重症病人的营养管理

重症病人的营养管理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症（多器官功能障碍综合征）和死亡率下降，并减少住院天数和降低费用。（一）正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI（175000kcal），其中脂肪623416kJ（149000kcal）、蛋白100416kJ（24000kcal）、糖类4184kJ（1000kcal）。（二）绝食状态下的人体代谢变化脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体（ketonbody）。由于饥饿，体内贮存的糖原（gluco-gens，动物淀粉）不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，主要是由肌肉组织分解。每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d（1800kca1/d），其中蛋白、糖原提供2385kJ（570kca1），其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6276kJ/d（1500kcal/d），脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。一般营养状态不好，基础能量可下降40％，若用5％糖液补充，可以抵消减少量的10％～30％。（三）各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢（hypermetabolic）和高分解代谢（hypercatabolic）。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素（catabolichormone）分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。获纷2竹、糖利用能属力下降，糖损对胰岛素抵维抗。窗集兰3剂、氨基酸、挥甘油、乳酸胞增加，进入险糖原异生。喂矩粱4壮、即使输入境糖也不能阻客止糖原异生卧。淋颜式5许、脂肪分解选亢进。校痰股6泛、脂肪酸合阻成亢进。径咽蚂7晕、蛋白分解迷和合成均亢驻进，但分解位代谢超过合甲成代谢，出干现负氮平衡孟。氮排出由搜正常的壳6贪～秘8g/d向，增加到饶20系～疑40g/d忙。与饥饿状彩态不同，应斧激状态下脑肠组织利用酮秃体的能力没斗有亢进，因循而对糖的需疫求增加，而你促进氨基酸稠的糖原异生赏，导致对氨澡基酸需求增斧加和负氮平却衡加重。由泰于急性时相炎蛋白的合成置、创伤愈合汉、脑及造血及器官能量的迟需求，每日烛有思250g序蛋白，约合伸750清～饰1000g茂肌肉组织耗名损。刊交弃8状、静脉营养界不能完全抑术制蛋白的分惠解代谢。感谣染（败血症爸）、大手术忘后、创伤（筑包括烧伤）岸、糖尿病酮辆症酸中毒、存多器官功能昼障碍综合征幅及恶性肿瘤锤放射治疗和棋化学治疗，刺ICU仆中广泛使用汽肌肉松弛剂技、镇静剂、趁各种正性肌顷肉兴奋性药宫物、病人卧懒床不起等因恐素，均可导锋致蛋白质的师严重丢失。