非共同性斜视

非共同性斜视第1页，共88页，2023年，2月20日，星期四

非共同性斜视概论定义：又称非共转性斜视，指由于神经核、神经或肌肉本身的病变引起的单条或多条眼外肌完全或部分性麻痹所致的眼位偏斜，其偏斜角度在不同注视方向和距离而有所不同，同时伴有不同程度的眼球运动障碍。第2页，共88页，2023年，2月20日，星期四是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜；眼球向各个方向运动时偏斜程度变化不一；麻痹肌作用方向运动时斜角增大；外伤为较为常见的原因，先天性、糖尿病、脑出血等原因。第3页，共88页，2023年，2月20日，星期四【分类与命名】根据病因及临床表现：麻痹性斜视、痉挛性斜视根据发病时间：先天性非共同性斜视、后天性非共同性斜视根据病变部位：中枢神经性眼外肌麻痹、末梢神经性眼外肌麻痹根据肌肉命名：如内直肌麻痹、外直肌麻痹等根据眼位偏斜方向：麻痹性内斜、麻痹性外斜第4页，共88页，2023年，2月20日，星期四【检查】一般检查眼位检查眼球运动检查代偿头位的检查遮盖共同试验歪头试验被动运动试验垂直肌肉麻痹简易诊断法斜视度测定影像检查等第5页，共88页，2023年，2月20日，星期四一般检查视力及屈光检查眼睑运动的检查神经科辅助检查第6页，共88页，2023年，2月20日，星期四眼位检查偏斜方向是内斜、外斜或垂直斜；第一斜视角与第二斜视角是否相等；何眼为注视眼，何眼为偏斜眼；详细记录检查结果，如第一眼位时某眼向某个方向偏斜等；如为水平合并垂直斜位时，是水平斜度大于垂直斜度，还是垂直大于水平斜度。检查方法：角膜映光法。第7页，共88页，2023年，2月20日，星期四眼球运动检查单眼运动检查第8页，共88页，2023年，2月20日，星期四双眼共同运动检查第9页，共88页，2023年，2月20日，星期四代偿头位检查检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。结果判断：通常为头转向麻痹肌的作用方向，眼睛转向麻痹肌作用反方向。

①面向左右转：为代偿水平肌功能不足。

②下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。

③头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。④视线指向某侧第10页，共88页，2023年，2月20日，星期四规律面部转向麻痹肌的诊断眼位侧；下颌的上抬或内收朝向麻痹肌的垂直作用方向；多数病例头向低位眼侧倾，以斜肌麻痹最为明显。第11页，共88页，2023年，2月20日，星期四复像检查与分析红玻璃试验/红绿眼镜投影试验法条件：半暗室，光源距被检者０.5～１ｍ，一眼前置红玻璃片，一眼前置绿玻璃片，保持头部不动。询问：１.复视像是水平或垂直，交叉或同侧。２.复视分离最大距离方向。３.周边物像恒属于麻痹眼，属于哪眼。第12页，共88页，2023年，2月20日，星期四歪头试验：用来鉴别直肌与斜肌麻痹检查方法：当头有向某肩倾斜的代偿头位时，可将头位向反方向倾斜，对比观察有无眼球上下转现象。结果判断：一眼上斜肌麻痹时可出现患眼眼球上转现象而另眼上直肌麻痹时无此现象。一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹时，患眼下转说明下斜肌麻痹，而下直肌麻痹无此现象。第13页，共88页，2023年，2月20日，星期四第14页，共88页，2023年，2月20日，星期四Parks三步法何眼上斜视？例如：左眼上斜视，可能麻痹的肌肉是：左眼下转肌（左上斜、左下直），或者右眼的上转肌（右上直、右下斜）。第15页，共88页，2023年，2月20日，星期四2.上斜视何时最大，向右注视时还是向左注视时？右上直、左上斜第16页，共88页，2023年，2月20日，星期四3.垂直斜视何时最大，头向右肩还是左肩倾斜时？左上斜第17页，共88页，2023年，2月20日，星期四右眼上斜视

