危重患者护理常规新版本

页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！危重患者护理常规一、危重患者一般护理常规温、湿度适宜，做好患者及家属的入院〔科〕宣教。及时评估：包括根本情况、主要病症、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。助相应检查，必要时行积极术前准备等。卧位与平安：〔1〕根据病情采取适宜体位。〔2〕保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。〔3〕牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防治舌咬伤、舌后坠。〔4〕高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者平安。〔5〕备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。SpO2CVP、末梢循环及大小便等情况进展动态观察；配合医师积极进展抢救，做好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。无菌技术，防止逆行感染。者视病情予以灌肠。禁食患者可予以外周静脉营养。〔1〕做好三短九洁、五到床头〔三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到患者床头〕。〔2〕晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开〔气管插管〕护理每日2次；注意眼的保护。〔3〕保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。〔4〕做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导做深呼吸，以助分泌物排出。〔5〕加强皮肤护理，预防压疮形成。11.心理护理：及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通，建立良好护患关系，以取得患者信任、家属配合和理解。二、高热患者护理常规〔1〕体温升降的规律、热型及伴随病症。〔2〕神经系统病症，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。〔3〕脉搏频率、节律及与体温升高的关系。〔4〕呼吸节律、频率及血压变化。〔5出血点、紫癜。〔6〕降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。〔1〕一级护理，绝对卧床休息。〔23000ml。不能进食者按医嘱给予静脉输液或鼻饲。〔34h36℃以下时，停顿降温并酌情保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。〔4〕降温：①头部及大血管分布区放置冰袋。②温水或酒精擦浴，也可交替进展。③肠道无疾病者，可用450～150ml续高温不退者，按医嘱给予药物降温。注意防止体温骤降发生虚脱。〔5〕饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或2～33～4口唇干裂者涂以唇膏保护。〔6预防压疮的形成。〔7〕对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床档以防坠床。〔8〕对老年患者出现持续高热时，应慎用解热镇痛药，使用时不宜过量以为重要。〔9处理。措施。三、昏迷患者护理常规〔1〕严密观察生命体征〔T、P、R、BP〕、瞳孔大小、对光反响。〔2〕评估GLS告医师。〔3〕观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。〔4〕注意检查患者粪便，观察有无潜血阳性反响。〔1知。〔230～45°或给予半卧位，促进脑功能恢复。〔3〕保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及量。〔4形及神经麻痹。〔5〕预防泌尿系统感染，尿失禁或尿潴留的患者留置导尿，定时消毒尿道口、膀胱冲洗、更换尿袋。〔6〕保持大小便通畅，便秘者给予缓泻剂或灌肠。〔7〕每日进展口腔护理两次，可涂石蜡油〔唇膏〕防止唇裂；定时床上擦浴和会阴冲洗，更换衣物维持清洁与舒适。〔8〕躁动者应加床档，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，防止滑脱。使用热水袋时水温不易超过50℃，不能直接接触皮肤，防止烫伤，〔9〕定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，防止受凉，预防肺部感染。〔10〕每1～2h翻身一次，应用气垫床，骨突出局部加用海绵垫，保持床单位整洁、平整，预防压疮形成。〔11〕摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜枯燥及炎症。〔1〕取得家属配合，指导家属对患者进展相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。〔2〕做好心理护理，关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。四、休克患者护理常规〔1TPRBP无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小＜20mmHg、SBP降至＜90mmHg20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。〔2〔3〕密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。〔4〕观察中心静脉压〔CVP〕的变化。〔5〕严密观察每小时尿量，是否＜30ml/h；同时注意尿比重的变化。〔6〕注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。〔7〕密切观察用药治疗后的效果及不良反响。〔1〕取平卧位或休克卧位，保持病房安静。〔2〕迅速建立静脉通道，需要时行深静脉穿刺术，根据血压情况随时调整输液速度，监测CVP，做好配血、输血准备。〔3〕严密观察生命体征的变化，做好一切抢救准备。〔4〕保持呼吸道通畅，及时吸氧、吸痰，根据病情调节氧流量，必要时行气管切开。〔5〕准确记录24h出入量，观察每小时尿量、颜色、尿比重，注意电解质的监测，做好护理记录。〔6〕做好口腔及皮肤护理，保持床单位清洁、枯燥。预防压疮，注意保暖。〔7〕做好各种管道的管理与护理，预防感染。〔8〕做好患者及家属的心理疏导。烦躁不安的患者适当加以约束。〔9〕严格交接班制度，交接班时要将患者的根底疾病、诊治经过，药物准录护理记录单。〔1〕进展心理指导，使患者及家属克制对疾病的恐惧感。〔2〕指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进展预防。〔3〕指导患者按时服药，定期随诊。五、咯血患者护理常规〔1〕生命体征及咯血的性状、量，咯血后痰带血的情况。〔2〕窒息的表现，如喷射性大咯血过程中，咯血突然停顿，患者出现神色紧张、目瞪口张、呼吸困难、挣扎坐起、颜面发绀、大汗淋漓等。〔3〕有无再咯血征象，如胸闷、烦躁、面色苍白、出冷汗、呼吸音减弱、粗糙或有啰音、管状呼吸音等。〔1〕给予心理抚慰，进展必要的解释，保持情绪稳定。〔2〕少量咯血时，嘱患者卧床休息。大咯血时，绝对卧床休息，取去枕平卧位，头偏向一侧或患侧卧位，嘱患者不要屏气，轻轻将血咯出。〔3〕咯血后，协助患者清洁口腔，更换衣物，倒掉体液，防止产生不良刺激。〔4〕大咯血时暂禁食。病情稳定及少量咯血者，可进温热的高蛋白、高热量、高维生素易消化流质或半流质饮食。防止进浓茶、咖啡等刺激性饮料。〔5〕止咳镇静：剧烈咳嗽可用祛痰镇咳剂。禁用吗啡等抑制呼吸的药物。大咯血患者夜间慎用催眠药，防止熟睡中咯血不能及时排出，引起窒息。〔6〕密切观察病情变化，及时发现咯血征象，立即通知医师，协助患者侧卧，取头低脚高位，轻拍背部将血咯出。无效时，可直接用吸引器抽取，必要时行气管插管或气管切开。〔7〕每30min至2h测一次生命体征，并记录护理记录单。〔8〕按医嘱给予止血药、抗生素、输血补液等。〔9〕保持大便通畅，必要时给予缓泻剂或灌肠。〔10〕病因未明确时，暂行呼吸道隔离。〔11〕备齐抢救药品及器械。〔1〕嘱其家属陪伴和抚慰患者。〔2〕嘱家属如发现患者烦躁、气促、冷汗、紧张、突然坐起等征象，及时通知医务人员。六、气管切开患者护理常规〔1SpO2特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。〔2〕观察气管分泌物的量及性状。〔3〕观察缺氧病症有无改善。〔4〕严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵膈气肿、皮下气肿等。〔1〕病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24℃左右，相对湿度60%。〔2〕工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。〔3〕正确吸痰，防止感染。①首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。1～2cm15秒。③吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。24h200ml/10ml，可在每次吸痰前后给予。〔4〕手术创面的护理：贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作导临床用药。〔5〕使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。〔6〕每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。〔7〕保持内套管通畅。取出内套管的方法是：左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。〔8〕维持呼吸道通畅，保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。〔9〕保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。〔101/3～1/224h，呼吸通畅，可行完全性堵24～48h24h1～2天内应严密观察。〔1〕吸痰前应与患者进展有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。〔2〕佩带气管套管出院者，应告知患者及家属：①不可取出外套管，注意固定带是否固定结实，以防套管滑出发生意外。②沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的病症和体征。七、气管插管患者护理常规〔1〕严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。〔2〕注意观察导管插入的深度。〔3〕观察气管分泌物的性质、颜色。〔4处理。〔1〕病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24℃左右，相对湿度60%。〔2〕工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。〔3管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。〔4去除气囊上滞留物。〔5〕保持气管插管通畅，及时有效的进展气管内吸痰；吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停顿吸痰，立即通知医师处理。〔6〕根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。〔7〕气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致24h一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml〔8每天做口腔护理两次。〔9术〔〕或最小闭合容积技术〔MOV50ml壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。0.1ml/次进展套囊放气，听到漏气声后向套囊注气0.1ml/次，无漏气即可。〔10〕经鼻或经口插管拔管方法：①原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作。30°以上为宜，以减少返流和误吸。气后可被吸入到下呼吸道。④吸入高浓度氧数分钟〔4～6L/min〕，将套管内气体放出。套管周围的分泌物被误吸。气道。⑦拔管应尽量在白天进展，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。〔11〕拔管后的护理：①持续吸氧，4h射功能不健全。②制止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现。③给予定时翻身、叩背，鼓励患者咳嗽、咳痰。〔1〕吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。〔2〕拔管后鼓励患者主动咳嗽、咳痰。八、使用呼吸机患者护理常规〔1〕观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化。〔2〕评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。〔3〕观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医师处理。〔4〕每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。〔5〕观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。VT6～8ml/kRR16～20次//E11.5～2Fi2:40～60%。〔2〕向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。〔3〕保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。〔4〕呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机参数。〔5〕保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。〔6管路或流入患者气道内或返流入湿化罐，勤倒集水杯内集水。〔7〕呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。〔8〕呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。〔9〕注意患者体位的舒适度，防止人工气道与患者气管成角、人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。〔10应采取相应措施，维持循环稳定。〔11〕胸部物理治疗每4h一次。〔12状况。〔13管与简易呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。〔14吸痰前应与患者进展有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。九、深静脉置管患者护理常规〔1〕观察置管的长度、时间。〔2〕观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。〔3措施〔1〕保持穿刺点皮肤的清洁、枯燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。〔2〕妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。〔3〕深静脉测压通道连接专用延长管和三通，制止连接头皮针、肝素帽。2～33～5水脉冲式正压封管。〔4堵塞。〔5〕血管活性药物应单通道泵人，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。〔6〕拔除导管后按压穿刺点5min，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24h以上，防止出现局部血肿。〔7〕假设深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽导管。〔1人员。〔2十、胸腔闭式引流护理常规〔1〕严密观察生命体征的变化。〔2〕观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。〔3〕观察引流管处伤口的情况。〔4肿等病症。〔1〕保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。〔2展有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。〔3〕闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm30～60min4～6cm，如水柱无波血钳，使引流液流出。②检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液观察。(4)运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。〔5〕每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日更换。500ml100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，那么疑为胸腔内有活动性出血。〔6要措施之一。方法如下：指导患者进展缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为宜。〔7〔8〕拔管指征：48～72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h50ml10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。〔1〕做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。〔2〕讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患