跃体内蛋白质欢与脂肪不同炸，蛋白质是没应激状态时复的高效能源雾，而且构成富细胞的功能壁结构，蛋白窄质的丢失可叉导致结构损霉坏和特定功豪能丧失。给挖以强化营养杂支持，可以较保障提供充悄足的能源和斯蛋白质，使哲分解代谢减均轻。但要维翻持和增加体阔内的蛋白质倦是很困难的铜，甚至不可糕能。若病程踏短（故1雨周以内），乡营养情况好佛，对人体基演本没有影响贷；若病程长扎，营养不良悠，即进入分宋解代谢产生姻的备种影响跟，即免疫功尝能抑制、院达内感染增加言、组织修复贤能力下降、窃活动能力减狸退，导致人俊工呼吸机脱科机困难和长拆期卧床者并籍发症增加（粒血栓性静脉娃炎和肺栓塞厨）。秤摘脉茧（四）静脉调营养及肠内墨营养的选择眨掀县舞重症病人若末首选静脉营程养，因是非艘生理途径，衔可明显加重迹肝脏负担；湖导管和营养坊剂的感染可连导致败血症旷。此外，懂IgA生的下降等均夺为静脉营养仿的明显缺陷胁。肠道数日哥无食物通过栗，小肠粘膜鹿缺乏谷氨酰剪胺和纤维素后等必不可少商的营养支持躲，可发生萎市缩，导致屏顺障功能下降步，成为多器柳官功能障碍韵综合征的起推动因素。所录以，近来已胡倾向尽早进鬼行肠内（口朽或导管）营讯养，使胃和选肠粘膜直接贩得到能量供对应，加强肠潜屏障功能，犹降低消化道愈出血的发生例。如谷氨酰披胺、纤维素率等已成为肠哥内营养的必巧备成分。若皂肠道功能障很碍、食物滞剑留在肠道，夫可发生细菌词繁殖滋生和拦坏死性肠炎需，可考虑经笛内镜行胃造箩瘘。再经胃赏造瘘口，在鹿内镜下进行快小肠内导管衣插入，营养落剂直接进入辰小肠。肠内秤营养可并发腹腹泻，故宜件用粪便量少黎的营养剂。痛肠内营养的纷禁忌证为肠极梗阻、肠功原能障碍和严剖重腹腔内感灯染。控亚秩慎（五）某些牵特殊的营养扯要素践这羽1禽、谷氨酰胺失（贝gluta期mine掀，执Gln音）凳哗在正常情况种下为非必需躺氨基酸，人见体内含量丰培富，由骨骼饭肌和肺提供盗，作为肠粘的膜和生长快瑞速细胞的必妇需营养，而走肠粘膜尚需私外源性优Gln开的支持。分昆解代谢情况羽下，人体需脚求大量增加舍，虽骨骼机推加速产生丢Gln脑，可是血液份中的浓度仍士然下降，必爽需提供外源德性越Gln皂。公识愧Gln逢的功能包括专：参①私对肾脏，启Gln桐提供氨而维臭持铵离子的果排泄，保持鞠酸碱平衡；掀②纺对肠胃道，帝Gln删为小肠细胞杜和结肠细胞忧的初级能量守来源，可供妥氧化之用，碌保障和支持躬消化道的粘湾膜生长，加败强和修复粘牲膜细胞，增锣强消化道的滴免疫屏障功笛能，从而阻基止多器官功扔能障碍综合采征等严重并蒸发症的起动滩，降低重危重病的死亡率芳和致残率；猾③瓣支持快速增当长组织如成伶纤维细胞；桂④船作为免疫活恐性组织氧化糖所需能源，捷可提供生物砌合成过程中候氮和碳的来贺源。所以，肿分解代谢的痒情况下，及售时提供外源旗性如Gln臂是必不可少崇的。它可使链血浆中贤Gln考浓度维持正温常或轻度上联升，特别是灿细胞间液的么浓度应维持糖正常，从而睛改善负氮平艳衡，增加多阻糖体的含量储，增加骨骼峰肌的蛋白合坚成。因爽Gln利遇热不稳定警，目前肠外会营养（缸TPN次）均需补充辩适当的外源陷性镜Gln踏（肠内给予阴），有利于坐增加肠粘膜行免疫屏障功樱能。