护理核心制度

PAGEPAGE10第二节护理核心制度一、护理质量管理制度进。及时修改各种质量控制标准，使标准客观、合理。护理部专职质控人员、护理质量管理委员会成员、其他护士长及护理部干事共同参与护理质量检查。5．量进行检查、分析，对存在的问题及时整改。护理质量管理方法料完整保存，每月进行质量讲评。项检查、总结、汇报。士长一起商讨改进措施。况进行检查、记录，必要时协助各科室解决突发事件。应用质量管理工具（检查表、鱼骨图、控制图、根因分析、直方图、等）PDCA问题进行分析，提出改进措施，持续改进。2013年11月修订二、查对制度一、医嘱查对制度1、处理医嘱应做到班班查对，下一班查对上一班医嘱。2、处理医嘱者及查对者，均需签全名。3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。4弃去。5、重整医嘱单后，必须经第二人查对，重整者要签全名。6、护士长组织每周大查对医嘱一次，并做好记录。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度，（剂量、浓度、时间、用法）2号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4用后保留安瓿，以备检查；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。6由查对者签全名。三、输血查对制度1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，血袋有无裂痕。2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集。3、查病人床号、姓名、住院号、血型与血量。4、输血前配血报告必须经两人核对无误，并签全名后方可执行。输血时要注意观察，保证安全。5、输血完毕后，应保留血袋24小时，以备必要时检验。四、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开饭时，在病人床前再查对一次。五、手术查对制度1、进行手术前准备及手术室接病人手术时，应查对病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（右）、麻醉方法及麻醉用药。2、查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。3、查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全。4签全名。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。201311三、分级护理制度分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。【特级护理】病情依据一、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；二、各种复杂或者大手术后及重症监护患者；三、严重创伤或大面积烧伤的患者；四、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；五、实施连续性肾脏替代治疗CRR护理要求一、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。二、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。三、做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。四、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。五、根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。六、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。七、严格执行危重患者床旁交接班。八、履行告知义务，尊重患者知情权。九、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【一级护理】病情依据一、病情趋于稳定的重症患者；二、各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；三、生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；四、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求一、每小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，定时测量生命体征。三、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。四、提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。五、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。六、根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。七、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。八、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【二级护理】病情依据一、病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；二、年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。护理要求2/摔伤。六、协助生活部分自理患者做好基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。七、提供护理相关的健康指导及功能指导。八、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。病情依据一、生活完全自理且病情稳定的患者；护理要求3三、根据医嘱正确执行治疗及用药。四、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。五、提供护理相关的健康指导及功能锻炼。六、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。20109四、抢救工作制度（一）有条不紊、分秒必争。（二）抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。（三）定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。（四）参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必6小时内据实补记，并加以说明。（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。五、护理安全管理制度

