸系统慢性疾病的急性加重，如慢性阻塞性肺疾病的急性加重（AECOPD）。代谢特点和改变与其他急性重症一样，呼吸系统急性重症表现为全身炎症反应相关的高分解代谢状态，出现营养不良。蛋白质应急分解以适应紧迫的代谢需要，大脑必需的葡萄糖主要来自骨骼肌分解，出现负氮平衡、瘦体重减少；②多种内分泌激素和炎症因子的作用下，机体会出现应激性高血糖。③脂肪氧化变成能量的重要来源，而大脑必需的葡萄糖则主要来自骨骼肌分解。免疫功能受损也是一大改变，并可能出现继发感染[1]，病原体清除受阻，机体促炎抗炎反应失衡导致的多器官损伤[2]。2003年爆发的SARS细胞激活受损，抗病毒抗体反应不良。同时，病毒入侵引发的细胞因子和干扰素TT细胞减少被称为”[4]。而这种状态，有可以进一步地加剧缺氧，增加机体代谢，导致更严重的营养不良和免疫功能受损，成为一个逐步加重的恶性循环。急性重症基本营养支持的要点重症营养指南建议[5]：①对所有的重症患者进行营养评估（采用NRS-2002 或NUTRIC 评分量表）②优先选择肠内营养（EN），对营养风险高、血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的患者进行早期EN，即诊断为重症的患者在24-48小时内即可开始EN；③EN可行的患者不建议早期单独使用肠外营养nutrition,PN）或补充性PN联合EN，无法实施EN的患者应尽早开始PN；④EN应优先选择以完整蛋白为氮源的整蛋白型制剂；⑤建议首选鼻胃管经胃营养，对不适合经胃营养的患者，可采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。⑥在观察再喂养综合征的前提下，高营养风险的患者或严重营养不良的患者在应在可耐受的情况下，在24-48小时内尽快达到目标剂量；⑦采用基于体重的简化公式⑧对于ENE（10-20kcal/h10-30ml/h）其它建议：研究文献中还发现，由于呼吸急性重症病人存在肺功能受损，在营养支持时需注意对营养补充导致的CO2增加可能加重肺的负担。总能量控制[6]，并根据重症患者的基础状况、肺功能受损状况，适当控制碳水化合物的比例，增加脂肪或者蛋白质的比例[7]。免疫营养是什么，有用吗？营养是免疫的重要基础。免疫营养与营养支持：免疫营养是营养支持的一部分，在基本营养支持的基础上，通过加入特定营养功效成分，减轻炎症反应，防止氧化细胞损伤，维持改善免疫功能，旨在保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复，从而改善预后和降低病死率[5]。常见免疫营养制剂：①主要成分：氨基酸、短肽、omega-3脂肪酸、核苷酸、膳食纤维等，单独或复配。②EN或通过PN补充。③强化的基本EN制剂。④免疫球蛋白不是传统的免疫营养制剂，是可以配合基本ENIgIgG最为常见[8]临床应用文献总结免疫营养制剂在呼吸系统急性重症应用已有先例，特别是omega-3脂肪酸、谷氨酰胺（Gln）双肽和IgG的应用，表现出对呼吸系统急性减少并发感染率、减少死亡率等。SARS年SARS流行期间，相关文献指出对伴有营养不良的SARS剂和谷氨酰胺（Gln）双肽[9]。Gln:[10]，Gln与基本EN结合能够有效降低病情严重程度的评分和二氧化碳分压，提高血氧饱和度和血氧分压，增强免疫功能。另外，PN补充Gln双肽与基本EN结合，表现出有利于减少重[14]2017年一项特/剂量为0.3-0.5g/kg天；最多提供30%的氮源），可有效减少并发感RR=0.795%C0.60-0.81.610.05-3.17天），2.30天（95%CI：0.45-4.14），缩短机器1.56天并且降低了45%的住院死亡率（RR=0.55，95%CI：0.32-0.94）。N-3脂肪酸：AECOPD[11]，omega-3鱼油脂肪乳和谷氨酰胺双肽（EN结合，可有效鱼油联合Ala-Gln2019[12]总结多个研究发现，使用omega-3/或抗氧化物可能有减少ARDS患者的机械通气时间、重症监护时间和改善低氧血症的作用。另[13]则发现对于接受手术治疗的癌症病人，使用含有精氨omega-3脂肪酸的EN（25-30kcal/kg/d）可减少呼吸道感染的发生率。Ig[15]H1N1导致的ARDS患者，在奥司他韦、头孢曲松钠、阿奇霉素联合应用6天后症状加重，采用静脉给予人血清IgG36g（90kg）3天后，症状明22007年的一篇荟萃分析[16]Ig使总体死亡率下降26%[17]也得到了相似的结果（34%，p<0.0005）小结肺内外因素诱发的呼吸系统急性重症的治疗是一个复杂的系统工程，需要多方面治疗手段的配合。患者的高代谢、高炎性反应易导致营[18]。营养支持治疗，特别是免疫营养与基本营养支持结合应用，有助于改善重症患者的营养不良和免疫功能损伤状态，从而改善预后，是治疗的重要组成部分。参考文献[1]J.-C.Preiser,C.Ichai,J.-C.Orban,andA.B.J.Groeneveld,“Metabolicresponsetothestressofcriticalillness.,”Br.J.Anaesth.,vol.113,no.6,pp.945–954,Dec.2014.