血液系统疾病护理总论

血液系统疾病护理总论第1页/共31页第2页/共31页[造血系统疾病分类和病因]一、红细胞疾病数量异常减少:贫血增多:红细胞增多症膜缺陷：红细胞增多症、PNH质量异常酶缺陷：G-6-PD缺乏血红蛋白异常：地中海贫血第3页/共31页二、白细胞疾病数量异常减少:粒细胞缺乏症（药物、电离辐射、化学毒物、感染、肿瘤）增多:感染、炎症、过敏反应、癌肿质量异常:白血病、淋巴瘤、骨髓瘤第4页/共31页三、出血性疾病减少:血小板减少性紫癜血小板异常量增多:血小板增多症质血小板无力症凝血功能障碍先天性:血友病、凝血酶原缺乏症获得性:凝血因子缺乏、抗凝物质过多 血管壁异常过敏性紫癜遗传性毛细血管扩张症单纯性紫癜第5页/共31页[血液系统疾病实验诊断方法]一、血象

1、红细胞数量及形态检查

2、网织红细胞计数

3、白细胞计数、分类计数及形态二、红细胞溶解试验及免疫学试验三、血红蛋白电泳四、止、凝血功能试验

1、血小板计数

2、出、凝血时间测定

3、凝血酶原时间测定

4、纤维蛋白原测定第6页/共31页五、血管功能检查束臂试验六、骨髓细胞检查骨髓穿刺术的配合1、充分解释穿刺术的目的、可能的不良反应。2、穿刺部位的消毒，过程的配合。3、穿刺术后伤口的保护。第7页/共31页[病人的评估]一、病史（一）起病情况及病情的演变、诊疗经过贫血：发生的急缓、伴随症状出血：诱因、部位（皮肤黏膜、消化道、泌尿生殖道）、创伤部位持续出血时间、严重程度感染：发热的原因、伴随症状第8页/共31页（二）既往、个人、生活、家族史用药史辐射线接触史生活环境饮食习惯职业家族相关病史（三）心理状态及社会支持的状况第9页/共31页

二、身体评估（一）一般状态（二）相关体检的基本内容皮肤粘膜：颜色；有无出血现象；有无牙龈增生肿胀；有无皮肤粘膜的破损及皮下结节。淋巴结：表浅淋巴结大小、数量、部位、质地、活动度。心脏：心尖搏动位置、心率、心杂音（部位、强度）。肝、脾脏：是否能触及、大小、质地。骨、关节：有无叩压痛、部位。第10页/共31页[常见症状体征评估、护理诊断及护理措施]一、贫血二、出血、出血倾向护理诊断潜在并发症：出血/内脏出血/颅内出血有受伤的危险：与血小板减少有关主要护理措施第11页/共31页1、评估自发性出血的可能性及出血的部位、范围及程度。2、适当限制活动强度，避免出血的诱发因素。3、防止和减少皮肤及口、鼻粘膜出血。4、防止和减少消化道出血。5、防止和处理颅内出血。6、及时清理被出血污染的物品7、配合给予止血药物、输血及血液制品。第12页/共31页皮肤护理措施:（1）保持清洁，修剪指甲，避免搔抓皮肤（2）避免用力拍打挤压皮肤及肢体组织（3）退热时避免使用酒精擦浴（4）尽量减少注射给药次数，静脉注射时尽量缩短上止血带的时间（5）注射后针口要延长按压时间第13页/共31页口、鼻腔粘膜护理:（1）保持口腔清洁，定时用消毒液漱口（2）不要用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙，控制刷牙力度，出血严重时加强口腔护理（3）不吃坚硬、粗糙食物，减少用力咀嚼（4）有渗血用肾上腺素棉球等止血（5）及时清除口腔内的血块（6）用液体石蜡湿润口唇和鼻粘膜（7）不要强行剥离血痂第14页/共31页消化道出血护理：（1）不吃坚硬、粗糙食物。（2）避免进食温度高的食物。（3）有少量出血时，应给温凉的流质食物。（4）预防和处理便秘，避免使用强力导泻剂。（5）出血量较大时应禁食，并给予相应处理。第15页/共31页颅内出血的预防、处理：（1）避免和即使处理可能导致颅内出血的诱因（高热、咳嗽、情绪激动、头部剧烈活动、便秘等）。*颅内出血征象:烦躁、突发的头痛、头晕、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐、意识障碍。（2）绝对卧床休息。（3）有意识障碍给予平卧、头偏一侧卧位。（4）保持呼吸道通畅。（5）吸氧，冰敷头部。（6）配合给予脱水剂和血小板输注等。第16页/共31页三、发热与感染预防护理诊断：体温过高：与感染有关护理措施1、密切观察体温的变化情况2、做好相关的基础护理措施3、物理降温；冰敷/冷盐水灌肠/低温液体静脉滴注*出血倾向不能酒精擦浴4、药物降温，慎重用药