↓向左注视，垂直分离大

↓头向右肩倾斜垂直分离大↓右眼上斜肌麻痹第18页，共88页，2023年，2月20日，星期四Hess屏检查法检查目的：眼球运动功能状态的定性、定量检查。检查方法：利用红绿互补的原理，患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布，黑色幕布中央每距15o设红色注视目标，共9个结点，代表九个诊断眼位方向。第19页，共88页，2023年，2月20日，星期四IRLRMRSRIOSO结果判断：在图形上较原标

志向内收，表示肌肉功能

不足，向外扩张，功能亢进

整个图形面积缩小表示麻痹眼第20页，共88页，2023年，2月20日，星期四旋转斜度的检查双马氏杆检查

检查目的：主要用于旋转斜度的定量检查

检查方法：将２个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前，注视灯光目标。结果判断：若垂直放置双马氏杆，二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为内旋，反之为外旋。第21页，共88页，2023年，2月20日，星期四900100第22页，共88页，2023年，2月20日，星期四Bagolini线状镜内旋斜视：上下对顶角可变为锐角，水平对顶角为钝角

外旋斜视：上下对顶角可变为钝角，水平对顶角为锐角第23页，共88页，2023年，2月20日，星期四眼底照相检查法正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下1/3以内，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明有内旋第24页，共88页，2023年，2月20日，星期四其他检查遮闭试验：遮盖单眼1-24小时

检查目的：区分眼性斜颈还是其他性斜颈暴露隐斜视；预测代偿头位术后能否消除对肌性视疲劳的辅助诊断对婴儿真性、假性外展神经麻痹的鉴别诊断结果判断：遮盖后头位变正，为眼性斜颈遮盖一眼后视物反而清楚遮盖后眼位变正并可外转第25页，共88页，2023年，2月20日，星期四第26页，共88页，2023年，2月20日，星期四肌电图（EMG）

眼电图（EOG）

病理学方面的检查：通过影像学或实验室检查找出局部或全身因素所致麻痹性斜视影像学检查

①CT，②MRI，③颈A造影（CAG），④椎A造影（VGA）实验室检查

血糖、尿糖；内分泌方面检查；神经学及全身其他检查等第27页，共88页，2023年，2月20日，星期四第28页，共88页，2023年，2月20日，星期四第29页，共88页，2023年，2月20日，星期四【临床特征】（一）麻痹性斜视的特征：患者主觉复视、混淆视及眼性眩晕、定位失误等自觉症状。复视眼位偏斜眼球运动受限代偿头位异常投射第30页，共88页，2023年，2月20日，星期四1.复视的形成和种类单眼复视/双眼复视生理性复视/病理性复视水平性/垂直性/旋转性复视交叉性/同侧性共同性复视/非共同性复视第31页，共88页，2023年，2月20日，星期四单眼复视：遮盖一眼时复视不消失光学性：屈光不正、重瞳症、瞳孔根部离断、晶状体半脱位、白内障初期、角膜混浊等。视投射性：斜视的早期或斜视矫治后（视网膜对应点重新建立的初期）。皮质性：极少见。第32页，共88页，2023年，2月20日，星期四第33页，共88页，2023年，2月20日，星期四第34页，共88页，2023年，2月20日，星期四双眼复视：遮盖一眼后复视消失1.麻痹性斜视2.眼肌病3.眼眶病等第35页，共88页，2023年，2月20日，星期四生理性复视又称立体复视，当两眼同时注视远近不同距离的两个物体时，如集中精力注视其中一个物体，则另一物体不能落于视网膜对应点上而感知为两个的生理现象。第36页，共88页，2023年，2月20日，星期四第37页，共88页，2023年，2月20日，星期四病理性复视一般指由于眼肌病变所致的双眼性复视。特点：复视随注视方向而改变，改变辐辏时亦可存在；当双眼注视时，复像即可出现于某些方向，并有实像和虚像之分。第38页，共88页，2023年，2月20日，星期四由斜视引起的复视：水平复视：水平运动肌（内、外直肌）的异常第39页，共88页，2023年，2月20日，星期四垂直复视见于垂直转动肌（上、下直肌和斜视）的异常；可分为同侧性和交叉性复视。旋转复视见于上斜肌的异常；像的上端向鼻侧倾斜为内旋，向颞侧倾斜为外旋。第40页，共88页，2023年，2月20日，星期四矛盾性复视混淆视眼性眩晕第41页，共88页，2023年，2月20日，星期四2.眼位偏斜第二斜视角>第一斜视角3.眼球运动受限4.代偿头位5.异常投射第42页，共88页，2023年，2月20日，星期四（二）痉挛性斜视的特征1.临床特征眼球转向痉挛及作用方向时，患眼运动迅速而超过健眼；第一斜视角大于第二斜视角；患眼注视时的视投射偏离的角度比实际斜度小。第43页，共88页，2023年，2月20日，星期四2.分类原发性痉挛性斜视:肌性、神经性、高级中枢异常继发性痉挛性斜视：指继发于某一条眼外肌麻痹的痉挛性斜视3种情况：1）麻痹肌的配偶肌功能过强，第二斜视角>第一