在肠要桶素营养中，绘Elent逢al探（由日本味捧之株式会社胞报道）已广庸泛应用于各僚类重症疾病甲，如放射治赢疗、化学治纹疗、大面积惕烧伤、感染绵以及感染性匙肠道疾病。呜在大面积烧踩伤中，实施疼Gln容的早期营养傻支持，可明盘显减少应激构性溃疡的发线生，促进应辛激性溃疡时捞胃粘膜损伤鼠的修复作用恳，并且非常投安全。宣搞亿2概、精氨酸很盯重症疾病有凯益的氨基酸哄是生长激素孔、催乳素、栏胰岛素和胰勇高血糖素的保强有力的促恰分泌激素。送口服精氨酸墓可促进对丝勤裂原的刺激胖，使淋巴母柱细胞合成增京加。癌症术哪后口服精氨绩酸，可增强剑T歌细胞对伴刀剩豆球蛋白模A际的刺激反应假，增加截CD4T燕细胞的百分变率，增加血南浆生长抑素蛇C易的浓度。精隔氨酸能促进鸟伤口愈合，机改善免疫反娱应，减缓胸挥腺退化。现也已了解，精屯氨酸是通过碗下丘脑傅-过垂体轴完整短性发挥作用纷的。地乌践3品、其他说修支链氨基酸林（瓣BCAA则）可刺激胰墓岛素的分泌鸡，是骨骼肌捆的能量来源肝。牌n-3滴脂肪酸亦可柔增加免疫反脊应，受n-3计脂肪酸加精徒氨酸可减少腥感染。在特俘殊代谢情况戒下，有些翻“台条件必需氨您基酸文”内除上述之外喉，尚有酪氨校酸、半胱氨劫酸、鸟氨酸期和牛磺酸。利绍知4皆、抗氧自由排基的营养支样持论稳如维生素撑A唉、糖C诚、奏E栽，心β怀胡萝卜素，祖半胱氨酸，泻谷胱甘肽，轨牛磺酸以及铺抗氧化酶系哄统中作用于涨辅酶的某些短微量元素，兵其临床效果鞠及其作用等吹尚需进一步劝研究。喂栏从5欺、生长激素携（垄GH劝）在危重病着中的应用易压细胞能够合肯成和分泌生搅长物质，使颜其他特异细吩胞和组织维煮持或加速生编长。该类生凭长因子有腥①亮炎性细胞因匪子，是针对映炎症反应而缺产生，能促场进细胞增生魂和改变免疫跨反应；顽②甲造血生长因源子，能刺激降骨髓造血细令胞的增生，载可用于长期骑化学治疗和伙慢性疾病，协或其他原因丸引起的白细牵胞减少和免溪疫抑制；童③扬体细胞生长术相关的因子侄，如羡GH爽等，常用于乓抑制与分解迅代谢有关的席蛋白丢失；杂④姻组织修复活辅性因子。锅欺慰GH点可以改善氮冈平衡，使氮乎的摄取增加程，尿中氮排月出下降，磷叉和钾的平衡始改善，白蛋袜白的分解代链谢下降。危务重病人使用崇GH痕在增加胰岛惰素效应的同控时，可加速竟脂肪动员的型利用。沸CH周促胰岛素作伪用和氮潴留骑，说明胰岛营素有蛋白质乌合成效应。荣在临床对照求研究中发现娃，接受销GH具者比对照组代体重下降少比、氮丢失少码，颈GH峰使蛋白合成冒增加，肌肉喂力量亦比对所照组下降更丧少，有利于喊呼吸机撤机野和恢复正常疮活动，缩短标康复时间。衣窑卸GH织可加速伤口币愈合，在烧泼伤治疗中已誉得到公认。蚂其作用与血丹中胰岛素样保生长因子勿1钱（痕IGF点－肾1背）的增加有贝关。小GH期刺激内源性织IGF痕－哀1酿的合成，并脸发挥许多合久成代谢和生源长促进方面程的作用。正葬常人体肝脏仪是产生察IGF-真1忌的主要场所战，身体其他枪部位也可产炕生货IGF喉－霜1船，但在不同框器官其水平衫不同。它在此体内并无贮兽存，它的浓弹度与体内杯GH宵含量、病人钓营养状况和恒年龄有关。家在危重病人酱中使用粗GH躺，除可使伤菠口愈合加快哭和肌肉力量忠比对照组下评降更少外，权其他作用尚宏在研究之中衫。糖尿病血搭糖控制差的攀患者，拆GH俯有助于控制敞高血糖及纠利正低血糖倾念向，有利于谷减少蛋白分包解，从而增巾加组织修复门。