相关小血管炎的诊断和治疗演示

（优选）相关小血管炎的诊断和治疗目前一页\总数三十二页\编于十七点内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗目前二页\总数三十二页\编于十七点原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192最近的变化WG---GPA：Granulomatosis

with

polyangiitis（肉芽肿性血管炎）CSS---EGPA:

Eosinophilic

GPA（嗜酸性肉芽肿血管炎）Anti-GBM

disease（抗肾小球基底膜疾病）

目前三页\总数三十二页\编于十七点ANCA相关小血管炎的肾脏病理分型基于肾小球病变(50%)硬化正常细胞新月体Bajema,IM,etal.JAmSocNephrol.2010;21:1628-36.目前四页\总数三十二页\编于十七点ANCA相关小血管炎的特点疾病构成与纬度相关北欧：GPA南欧：MPA亚洲—中国与日本：MPA疾病构成-北大医院GPA:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）

EGPA:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原-北大医院MPO:PR3=213:32（6.7:1)XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727

目前五页\总数三十二页\编于十七点GPA:89cases（ACR＋ChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)

cANCA/PR3:34/89(38.2%)MPO-ANCA:MPAvs.GPAGPA肾脏慢性病变的程度轻新月体较少（p0.01）正常肾小球多（p0.01）Chenetal.

KidneyInt

2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45目前六页\总数三十二页\编于十七点老年人患者的特点99/234（42.3%）为老年人老年人vs中青年抗MPO抗体：94.9%vs.80.0%MPA：79.8%vs.50.4GPA：18.2%vs.37.8%肺受累重：发病和继发感染年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209我国以抗MPO抗体为主目前七页\总数三十二页\编于十七点我国ANCA相关小血管炎的特点误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6（3-1460）天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

目前八页\总数三十二页\编于十七点我国ANCA相关小血管炎误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维临床和病理表现熟悉诊断标准规范化的ANCA检测目前九页\总数三十二页\编于十七点内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗目前十页\总数三十二页\编于十七点ANCA相关小血管炎的临床表现中老年为主非特异性表现发烧、乏力、体重下降多脏器受累实验室检查临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者目前十一页\总数三十二页\编于十七点肺受累的表现90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿目前十二页\总数三十二页\编于十七点小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF免疫病理和电镜Pauci-immune?光镜襻坏死新月体形成病变不平行目前十三页\总数三十二页\编于十七点头颈部受累的表现眼“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳：中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄目前十四页\总数三十二页\编于十七点其他脏器受累外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎目前十五页\总数三十二页\编于十七点董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎，

ANCA阴性16应用激素前胃镜检查为食道炎、胃炎应用强的松后2.5个月复查胃镜正常陈旻等。中华肾脏病杂志2002;18(3):230-2315年后成功停药,

8年后复发目前十六页\总数三十二页\编于十七点实验室检查一般指标ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标-ANCAIIF

+

ELISA诊断，指导治疗，判断复发目前十七页\总数三十二页\编于十七点内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗目前十八页\总数三十二页\编于十七点美国1990年GPA分类诊断标准鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症

有2项阳性，即可诊断为GPA

cANCA/抗PR3抗体阳性？目前十九页\总数三十二页\编于十七点1990年美国PAN及MPA诊断标准体重下降≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）目前二十页\总数三十二页\编于十七点变应性肉芽肿性血管炎（EGPA)哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断目前二十一页\总数三十二页\编于十七点如何诊断ANCA相关小血管炎？临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准？病理学证据：金标准ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%综合分析，一元论？目前二十二页\总数三十二页\编于十七点如何判断病情活动？临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA其它指标ESR，CRP（+）目前二十三页\总数三十二页\编于十七点BVAS积分系统分为9大类或系统（～63）全身非特异性表现（～3）皮肤（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃肠道（～9）肾脏（～12）神经系统（～9）耳鼻喉无 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻窦炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新发听力下降/耳聋 6声嘶/喉炎 2声门下受累 6BVAS达到25即为高危目前二十四页\总数三十二页\编于十七点判断复发？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致：70%降钙素原ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chenetal.JRheumatol

2008;35:448-450目前二十五页\总数三十二页\编于十七点内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗目前二十六页\总数三十二页\编于十七点ANCA相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用目前二十七页\总数三十二页\编于十七点诱导治疗：强的松剂量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d维持CTX口服：2-3mg/kg·d静点：X

6或者2周/次x

6一线治疗方案MP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎0.5g/d

x

3PE适应证：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗体血浆置换有助于ARF患者脱离透析PEvs.MP:69%vs49%目前二十八页\总数三十二页\编于十七点诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前3个月致死的主要原因激素

vs细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？机会性感染，类似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？2#Biw目前二十九页\总数三十二页\编于十七点老年人药物剂量调整强的松：40-60mg/d4-6周减半？12周10mg/d？起效的最小剂量CTX：按年龄、肾功能减量透析患者减半量年龄（岁）Scr(μmol/L)<300300-500<6015mg/kg/次12.5mg/kg/次60-7012.5mg/kg/次10mg/kg/次>7010mg/kg/次7.5mg/kg/次30目前三十页\总数三十二页\编于十七点维持缓解治疗激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA（硫唑嘌呤）2