静脉滴注低温溶液(0～10℃）对中枢性高热有显著性疗效，是一项有效、安全的护理技术。《中华护理杂志》2001，36（12）：893第17页/共31页护理诊断：有感染的危险：与白细胞数量/功能异常有关护理措施：1、做好病室环境及空气消毒2、适当的隔离，限制探访3、做好口、鼻腔护理1)定时用消毒水漱口，做好鼻腔清洁2）避免粘膜损伤、及时处理溃疡病灶4、做好皮肤及会阴部及肛周的清洁护理，防止破损。5、严格遵守无菌规程操作，尽量减少穿刺、注射导致的创口。第18页/共31页

出血性疾病[概念]由于体内止血功能障碍,在临床上表现为自发性出血或损伤后出血不止的一组疾病第19页/共31页[出血性疾病的分类]（一）血小板异常1、数量减少（1）生成减少：再障、白血病、严重感染（2）破坏过多：原发性血小板减少性紫癜（3）消耗过多：弥散性血管内凝血2、功能异常（1）遗传性：血小板无力症（2）继发性：尿毒症3、数量增多（1）原发性：血小板增多症（2）继发性：慢性粒细胞性白血病第20页/共31页（二）凝血异常1、遗传性：血友病2、获得性：严重肝病、DIC、VitK缺乏3、抗凝物质增多/纤溶亢进（三）血管壁异常1、遗传性：遗传性毛细血管扩张症2、获得性：感染、代谢异常，过敏3、其它：单纯性紫癜、老年性紫癜第21页/共31页[常用实验室检查及其意义]一、一般检查项目异常时的意义束臂试验出血时间血小板或血管异常血小板计数血块回缩试验凝血时间部分凝血活酶时间凝血功能障碍凝血酶原时间第22页/共31页二、特殊检查1、血小板形态和功能的检查2、凝血因子的量和功能的检查3、纤溶系统功能检查（鱼精蛋白副凝固试验（3P），纤维蛋白降解产物定量（FDP），纤溶酶原含量及活性）第23页/共31页特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopeniapurpura，ITP）过敏性紫癜（allergicpurpura）弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）第24页/共31页[常见出血性疾病的临床特点]

ITP过敏性紫癜DIC发病因素病毒感染感染、食物、药物严重感染、创伤发病机制抗自身血小变态反应导致小血凝血系统激活，

板抗体形成管及基底膜炎症纤溶亢进临床表现广泛反复出血，紫癜对称性分布，广泛自发性出血急性型较重、分批出现，下肢注射部位渗血、 慢性型较轻关节周围较多。低血压、栓塞可有肾脏损害、关节疼痛、腹痛实验室检查血小板减少血小板正常血小板减少出血时间延长出血时间正常出凝血时间延长 束臂试验阳性凝血时间正常3P试验阳性第25页/共31页ITP的发病机制1、病毒抗原与相应抗体结合形成免疫复合物，沉积到血小板和巨核细胞上，使其破坏增多。2、病毒可改变血小板膜糖蛋白的结构，使其抗原性发生改变，形成自身抗体，破坏血小板。3、机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制，与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，或激活补体系统导致血小板的破坏。4、病毒可直接作用于巨核细胞形成核内病毒包涵体，导致血小板产生减少。病毒感染后引起自身免疫反应的抗原决定簇通常位于血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa、GPV和GPⅠb、GPⅨ。第26页/共31页与ITP发生关系密切的病毒感染1、人细小病毒B19（HPVB19）2、巨细胞病毒(CMV）先天性及获得性巨细胞病毒感染均可伴发血小板减少性紫癜。受巨细胞病毒感染的新生儿一半以上有血小板减少性紫癜。3、人类疱疹病毒4、EB病毒EB毒感染1个月后可发生ITP。5、肝炎病毒主要是甲型和丙型肝炎病毒。也有报道注射重组乙肝病毒疫苗偶发的。6、流行性出血热病毒另外麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）均可引起ITP。第27页/共31页[治疗要点]一、ITP的治疗1、肾上腺糖皮质激素2、免疫抑制剂3、脾切除4、静脉滴注大剂量丙种球蛋白5、血浆置换治疗6、成分输血

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