呢殃脚锯表皮生长因喘子在局部皮跑肤损伤处使命用，可加快狐伤口愈合，存减少全身反开应。腹腰史财有人报道在献脑损伤亚低唤温治疗中，辣联合使用元GH茅、锌、横L-敏精氨酸，可锄明显增强病霜人的免疫力沾。现已成为却一种亚低温愧治疗的常规钻用药。递圈舱GH似治疗应以充还足的营养治挨疗为基础，摊并注意特殊刻营养的需要愚。敌览袖两（六）重症舰病人的营养贪种类和方法灵个安1缠、肠内营养译（成enter犹alnu衫triti踏On猎，竹EN哗）拉峰又称经管营遭养（厉tube猾feedi宽ng政，踏TF坐）。清鸭弱刮（厉1氧）流质。坡厅证谁（奏2史）经肠营养乐食品：浇①晴食物纤维加瞎肠内营养食恰品；击②届半消化营养稀食品（福lowr析esidu许edie院t课，犁LRD斥），以酪蛋隶白作为蛋白控源。梦赞业洞（为3浙）肠内营养裙剂：暗①拌半消化营养知剂（号LRD款）；冰②钞消化营养剂趁，蛋白源为村缩氨酸，含问有脂肪；杆③欣成分营养剂把（螺eleme左ntal辞diet悟，宝ED树），氨基酸畏为蛋白源，坡含超低分子幸脂肪。吨王验2联、静脉营养斥许又称肠外营胀养（搭paren壮teral家nutr闹ition敲,PN医）。弟即乘(1)鸽末梢静脉营伤养（富PPN春）。着荷键(2)泄中心静脉营猾养（咳CPN草）愿,悦高能量输液技（滩TP体N,IVH柴）。择口赶篮静脉营养与穷肠内营养的惧比较见表逼6-9嫁。辫3只、重症病人补早期肠内营所养的优点残其拜才（项1根）实验效果欧：炎滩武利①亏消化道：粘守膜萎缩减轻尤，肠道屏障雕功能改善，基肠通透性下烤降，肝功能董改善。裳渣唉丢②关代谢：应激说激素反应、掏蛋白和氨基醋酸代谢增强召，高血糖的犯发生减少，痰分解激素产控生减少。制咽丸茄③纽免疫反应：锈IgA聚分泌增多，多调理素活性局增强。撤刚惊捕（硬2伴）临床效果煮：外伤后败犯血症的发生伸率减少，死喉亡率下降，稿住院天数减北少。枝村妨甩二、重症创底伤病人能量貌管理的实施贵药（一密）必需能量恋特比1隶、基础能量际代谢（蜻BEE掘）金孕按赌Harri股s聋－慧Bened规ict争公式讨算：妖五估爽男性：叶BEE皇＝傍66.7+葛（例13.75省×捷体重）搏+格（庙5×判身长）摔-摆（搏6.76×初年龄）豪往久仿女性：逼BEE塑＝忆65.5+登（阔9.6×错体重）河+吸（遵1.7×患身长）绕-摊（畜4.7×溜年龄）友良挂沟式中略BEE工的单位为府kcal/反d志，应换算为钻许用单位，罪1kcal识＝五4.184弓kJ严；身长的单住位为厚cm翅，体重的单碧位为创kg富。葱怎润臂该公式计算畏简单，但紧宝张因素的主湿观性强，不艺能掌握重症眯感染的低代糟谢状态，不夺一定代表即撕时的改变。吐中恼2筑、间接能量驾代谢测定封筹首先分析吸愿入的氧和二冈氧化碳，可韵自动求出即桨时的能量消叫耗和呼吸商埋，如葡萄糖暗的呼吸商为帅1新（即葡萄糖悄完全氧化成赔水和二氧化峰碳，其消耗角的氧和产生类的二氧化碳摄相等），脂嫩肪为梦0.7苹，蛋白为轿0.8决。但用于人纸工呼吸和吸动氧的病人，摆操作复杂，衬测定仪器价磁高。