A3-07-糖尿病神经病变尤传一

发病概况糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%～90%的病人详细检查，均有不同程度的神经病变30%～40%的人无病症吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展第二页，共五十六页。糖尿病神经病变流行病学特点患病率高－可达47%-90％

新诊断的T2DM中有12.4%-30%*；新诊断T1DM中有1-2%病程延长及血糖控制不良，增高患病率致残率高－占非创伤截肢的50—70％死亡率高－达25—50％护理复杂，需反复住院治疗，经济损耗巨大*Lancet.1998;43,中国糖尿病2001〔5〕第三页，共五十六页。糖尿病神经病变的危险因素糖尿病病史年龄血糖控制差HbA1c高血压低密度脂蛋白升高高密度脂蛋白下降吸烟第四页，共五十六页。高血糖多元醇途径非酶性糖化自由基氧化应激其它糖尿病神经病变的病因第五页，共五十六页。血糖升高的影响非酶糖基化醛醣复原酶活性DAG和PKC

活性AGE受体和结构蛋白山梨醇、肌醇Na+/K+-ATPase山梨醇、肌醇Na+/K+-ATPase结构改变神经损伤肾小球内压力肾小球细胞增生眼睛血管有变化出血〔＋〕神经病肾病视网膜病DAG–二酰基甘油激酶

PKC-蛋白激酶CAGE-高级糖基化终端产物Na+-钠(细胞内主要的阳离子)K+-钾(细胞外主要的阳离子)第六页，共五十六页。糖尿病神经病变的病理改变轴突消失，特别是神经末梢，并伴随有轴突背侧死亡外周神经纤维丧失，主要为大的有髓鞘神经，及局部无髓鞘的小神经纤维。并且存在局灶性脱髓鞘神经再生，形成一连串小的轴突第七页，共五十六页。糖尿病神经病变的自然开展病程缓慢进展型多见于2型糖尿病，神经病变与病程正相关，但与病症严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行局部或完全缓解与恢复急剧进展型多见于1型糖尿病，常在诊断后2~3年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关第八页，共五十六页。神经病变分类按临床表现可分二类亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常按所累及的神经纤维种类不同又可分为局灶性神经病变临床弥散性神经病变〔常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变〕第九页，共五十六页。好发于老年糖尿病人，起病突然，疼痛，感觉麻木、减退甚至消失主要与营养神经的血管堵塞有关常受累的神经有正中神经尺神经桡神经股神经大腿外侧皮神经腓神经足跖正中与外侧神经局部神经病变第十页，共五十六页。尺、桡神经受累可发生腕管综合征单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍第十一页，共五十六页。动眼神经麻痹第十二页，共五十六页。面神经麻痹第十三页，共五十六页。手肌萎缩第十四页，共五十六页。近端运动神经病变缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主近端肌无力，不能以坐姿站起，须用手支撑方可，严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的开展，由单侧逐渐到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩弥漫性多神经病变第十五页，共五十六页。最常见可累及神经小纤维与大纤维小纤维功能异常出现较早，无阳性体征，电生理检查可有异常外，但患者主观疼痛剧烈远端对称性多神经病变第十六页，共五十六页。急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现〔呈刀割、火烧样剧疼〕伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触〔如衣被，床单〕都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤枯燥、血管舒缩障碍小纤维神经病变第十七页，共五十六页。慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一第十八页，共五十六页。本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常腱反射减弱或消失疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼感觉共济失调、走路不稳，或有踩棉把戏感觉四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉远端手、足间小肌群萎缩无力跟腱缩短呈马蹄样足血管舒缩功能不受影响，患足皮肤温暖〔暖足〕大纤维神经病变第十九页，共五十六页。感官性神经病分布状态的手套和长袜样式第二十页，共五十六页。心血管系统消化系统泌尿生殖系统血管舒缩功能瞳孔、汗腺等临床表现多种多样糖尿病性自主神经病变第二十一页，共五十六页。安静时心率增快〔＞90次/分〕，运动时不加快卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭心血管系统自主神经病变第二十二页，共五十六页。胃麻痹肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替出现消化系统自主神经病变第二十三页，共五十六页。膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄泌尿生殖系统自主神经病变第二十四页，共五十六页。出汗异常：下肢皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿汗腺与周围血管自主神经病变第二十五页，共五十六页。瞳孔缩小对光反响迟钝或消失对瞳孔的影响对低血糖感知减退或无反响自行从低血糖中恢复的过程延长对代谢的影响第二十六页，共五十六页。糖尿病神经病变诊断依据糖尿病证据或至少有糖耐量异常；出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现并除外其他原因引起神经肌肉病变神经电生理检查的异常改变。第二十七页，共五十六页。用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查对音叉振动的感觉用棉花捻成细长形状轻轻划患者皮肤〔特别是足底〕检查轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查让患者平卧闭目答复哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查本体感觉感觉神经功能检查第二十八页，共五十六页。用冷或温热的物体检查冷、热觉用大头针钝端接触皮肤检查针刺觉肌电图电生理检查第二十九页，共五十六页。感觉和震动觉测定第三十页，共五十六页。单纤维丝测试和测试用压力点〔有记号的区域〕图解第三十一页，共五十六页。检查四肢活动的灵活性、协调性、步态检查有无肌肉萎缩检查膝腱跟键反射是否存在行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期运动神经功能检查第三十二页，共五十六页。静息时心率测定：>90次/分深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算最大与最小心率之差

