PiCCO在重症患者中的应用

什么是PiCCO

？

PICCO是英文puiseindicatorcontinuouscardiacoutput或Pulseindexcontinuouscardiacoutput的缩写，即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行全面的评价。第二页，共六十七页。

什么是血流动力学心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心、肺进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力血液的容量:前负荷心脏克服的血管阻力:后负荷氧交换的场所:肺第三页，共六十七页。

PiCCO测量参数

第四页，共六十七页。

3次热稀释校准

经肺热稀释技术injectiontT

动脉脉搏轮廓分析技术PtPiCCO＝两种技术＋两局部参数

经热稀释方法得到的非连续性参数：

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指数PVPI

心功能指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数：

连续心输出量PCCO

动脉压AP心率HR每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmx血液动力学和容量进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价基本原理第五页，共六十七页。

Tb注射t经肺热稀释测量－心输出量COTb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO〕参数第六页，共六十七页。

动脉脉搏轮廓分析－连续心输出量PCCO

t[s]P[mmHg]压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子〔通过热稀释法得到〕参数第七页，共六十七页。PiCCO–测量不停跳冠状动脉手术病人datafromF.Michard,CremlinBicetreParis,20033l/min0PCCO主动脉多普勒测量结果30min.在不停跳CABG中测量心输出量。PiCCO测量的连续心输出量〔PCCO〕与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。PCCO反响迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助第八页，共六十七页。

PiCCO不仅是心排量监测仪还是容量监护管理仪第九页，共六十七页。

GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV =全心舒张末期容积，舒张末期心脏四个腔容积之和胸腔内相关容积的组成注射

检测第十页，共六十七页。

全心舒张末期容积—GEDVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积〔ITTV〕ITTV=CO*MTtTDa肺内总热容积〔PTV〕PTV=CO*DStTDa全心舒张末期容积GEDV

=ITTV–PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均传输时间DStTDa：指数下降时间参数第十一页，共六十七页。

胸腔内血容积—

ITBV胸腔内血容积〔ITBV〕是全心舒张末期容积〔GEDV〕+肺血管内血液容积〔PBV〕ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000临床价值?参数第十二页，共六十七页。

目前医学界判断心脏前负荷的标准Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是这是基于以下的假设“压力=容量〞但这种假设並非完全正确第十三页，共六十七页。

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69913灌注压CVP/PCWP反映前负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷的验证第十四页，共六十七页。

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69914肺动脉嵌压和每搏输出量的关联MeasuringPreload灌注压CVP/PCWP反映前负荷监测前负荷的验证第十五页，共六十七页。

GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷监测前负荷的验证第十六页，共六十七页。

治疗指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2022:»»灌注压CVP/PCWP在评估扩容治疗中已经被证实有局限性...使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势…这些技术已经能够在ICU内实现…««第十七页，共六十七页。

……参考文献大量的实验和临床研究已证实,胸腔内血容积〔ITBV〕和全心舒张末期容积〔GEDV〕在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力CVP+PAOP，而且也优于右心室舒张末期容积。第十八页，共六十七页。

血管外肺水—EVLWEVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV血管外肺水〔EVLW〕反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到=PiCCO是可以对血管外肺水〔EVLW〕进行量化监测的一种方法；以及分辨肺水肿类型。参数第十九页，共六十七页。

PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指数〔PVPI〕－判断肺水肿的种类参数肺血管通透性指数-PVPI第二十页，共六十七页。

静水压肺水肿渗透性肺水肿第二十一页，共六十七页。

ELWI

解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI

解决了如下问题:综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?PiCCO的临床价值－肺水监测第二十二页，共六十七页。

监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02第二十三页，共六十七页。

血管外肺水〔EVLW〕与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrangePiCCO的临床价值－监测肺水第二十四页，共六十七页。

在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW与死亡率>

肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。

死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高第二十五页，共六十七页。

利用EVLW治疗病人101位肺水肿病人随机分成肺动脉导管〔PAC〕组与血管外肺水组〔EVLW〕，分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,199222天15天9天7天**机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC组第二十六页，共六十七页。

Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.Röntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的比照第二十七页，共六十七页。

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异—SVV每搏量变异〔StrokeVolumeVariation，SVV〕反映了每搏量随通气周期变化的情况。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。参数第二十八页，共六十七页。