辆底键3宫、外伤病人途的能量需要阿（辟TEE胁）唐笑酷TEE辜茬誓BEE×晋活动因素弹×友紧张因素，诞或驶TEE厘＝闷BEE×才活动因素荐×箭代谢克进因谢素让蝶户刻式中活动因习素中若卧床荡为相1.2惨，活动为腾1.3关；紧张因素巩中轻度代谢象亢进为趋1.2掩，中度代谢夕亢进为矛1.5庄，重度代谢改克进为钓1.8列～技2.5嫁；代谢亢进迁因素为氧消迹耗指数向/120清，其中氧消降耗指数为氧奸消耗街/阀体表面积。弟省（二蓬）氨基酸的托必要量离摄1母、为尽量减打轻负氮平衡拦，应增加氨左基酸的摄入印量。首先测评定拾24h验尿中氮的排败出量（包括慰尿、引流液堆等），若无假法测定，可汁以尿素氮测飞定取代。快去氮排脑出量（24主h）＝尿中秒尿素氮/0字.8（或广×杆1.25）载棚阳研摄入氮（堪g/d船）＝总蛋白醒/6.25剪店布间氮平衡＝摄东入氮－排出袍氮齿榨景这因异体蛋白隙比体内产生腹的蛋白分解肥快，所以输宗血可增加氮诱的排出。每溪输入血液朋400ml压氮排出增加球11g晶；输入白蛋微白球50g风，排出炊8g崭氮。拨激境2资、从蛋白作躁为能量消耗察，计算必需海氮摄入量。是旷董渴必需氮摄入糟量（悔g停）＝能量消驳耗量册/125核特周必需蛋白量湾（技g策）＝迈6.25×缺必需氮摄入疫量盯今（三扮）能量与氮释比值崇犹折投入体内的宗氮利用率与没能量投入量精有关，所以梦非蛋白能量傍与氮的比值沸很重要。正苹常人为皂150座～悬250戴，其利用率毕较好；应激励状态为佳80同～创150博，表明应激扑程度增加，废氮的需求也眨增加。目前蝶国内常用贴7%悲凡命桶100ml列、氮维9犁．肿4g断，其能量为蚊1046钓kJ况（肢250kc待al廉）。智隔铺摆（四）营养盾管理的实施冲方法皆殖庄跟急性期以水盛和电解质为阳主，锣2申～献3d阅后增加营养桑。首先给予凭静脉营养，陕先以必100%暗葡萄糖为主踏，随后和80%进葡萄糖加摇20%乒脂肪，每天鬼能量为熄167萌～库188kJ模/kg昆（结40粱～泉45kca跑l/kg支），非蛋白技能量与氮比锅值为衬150厅，应激严重樱者应减少。解若存在营养航障碍，保持以每天能量为围126幻～壳167kJ寻/kd湖（泛30汪～碗40kca死l/kg狐），非蛋白素能量与氮比究值为被110逐，并发重症党感染的末期培应再减少。好到第粒5节天以后，氨盾基酸利用增绪加，所以在挡5d骡内可不考虑阿使用。也可订改用果糖和贵木糖醇代替艘葡萄糖或与宵葡萄糖并用良，以有利于呀糖的利用和役减低对胰岛闻素的抵抗。窄合用支链氨照基酸（某BCAA谜），即异亮忙氨酸、亮氨列酸和缬氨酸组，可抑制蛋软白异化和免询疫功能下降台。土资金辈三、烧伤的谷营养管理负钥（一末）必需能量香群售私按尘Curre川ri秆公式（成人狠）计算：壶命ME活E＝25（驶kcal）覆×遭体重（kg北）+40（精kcal）利×肆TBAS（周%）怒何隙式中固TBAS系为全部烧伤乱面积占全身铲面积的百分旱率。最大倦TBAS嫂为锈50%默，是该公式呼的上限。唉MEE侵为代谢能量调消耗，随疼万痛、创伤处摔理、体温上洁升和镇静药肿使用而变化腿。若有条件路可用间接测盏定法调整。冒式中购kcal李为非许用单绸位，应换算溪为许用单位市，气1kcal流＝帖4.184井kJ详。漆茂摊走（二）能量殃源的组成旅愚尼1伶、葡萄糖续娱占能量源的认50%现，过多糖可磁产生脂肪肝困和肝功能障拍碍，并可使纯肺排出二氧爹化碳较多而口负荷增加。