正常≥15次/分心脏自主神经病变时≤10次/分瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，计算最大与最小心率之比

正常人应≥1.21心脏自主神经病变者≤1.1自主神经功能检查第三十三页，共五十六页。握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，

正常人收缩压升高≥16mmHg心血管自主神经病变者收缩压升高≤10mmHg体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，

正常人≤10mmHg下降＞11-29mmHg为早期病变体位性低血压者收缩压下降≥30mmHg24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压第三十四页，共五十六页。测试正常值异常值静息心率<每分钟90次>每分钟90次深呼吸时心率变化仰卧休息每分钟呼吸6次时测HR差异（最大值－最小值）每分钟≥15次≤每分钟10次瓦氏试验让病人往压力计里吹气15秒（达40mmHg），测HR比值（最大值/最小值）≥1.21≤1.1体位性低血压≤10mmHg≥10mmHg握拳试验病人抓住测力计的手柄5min测血压

收缩压>16mmHg收缩压<10mmHg自主神经功能检查总结第三十五页，共五十六页。B超测量膀胱内剩余尿量尿潴留者排尿后剩余尿量＞100ml经皮血流量测定：皮肤加温至45℃，再降低至35℃或用力握拳时皮肤血流量变化很小经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时升高神经活检第三十六页，共五十六页。糖尿病性神经病变的管理当前治疗糖尿病性神经病的方法分成三大类：血糖控制药物治疗以预防或恢复状态减轻烦恼病症，例如疼痛第三十七页，共五十六页。缓解病症预防神经病变的进展与恶化糖尿病神经病变治疗的目标第三十八页，共五十六页。严格控制血糖是维持有效治疗的根本原那么Pivart随访4000例DM共25年初诊时神经病变发病率12%25年后神经病变发病率50%DCCT结果：强化胰岛素治疗，DN降低64%UKPDS结果：血糖控制改善震动觉。第三十九页，共五十六页。强化组与常规组相比病变进展危险度微量白蛋白尿（>40mg/日）临床蛋白尿（>300mg/日）糖尿病视网膜病变激光治疗糖尿病神经病变↓60%↓54%↓70.3%↓56%↓64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管和神经并发症的发生和进展。

DCCT结果第四十页，共五十六页。UKPDS:T2DM患者中血糖强化控制组与常规控制组相比糖尿病终点事件的关系ukpdsAnyDiabetesRelatedEndpoint(cumulative)AnyDiabetesRelatedEndpoint(cumulative)

0%20%40%60%03691215%ofpatientswithaneventYearsfromrandomisationIntensive(2729)Conventional(1138)Riskreduction12%(95%CI:1%to21%)p=0.0291401of3867patients(36%)第四十一页，共五十六页。UKPDS：T2DM患者中血糖强化与常规控制组相比微血管病变终点事件的关系renalfailureordeath,vitreoushaemorrhageorphotocoagulationukpdsMicrovascularEndpoints(cumulative)MicrovascularEndpoints(cumulative)

p=0.00990%10%20%30%03691215%ofpatientswithaneventYearsfromrandomisationIntensiveConventionalRiskreduction25%(95%CI:7%to40%)346of3867patients(9%)第四十二页，共五十六页。-33-25-21-16-12-50-40-30-20-100Microalbuminuriaat12yrsMicrovascularcomplicationsRetinopathyMyocardialInfarctionAnyDMendpoint%relativeriskreductionP=0.03P<0.01P<0.01P=0.052P=0.02UKPDS研究：强化和常规组相对危险性降低比较第四十三页，共五十六页。胰岛素强化治疗与常规治疗组对神经病的影响第四十四页，共五十六页。纠正高血糖及其他代谢紊乱严重神经病变者，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用改善神经血液供给糖尿病神经病变病因治疗第四十五页，共五十六页。血糖控制过程中应注意血糖监测可通过监测A1c了解过去3个月的血糖控制情况可通过SMBG合理的调整用药，饮食和运动第四十六页，共五十六页。使用胰岛素强化治疗的糖尿病患者应进行每天3次或更多的SMBG仅服用口服降糖药物，A1c没有达标，那么每天监测2－4次因妊娠期糖尿病患者,每天应至少进行4次SMBG血糖控制良好或稳定的患者应每周监测一天或两天血糖控制过程中的监测频率第四十七页，共五十六页。以下情况下,短期强化监测是有利的有低血糖或高血糖的病症或信号时饮食运动或治疗方法改变时病情恶化或A1c值超标时生病时需要适应特定的职业时压力增加时第四十八页，共五十六页。止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂〔丙咪嗪等〕、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等辣椒素膏神经营养素糖尿病神经病变对症治疗第四十九页，共五十六页。神经病变疼痛的药物治疗改善血糖控制除外或者治疗其它影响因素饮酒过度维生素B12

缺乏尿毒症给患者足够的解释、重视，使患者安心总的治疗方法根据患者最明显的症状，选择治疗用药三环类药物丙咪嗪阿米替林氟奋乃静辣椒素烧灼样疼痛抗惊厥药物卡马西平苯妥英钠或丙戊酸钠三环类药物辣椒素刀割样疼痛感觉过敏