[2]M.Kimetal.,“Hyporesponsivenessofnaturalkillercellsandimpairedinflammatoryresponsesincriticallyillpatients.,”BMCImmunol.,vol.18,no.1,p.48,Dec.2017.[3]Y.Guo,C.Korteweg,M.A.McNutt,andJ.Gu,“Pathogeneticmechanismsofsevereacuterespiratorysyndrome.,”VirusRes.,vol.133,no.1,pp.4–12,Apr.2008.[4]R.VijayandS.Perlman,“MiddleEastrespiratorysyndromeandsevereacuterespiratorysyndrome.,”Curr.Opin.Virol.,vol.16,pp.70–76,Feb.2016.[5]S.A.McClaveetal.,“GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.).,”JPEN.J.Parenter.EnteralNutr.,vol.40,no.2,pp.159–211,Feb.2016.[6]S.S.Talpers,D.J.Romberger,S.B.Bunce,andS.K.Pingleton,“Nutritionallyassociatedincreasedcarbondioxideproduction.Excesstotalcaloriesvshighproportionofcarbohydratecalories.,”Chest,vol.102,no.2,pp.551–555,Aug.1992.[7]靳峰妮，范曼,“重症肺炎的营养治疗研究进展,”现代医药卫生,vol.31,no.16,pp.2443–2445,2015.[8]J.Wang,Z.K.McQuilten,E.M.Wood,andC.Aubron,“Intravenousimmunoglobulinincriticallyilladults:Whenandwhatistheevidence?,”J.Crit.Care,vol.30,no.3,pp.652.e9–16,Jun.2015.患者给予肠内或肠外营养支持的建议.”中国临床营养杂志,2003.田佳,“,”,vol.45,no.19,pp.2648–2651,2016.;;,“ω-3鱼油脂肪乳联合丙氨酰谷氨酰胺在AECOPD,”版,vol.36,no.2,pp.123–125,2016.[12]A.Dushianthan,R.Cusack,V.A.Burgess,M.P.Grocott,andP.C.Calder,“Immunonutritionforacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)inadults.,”CochranedatabaseSyst.Rev.,vol.1,p.CD012041,Jan.2019.[13]K.Yuetal.,“ImmunonutritionvsStandardNutritionforCancerPatients:ASystematicReviewandMeta-Analysis(Part1).,”JPEN.J.Parenter.EnteralNutr.,Nov.2019.[14]V.Cruzat,M.MacedoRogero,K.NoelKeane,R.Curi,andP.Newsholme,“Glutamine:MetabolismandImmuneFunction,SupplementationandClinicalTranslation.,”Nutrients,vol.10,no.11,Oct.2018.[15]J.L.Chong,S.Sapari,andY.C.Kuan,“AcaseofacuterespiratorydistresssyndromeassociatedwithnovelH1N1treatedwithintravenousimmunoglobulinG,”J.Microbiol.Immunol.Infect.,vol.44,no.4,pp.319–322,2011.[16]A.F.Turgeonetal.,“Meta-analysis:intravenousimmunoglobulinincriticallyilladultpatientswithsepsis.,”Ann.Intern.Med.,vol.146,no.3,pp.193–203,Feb.2007.[17]K.B.Laupland,A.W.Kirkpatrick,andA.Delaney,“Polyclonalintravenousimmunoglobulinforthetreatmentofseveresepsisandsepticshockincritically