201311(1）将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。(2)建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。检查、评价和持续改进管理。(5)组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。（(11)对危重、昏迷、瘫瘓、精神异常及小儿等特殊患者加强护理，防止意外发生。采用多种形式对患者和家属开展安全知识宣教。201311六、护理交接班制度（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。（二）发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。（四）修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。（五）交接班的要求。1、交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理2、每班必须按时交接班。接班者提前5-10分钟到病房，了解分管患者的病情。3、在接班护士尚未接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品、药品等不相符时，应立即查问。交接班时发现问题，应由交班护士负责处理。（六）交接班内容：1、患者概况：当日住院患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、危重、死亡人数。2、重点病情：新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状和体征;手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理情变化及与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤情况；死亡患者的抢救经过、死亡时间。3、特殊检情况。4、护理要点：针对患者的病情和需要，交清病情和治疗过程中的观察重点、护理并发症防范措施落实情况5、床旁交接专科护理的执行情况。7、医嘱执行情况：各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，进行8、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全。（七）晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期就交班内容进行提问。（八）医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。如需要传达会议精神或小讲课，也应在30分钟内完成。201311七、给药制度（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。（二（三）严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。（六）絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。201311八、护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行（试行定执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。（四）保持护理文书的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。（五）护理文书的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。（六）病案科管理；病房交班报告本由病房保存，期限22（七）严格执行。（八）运行病历定点存放，各种护理文书按规定放置，记录和使用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（九）工作人员送至相关部门。（十）病历封面签名，统一交病案科保管。（十一）病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。（十二）家属201311护理记录书写制度一、护理记录的一般要求：1、遵循客观、真实、准确、及时、规范的记录原则，严禁涂改、伪造。2改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、新入院患者护理记录单（首页）应在入院后本班内完成。4、对压疮、坠床、跌倒的高危患者，应有风险评估记录。5、转科时有识别患者身份、交接班记录。6、注意用药过程中的患者的反应并记录。7、记录中注意体现专科特色。8、接受科室评估进修护士胜任本专业工作能力，确认是否独立书写护理记录。二、病重（病危）患者护理记录书写要求1、及时进行病重（病危）患者护理记录，记录时间应具体到分钟。2化采取的治疗、护理措施及效果。3、严密观察病情，并作好记录；病情有变化，随时记录。4、根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。5、因抢救急危患者，未能及时书写危重患者护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记（内，并加以注明。三、手术患者记录1、大手术患者应有术前评估记录。2征、伤口情况、引流情况等。3、术后记录频率：安置心电监护的患者至少应每2小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情有变化时应随时记录。未安置心电监护的患者应根据患者病情、医嘱、以及护理级别进行记录。四、其他1、本次入院首次使用化疗药时需全面记录患者及用药情况。2无输血反应及其处理情况及生命体征记录。3、医嘱要求护士测量的项目，应逐次测量并记录。4、专科特殊记录按各专科护理记录单项目填写。如手术室护理记录单、血透记录单等。体温单书写制度一、一般要求页面整洁，字迹清楚、无涂改；体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录；满页打印。二、按要求填写表内各项（一）手术术后日数141412术天数作为分子填写。（二）外出与拒测等特殊情况R15T、，也在呼吸15次以下竖写“拒测“拒测”后测量绘制的第一次体温、呼吸、脉搏均不与上一次连线。（三）大便次数每24表示1/E表示灌肠后大便1（四）出入量：应当将前一日24小时总出入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，以毫升（ml）为单位。（五）血压、体重应常规或按医嘱测量并记录。入院当天应有血压（mmHg、体重（kg间每周至少应有一次血压和体重的记录。（六）40°C横线以上填写内容:入院、出院、转科、手术、分娩、死亡具体时间（手术除外写。使用HIS，护士选择相应的时间、相应事件进行填写后系统自动生成该项内容。（七）体温标识1、入院后三日内、手术后三日内，每天至少测量四次T/P/R并录入；体温≧，每天至少测量四次T/P/R4T/P/R录两次。2”表示。使用HIS系统，护士选择相应栏目录入患者体温数据，系统在体温单自动生成。3、高热物理降温后半小时所测得体温，绘制在物理降温前的同一纵格内，以红圈表示，并以红色虚线与降温前的温度相连；若体温无改变，在原体温点外绘制红圈（使用HIS系统者，则将降温处理后的体温记录在降温前记录的时间所对应的“物理降温”一栏内）4、体温不升，在HI34.