蝶烧伤产生假胆性糖尿病，忙血糖增高，蓄使用胰岛素房对抗有效。锄为改变糖对娇胰岛素的抵父抗作用，可以使用果糖、直山梨醇和麦置芽糖，但其酬缺点为分解限代谢比葡萄归糖差，易致朋肝功能障碍勒和乳酸酸中爪毒。而应用往木糖醇可不灶必另加胰岛暮素，因其可恨直接进入血钞液循环，可秋以节约蛋白旱的消耗。嫌抖倾2头、蛋白质寇开非蛋白能量丙与氮比值为揭75喷～引150镜，烧伤面积没大时其比值测可下降。烧炸伤表面蛋白霞丧失多时，方不易正确估分计氮平衡。摔当全身情况风差、肝功能害障碍时，蛋建白合成能力桐下降，氨基壳酸利用差，彼输入氨基酸澡易发生氮质敲血症，应注收意丙氨酸和碌谷氨酰胺的元使用。支链阳氨基酸为肌时肉能源，可耕减少蛋白的触消耗。春免协3镇、脂肪乏部因其能使网柱状内皮系统堤功能减低，垄应注意栓塞躲的发生，为乳此脂肪仅占率能量的锅20%嚼～稀30%府，也可到于40%骑。其中以中遣链及短链脂次肪酸较好，色若与长链脂晶肪酸配合使财用，有利于券加强肠道功米能。近来已哥试用直接输唉入酮体，效粱果更好。其厕他应补充必扫需维生素麦B犁、维生素绪B2小、维生素浪C保（诸250处～貌500rn羞g/d平），也可每颈天应用大剂效量维生素自C170m宰g/kg多，可克服血吴管通透性增容高和减少补氧液。池泥周翼（三）营养弓支持的实施宗情网演烧伤初期为汉抗休克；液娃体复苏阶段滩主要保持血肯液循环的稳钥定；烧伤后兴2件～所3d澡开始营养支肠持。此时病把人尚处重症举期，有利于稿植皮等外科拴治疗的水电逝解质平衡和葛营养支持同担时开始。应若尽早加入肠夫内营养。防40%悔烧伤的病人接，伤后谷6h犯开始肠内营全养，若无并越发症，第新3桥天可以加量裙。应用后少嘉数病人可有伶腹泻（再灌糠注综合征）浮。生长激素丑等生长因子晚已在烧伤中裤广泛应用。犯跨耗米四、重症感俊染的营养管衡理执恶犁1那、每天必需傲热量为床BEE×1啦.5屈～厘2.0膜＝燥40替～发50匆（位kcal/谷kg押）。式中仔kcal孔应换算为许懂用单位，傅1kcal弹＝桃4.184想kJ禁。罩置兔2迎、氨基酸为事每天形2.0g/删kg凶。偶体驾3均、糖类为每厕天息5剂～泊10g/k罗g宽。叼什月4在、脂肪为非避蛋白能量的牛20%遍～窗30%弟。桐检揭5牛、非蛋白能才量与氮比值因为祥80示～桌100勤。绩框券6胡、维生素应夕达到必要量受以上，还应跟补充微量元介素铁、锌等惊。魂委堵好体温上升亭1屋℃恶，代谢增加桂10%尊（柏Ql0泊效应），氨恢的排出达胆20g/d挨。初期高血阁糖，晚期重损症出现低血校糖。每天补京充伸30%检～毙36%钥支链氨基酸开0.5g/胳kg求用于重症感究染。维生素轧和微量元素忧的补充很重川要。在严重跟分解代谢时粘，加用生长驾激素等生长造因子，合用怠谷氨酰胺、缓精氨酸、支钞链氨基酸、叶n-2割脂肪酸等。洒于览粥重症感染病菊人起初以葡痛萄糖摄入为上好，葡萄糖棒氧化速度为正每分钟揭3椅～崖3mg/k译g联，相当于每堆天呜71副～枝96kJ召（糖17副～戴23kca栋l趴）泪/kg名。以体重撑50kg爬的病人为例芬,跨可利用葡萄盒糖忍220句～任300g/象d氏，最大可达喘450母～筑500g/孤d西。过大剂量宣可使二氧化疲碳的产生增付加，并导致粘脂肪肝。脂浙肪乳剂可占鞋非蛋白能量少的期20%姜～跃30%孤，可考虑