2)麻痹肌的对抗肌痉挛

3)麻痹肌的同侧合作肌痉挛第44页，共88页，2023年，2月20日，星期四【鉴别诊断】非共同性斜视与共同性斜视的鉴别麻痹性斜视与痉挛性斜视的鉴别垂直直肌麻痹与斜肌麻痹的鉴别眼科斜颈与执行斜颈、侧视症的鉴别各条眼外肌麻痹时的眼位及头位第45页，共88页，2023年，2月20日，星期四【治疗原则及注意事项】1.非手术治疗:适用于后天性麻痹性斜视病因治疗药物治疗

肌注VitaminB1、VitaminB12、ATP

糖皮质激素和抗生素

肉毒杆菌毒素A神经毒素部份替代光学疗法第46页，共88页，2023年，2月20日，星期四遮盖一眼（10岁以内不宜用遮盖）；棱镜：病情稳定、斜视度﹤10△者可在镜片上加棱镜，棱镜均等地分布于两眼；肉毒杆菌毒素A注射于挛缩肌（斜视度﹤30△

）；第47页，共88页，2023年，2月20日，星期四2.手术治疗手术时机先天性或陈旧性眼外肌麻痹诊断已确定已除外中枢神经系统疾患病情稳定新近发生的眼外肌麻痹，非手术治疗无效，病情稳定4-6个月后才可考虑手术治疗。第48页，共88页，2023年，2月20日，星期四手术矫正的总原则加强麻痹肌减弱对抗肌减弱配偶肌加强间接对抗肌第49页，共88页，2023年，2月20日，星期四手术注意事项保证正前方与正下方注视野的双眼单视照顾眼外肌平衡分次手术避免过度矫正第50页，共88页，2023年，2月20日，星期四先天性非共同性斜视指先天发育异常，出生时或生后早期（6个月内）的眼位偏斜，主要指麻痹性斜视而言。第51页，共88页，2023年，2月20日，星期四【病因】先天发育异常中枢神经系统的神经核与核上联系异常支配眼外肌的神经干发育异常眼外肌与筋膜发育异常第52页，共88页，2023年，2月20日，星期四分娩时外伤产钳产程不正常生后早期疾病脑炎脑膜炎神经炎全身感染性疾病第53页，共88页，2023年，2月20日，星期四【分类与临床特征】先天性滑车神经麻痹先天性动眼神经麻痹先天性展神经麻痹先天性全眼外肌麻痹第54页，共88页，2023年，2月20日，星期四一.先天性滑车神经麻痹【临床特征】代偿头位：头向健侧倾斜，面向健侧偏转，下颌内收。眼位：患眼上斜，常合并内斜视。眼球运动：患眼向鼻下方转动时，表现功能不足；向鼻上方转动时则功能过强。Bielschowsky歪头试验阳性。视功能：于代偿头位状态时可有双眼单视。外旋转：患眼高位并外旋。第55页，共88页，2023年，2月20日，星期四患眼内转上转，表现下斜肌亢进；内下转时，上斜肌功能不足。下斜肌亢进程度：令患者双眼同时向左上方或右上方运动，当外上转眼的角膜下缘与下睑缘相切时，以内上转眼的角膜下缘与下睑缘的距离判定眼球内上转功能亢进的程度:1mm为+1，2mm为+2，3mm为+3，>4mm为+4。第56页，共88页，2023年，2月20日，星期四病例第57页，共88页，2023年，2月20日，星期四第58页，共88页，2023年，2月20日，星期四第59页，共88页，2023年，2月20日，星期四二.先天性动眼神经麻痹1.动眼神经完全麻痹包括眼内肌和眼外肌麻痹（内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、提上睑肌、瞳孔括约肌和睫状肌），这种麻痹大多为单侧，也可为双侧。第60页，共88页，2023年，2月20日，星期四【临床特征】患眼上睑下垂，且为重度下垂。患眼外斜或外下斜。眼球运动除外转不受限或表现过强外，其余各个方向均明显受限。患眼瞳孔散大，光反应消失，调节麻痹，辐辏麻痹等。眼球轻度突出。视力，单眼患病的年龄较大儿童患眼可重度弱视。第61页，共88页，2023年，2月20日，星期四第62页，共88页，2023年，2月20日，星期四2.动眼神经不全麻痹内直肌麻痹视力正常或弱视第一眼位时麻痹眼外斜或外下斜，内转受限代偿头位为面转向麻痹肌作用方向单眼抑制或交替抑制第63页，共88页，2023年，2月20日，星期四第64页，共88页，2023年，2月20日，星期四上直肌麻痹眼位偏斜；遮盖法检查：健眼眼位高，患眼眼位低，健眼由外上方转至正位，患眼由外下方转至正位；眼球运动，患眼向外上方转动不足，可继发对侧眼配偶肌或同侧眼的直接拮抗肌功能过强；代偿头位；头向健侧倾,面向患侧转,下颌上抬歪头试验阴性；多为正常视网膜对应，有一定程度得融合功能。第65页，共88页，2023年，2月20日，星期四下直肌麻痹:1.第一眼位可控制正位,遮盖实验可发现，患眼眼位高，健眼眼位低