左心室收缩力指数—dPmxt[s]P[mmHg]

dPmx

=动脉压力曲线上数值最大的dP/dt

dPmx反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数参数第二十九页，共六十七页。

GEF=GEDV4xSV心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF)

全心射血分数—

GEF参数CFI=GEDVICI

总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍。

心功能指数—CFI

第三十页，共六十七页。ScvO2–判断组织氧缺乏的指征ScvO270-80%Temperature(fever)↑Musclework(tremor)↑Stress↑CO(CardiacOutput)Hb(Haemoglobine)SaO2(ArterialOxygenSaturation)O2DeliveryO2ConsumptionScvO2–中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得ScvO2

和SvO2之间有良好的相关性正常值范围: ScvO2 70-80%

SvO2 65-75%第三十一页，共六十七页。心脏做功CPI–心脏做功(Index)评估整个心脏的机能MeanArterialPressuremultipliedbyCardiacIndex:

CPI=MAPxCI预测心源性休克病人死亡率的最佳答案指数第三十二页，共六十七页。

主要参数正常值及临床应用CI3-5L/min/m2:CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI680-800ml/m2:小于低值为前负荷缺乏,大于高值为前负荷过重.ELWI3-7ml/kg:是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI1-3:提示肺水肿形成的原因.SVV<=10%,PPV<=10%:对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加.dPmax1200-2000mmHg/s:反映心肌收缩力.SVRI1700-2400dyn.s-5.m2:反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果.……第三十三页，共六十七页。

PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生推荐：适应症和应用领域第三十四页，共六十七页。补液的风险：RISK低血容量心功能不全肺水肿第三十五页，共六十七页。

文本文本ICU手术室适应症和应用领域能有效检测：高危病人，高风险介入移植手术心脏手术能防止：围手术期循环系统并发症及肺水肿能有效检测：休克脓毒血症ARDS

器官衰竭严重烧伤外伤/低血容量休克肺损伤胰腺炎儿童第三十六页，共六十七页。

PiCCO没有绝对的禁忌症！哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？第三十七页，共六十七页。病例1：PICCO能准确判断心功能第三十八页，共六十七页。PiCCOmonitoringCVP=14mmHgMAP=80mmHgCI=2.0L/min/m2GEDVI=548mL/m2患者，女性，47岁。急性心肌梗死，休克第三十九页，共六十七页。MAP80HR104CVP14CI2.0GEDVI548EVLWI7SVRI1940FIO240SPO295Lac3.3Tt?补液去甲多巴酚丁胺--PICCOMAP80mmHgCI2.0L/min.m2降低！！GEDVI548ml/m2降低！EVLWI7ml/kg正常SVRI1940高限LAC3.3mmol/L循环差！心源性休克！容量缺乏！谨慎补液〔500ml〕减量去甲肾上腺素加用多巴酚丁胺患者，女性，47岁。急性心肌梗死，休克第四十页，共六十七页。MAP8092HR104117CVP1412CI2.03.06GEDVI548596EVLWI78SVRI19402110FIO24035SPO29598Lac3.32.1Tt?补液去甲多巴酚丁胺减量去甲多巴酚丁胺--PICCOMAP92mmHgCI3.06L/min.m2好转GEDVI596ml/m2好转EVLWI8ml/kgSVRI2110高限LAC2.1mmol/L循环好转正确！继续谨慎补液减量去甲肾上腺素加用多巴酚丁胺第四十一页，共六十七页。MAP809290HR10411782CVP141212CI2.03.063.34GEDVI548596639EVLWI788SVRI194021101600FIO2403535SPO29598100Lac3.32.11.8Tt?补液去甲多巴酚丁胺减量去甲多巴酚丁胺多巴酚丁胺--PICCOMAP90mmHgCI3.34L/min.m2GEDVI639ml/m2EVLWI8ml/kgSVRI1600LAC1.8mmol/L正确！好转！维持液体平衡撤去甲肾上腺素多巴酚丁胺促心排第四十二页，共六十七页。MAP80929083HR1041178296CVP14121212CI2.03.063.344.57GEDVI548596639648EVLWI7889SVRI1940211016001225FIO240353535SPO29598100100Lac3.32.11.80.9Tt?补液去甲多巴酚丁胺减量去甲多巴酚丁胺多巴酚丁胺循环稳定第四十三页，共六十七页。病例2：PICCO能准确判断容量负荷第四十四页，共六十七页。患者，男性，60岁，肝移植手术12小时，术中输液超过10000ml，尿量少血压低，带升压药转入ICU.CVP>20cmH2O第四十五页，共六十七页。心衰？继续升压利尿？补液？正性肌力药物？--PICCO第四十六页，共六十七页。MAP80HR90CVP20CIGEDVIEVLWI氧气7SPO293SV0245Tt?多巴胺去甲肾入科时：多巴胺(10ug/kg.min)及去甲肾上腺素(1ug/kg.min)维持MAP80mmHgCVP20mmHg尿量<0.5ml/kg.hSvO245%--PICCO第四十七页，共六十七页。MAP8080HR9090CVP2020CI3.1GEDVI720EVLWI9氧气77SPO29393SV024545Tt?多巴胺去甲肾补液少量多巴酚丁胺--PICCOCI3.1L/min.m2正常低限GEDVI720ml/m2正常EVLWI9ml/kg正常少尿SvO245%循环较差容量负荷过重引起的低血压依据缺乏试行补液〔Day1+2000ml〕少量多巴酚丁胺第四十八页，共六十七页。MAP8080HR9080CVP2017CI3.13.82GEDVI720727EVLWI97氧气75SPO29398SV024578Tt?补液少量多巴酚丁胺减量多巴酚丁胺--PICCOCI3.82L/min.m2正常GEDVI727ml/m2正常EVLWI7ml/kg正常CVP17mmHg下降尿量1ml/kg.hSvO278%减量多巴酚丁胺维持液体平衡