°（超过4°C，于4C5、体温波动幅度较大时，应重新测试核实。6o（八）脉搏标识使用表示，心率之间、心率与脉搏之间均用红线相连。（九）呼吸标识使用HIS，护士选择相应栏目录入患者呼吸数据，系统在体温单相应栏中予以上下交错自动生成呼吸数据，首次呼吸在上。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色圈R表示。九、医嘱执行制度及流程核备案，由微机室给予医嘱系统代码后才有权进入电子医嘱系统开具医嘱。护理人员及时打印医嘱执行单，在执行医嘱时执行查对制度，执行完毕后在执行单上签名。对有模糊不清的医嘱、有疑问的医嘱，护理人员应立即向医生提出，确认无误或修改后方可执行。在患者出院前须将长期及临时医嘱全部打印出来，每页医嘱的页脚处由主管医生及主管护士手写签名。医师查对无误后方可执行。各种医嘱执行单，每次执行后均应签名和时间，妥善保存，备日后查阅。201311医嘱执行流程医师下达医嘱医师下达医嘱护士确认是否是执业医生签字核实医嘱的正确性正确执行医嘱，在医嘱单上填写执行时间并签全名执行医嘱，在医嘱单上填写执行时间并签全名十、护理查房制度十、护理查房制度各级护理查房应充分体现（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。1班岗位职责的落实等。2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。（三）护理查房的要求1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性，2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。（四）十一、护理会诊制度、人员资质要求及流程）护理会诊制度（一、护理会诊范围：(1）行护理会诊，共同分析研究，提出解决措施。会诊的形式有专科间会诊、全院会诊、院外会诊等。尿病专科教育，护理并发症处理，特殊院内感染防控等。⑤专科新业务、新技术、新仪器设备的使用和管理。24小时内完成。③责任护士提出会诊要求，认真班申请会诊。部，由护理部组织有关专家进行会诊。(5）院外会诊。本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长提出会诊申请，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄送有关医院，进行书面会诊。2013年11月修订护理会诊人员的资质要求与会诊流程（一）护理会诊人员资质要求1、具有主管护师资格的高级责任护士及以上的护理人员；2、有专科特长、临床经验丰富的护理人员；3、专科病房担任护士长5年以上或专科护士10年以上；4、专科护理小组成员（压疮小组、糖尿病小组、静疗小组）（二）护理会诊流程遇有本专科不能解决的护理问题时报护士长同意紧急情况电话邀请会诊，会 非紧急情况启用书面申请，一般当班诊人员10分钟内到达病房 完成，并由高级责任护士以上人员填写会诊单，必须写清楚会诊目的送会诊单到相关科室申请会诊科室的高级责任护士以上人员整理资料、准备发言由护士长或护理组长主持,进行讨论会诊人员提出会诊意见及建议,填写会诊意见申请会诊科室进行总结,并在护理记录上做好会诊记录错误医现场能实施的由会诊护士←组织临床实施,观察护理效果和申请科室护士一起实施医会诊单由申请科室保存十二、护理病例讨论制度（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。(二)护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采取科内和几个相关科室联合举行。（三）护理病例讨论要求1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。（四）护理病例讨论重点1问题，提高护理技术水平。2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。十三、消毒灭菌隔离制度（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2、凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌4次性物品按《医疗废物管理条理》处理。（二）房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。（三）护理人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。3房刷手法。（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，由供应室统一处理。2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物嵌不超过4小时。4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。（一）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。（二）预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、粘膜或组织时，均应戴手套。（三）((五)治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。（六）登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。十四、护理不良事件管理制度网络直报。护士长应认真组织落实整改。严格执行护理不良事件报告程序。事件发生后，责任人应立即报告护士长；发生严重不良事件时由护士长立部，不得延误或隐瞒。时，按情节轻重给予处分并与科室、护士长年终绩效考核挂钩。发生护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。周内组织全科或全院有关人员进行讨论分析，提出整改措施。(8)馈给科室并督促改进。201311护理不良事件主动报告激励机制一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则鼓励从业人员主动报告。二、报告者可以报告自己发生的问题也可以报告所见他人发生的问题。其造成的后果和影响承担相关的行政和法律责任。四、报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意未造成后果的免于处罚。当奖励。六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告等形式报告不良事件。护理不良事件定性标准及处理程序他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。包括护理事故、护理差错、护理缺点。一、护理事故 （一）定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。（二分类分一二三四级 一级护理事故：造成患者死亡重度残疾的； 二级护理事故造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损导致一般功能障碍的； 、