2.患眼向颞下方转动受限,对侧眼配偶肌功能过强,可表现向鼻下方转动过强，或同侧直接拮抗肌过强，表现为向颞上方转动过强

3.歪头试验阴性

4.代偿头位为头向患侧倾斜,面向患侧转,下颌内收下斜肌麻痹:少见单眼下斜肌与下直肌麻痹第66页，共88页，2023年，2月20日，星期四下直肌麻痹病例第67页，共88页，2023年，2月20日，星期四单眼双上转肌麻痹（上直肌与下斜肌）常以患眼做注视眼，而健眼则表现为上斜，并可伴有20-40△外斜。患眼向颞上方和鼻上方转动受限，同眼的上斜肌和下直肌过强，而对侧眼的上直肌和下斜肌则表现明显过强，而下直肌则表现功能不足。患者一般无同时知觉，健眼抑制并常有弱视，而患眼因多为注视眼故视力多正常。代偿头位多不明显，如有则头向患侧倾，下颌上抬。第68页，共88页，2023年，2月20日，星期四眼内肌麻痹周期性动眼神经麻痹麻痹期痉挛期与动眼神经麻痹有关的综合征Marcus-gunn综合征：下颌瞬目综合征Marin-amat综合征动眼神经再生错位综合征第69页，共88页，2023年，2月20日，星期四第70页，共88页，2023年，2月20日，星期四三.先天性展神经麻痹【临床特征】单眼外直肌轻度麻痹：第一眼位可正常或遮盖实验为内隐斜，可有下颌内收或面向患侧转的代偿头位单侧外直肌重度麻痹：患眼内斜且外转明显受限双侧外直肌麻痹：第一眼位呈集合性内斜，两眼外转均受限，呈交叉注视第71页，共88页，2023年，2月20日，星期四第72页，共88页，2023年，2月20日，星期四四.先天性全眼外肌麻痹【临床特征】自出生后两眼不能睁大（上睑下垂）且眼球固定。两眼向各方向不能转动，或仅有微弱的震颤样运动。新斯的明试验阴性，可与重症肌无力相区别；牵拉试验各方向被动运动均无阻力，可与先天性眼外肌广泛纤维化综合征相区别。肌电图检查各条眼外肌及提上睑肌均无放电现象，注射新斯的明后亦无改变，提示眼外肌麻痹为神经源性。眼内肌很少受累。第73页，共88页，2023年，2月20日，星期四先天性非共同性斜视【表现】较少发生弱视、代偿头位、续发共同