第四十九页，共六十七页。MAP808085HR908083CVP201716CI3.13.823.6GEDVI720727691EVLWI977氧气754SPO2939898SV02457870Tt?补液少量多巴酚丁胺减量多巴酚丁胺循环稳定尿量正常--PICCOCI3.6L/min.m2GEDVI691ml/m2EVLWI7ml/kgCVP16mmHg尿量1.5ml/kg.hSvO270%循环稳定维持液体平衡第五十页，共六十七页。病例3：PICCO能准确判断心功能及外周循环阻力第五十一页，共六十七页。患者，男性，50岁。脑卒中后遗症，吸入性肺炎，高热，血压低尿量少PiCCOmonitoringCVP=12mmHgMAP=65mmHgCI=5.81L/min/m2GEDVI=711mL/m2第五十二页，共六十七页。MAP65HR133CVP12CI5.81GEDVI711EVLWI5SVRI771FIO280SPO290PEEP6Tt?补液去甲肾--PICCO〔T38.5〕MAP65mmHgCI5.81L/min.m2升高GEDVI711ml/m2正常EVLWI5ml/kg正常SVRI771偏低氧合指数100mmHg感染性休克？高排低阻！试行补液〔12h+2000ml〕去甲肾上腺素第五十三页，共六十七页。MAP65100HR133150CVP1212CI5.817.0GEDVI7111300EVLWI510SVRI7711028FIO28085SPO29090PEEP66Tt?补液去甲肾利尿去甲肾--PICCO〔T39〕MAP100mmHgCI7.1L/min.m2继续升高GEDVI1300ml/m2升高！EVLWI10ml/kg正常！SVRI1028升高氧合指数164mmHg补液过量！！！降温！！利尿！！去甲肾上腺素第五十四页，共六十七页。MAP6510088HR133150102CVP121210CI5.817.05.64GEDVI7111300859EVLWI5105SVRI77110281093FIO2808540SPO2909099PEEP663Tt?补液去甲肾利尿去甲肾去甲肾限制液体--PICCO〔T37.8〕MAP88mmHgCI5.64L/min.m2GEDVI859ml/m2EVLWI5ml/kgSVRI1093氧合指数242mmHgPEEP下调高排低阻有好转限制液体减量去甲肾上腺素第五十五页，共六十七页。MAP6510088104HVP12121011CI5.817.05.644.62GEDVI7111300859816EVLWI51056SVRI771102810931506FIO280854040SPO2909099100PEEP6633Tt?补液去甲肾利尿去甲肾去甲肾限制液体循环稳定第五十六页，共六十七页。

中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115〔包括PV4046〕温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109PiCCOplus

连接示意图使用第五十七页，共六十七页。

扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2穿刺针18G测动脉压力的腔

PiCCOPULSIOCATH动脉热稀释导管内容:第五十八页，共六十七页。

股动脉压力换能器包第五十九页，共六十七页。

如何利用PiCCO技术来管理病人？

利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。

正常