基层医生急诊急救培训课件

乡村医生急诊急救准格尔旗羊市塔卫生院急诊外科史永明目前一页\总数一百一十七页\编于十七点第一讲：眼外伤判断标准：眼部外伤史颜面部受到钝性打击或眼部受到尖锐物刺伤等。伤后出现眼部青紫、眼充血、出血或视物不清等症状。目前二页\总数一百一十七页\编于十七点检查外伤部位及程度冷敷处理清创缝合氯霉素眼药水点眼，无菌纱布覆盖无菌敷料覆盖酸碱烧伤处理光电损伤的处理外眼损伤软组织钝性挫伤眼球破裂或眼贯通伤酸碱烧伤钝性撞击或角膜擦伤光电损伤光电及化学损伤眼眶周围皮肤裂伤眼球损伤迅速转上级医院目前三页\总数一百一十七页\编于十七点1.1检查外伤部位及程度以便于明确诊断保持光线明亮以利于检查。询问病史，明确致伤原因。仔细检查眼部损伤部位，明确外眼和内眼损伤及程度。粗查视力：用手或物体在病人眼前询问病人视物情况。或用手电筒检查是否有光感。目前四页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示检查应快速，明确诊断后根据受伤部位及重要程度确定处理程序。目前五页\总数一百一十七页\编于十七点1.2冷敷处理以减轻外眼挫伤部位肿胀指征：颜面部由于受到钝性打击，仅引起眼眶周围软组织肿胀而无破口的可采用冷敷。操作方法：受伤后应立即用冰袋或凉毛巾进行局部冷敷，以消肿镇痛。不能除外眼内损伤的病人转上级医院进一步检查治疗。目前六页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示外眼部损伤后切不可按柔或热敷以免加重皮下血中。仔细检查除外头部其它部位外伤及体征。目前七页\总数一百一十七页\编于十七点1.3清创外眼部皮肤裂伤以缝合关闭伤口应用指征：外眼部皮肤裂伤出血。操作方法：碘伏或酒精消毒伤口周围皮肤，用1%利多卡因局部浸润麻醉。用生理盐水冲洗伤口，清除伤口内异物及坏死组织，修整皮缘。用无创线或小针细线缝合皮下组织及皮肤。消毒包扎伤口。目前八页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示外眼损伤出血还要注意检查内眼是否有损伤及异物，以免遗漏诊断。清创缝合后肌注破伤风抗毒素及抗生素以预防感染。避免消毒液溅入眼内。目前九页\总数一百一十七页\编于十七点1.4快速包扎眼内伤口以便于转运应用指征：眼球外伤，角膜挫伤或裂伤，眼内容物外溢；眼部利器扎伤，眼内异物存留；视物障碍。操作方法：立即嘱病人平卧，严禁用水冲洗伤眼或涂抹任何药物，只需在伤眼上加盖清洁的敷料，用绷带轻轻缠绕包扎即可（对侧眼一起包扎），严禁加压。包扎时应同时将对侧眼部一起包扎，目的是限制眼部活动或摩擦加重损伤、并减少光亮对伤眼的刺激。以免健眼活动带动伤眼转动而造成摩擦，使伤情加重。然后迅速将病人送上级医院抢救。目前十页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示所有眼外伤均需双眼包扎，以免健眼活动加重伤侧眼部损伤。包扎后迅速转上级医院，不得延误处理时机，尽管有时仅为一眼，若得不到及时的治疗处理，另一眼也将会受到影响而失明。包扎时不得加压外，也不可将脱出于眼外的眼内容物还纳，以免导致感染。眼部贯通伤原则上不宜将异物盲目取出，相反应固定异物，防止异物活动加重眼部或脑组织损伤。目前十一页\总数一百一十七页\编于十七点1.5处理电光性眼炎以消炎镇痛

应用指征：电焊工或观看电焊操作，或不慎长时间暴露于紫外线灯下后出现眼皮、结膜、角膜浅表组织的损伤称为电光性眼炎。接触电焊光后4-8小时发病，双眼剧痛，眼皮红肿、紧闭，怕光、流泪。治疗方法：少量表面麻醉如丁卡因等滴眼，结合抗生素眼水、眼膏防止感染。也可冷敷或滴人奶及鲜牛奶帮助创口愈合，1-2天恢复。外出时佩戴墨镜以保护双眼。严重者转上级医院处理。目前十二页\总数一百一十七页\编于十七点1.6处理眼部酸碱性物质烧伤以控制病情

应用指征：酸性物质如硫酸、盐酸、硝酸等、冰醋酸等，碱性物质如氨水、氢氧化钾、氢氧化钠等溅入眼睛。操作方法：紧急处理在发生化学伤的现场以清洁的水（紧急情况下可用河水等）清洗：用手指把上下眼皮牵拉开后反复充分冲洗，或将面部浸入水中，翻开眼皮转动眼球及头部，使溅入的化学物质稀释或清除，特别要将残留在角膜、结膜表面的固体化学物质加以清除。冲洗时间不得少于10分钟，然后急送医院进一步处置。目前十三页\总数一百一十七页\编于十七点2.酸性化学伤可用2%-3%碳酸氢钠液冲洗。3.碱性化学伤可用2%-3%硼酸水或1%醋酸溶液冲洗。4.彻底冲洗后迅速转上级医院。目前十四页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示眼部酸碱性物质烧伤的抢救要争分夺秒，尽早清除溅入眼睛的化学物质。目前十五页\总数一百一十七页\编于十七点第二讲：鼻外伤及鼻出血判断标准涕中带血、前鼻孔流出鲜血或咯血、呕出血痰。有鼻部外伤、异物等或既往有明确的鼻部畸形、慢性炎症、肿瘤等或出凝血异常、高血压等病史可协助诊断。目前十六页\总数一百一十七页\编于十七点鼻出血目前十七页\总数一百一十七页\编于十七点判断出血原因外伤性自发性意识是否清醒是否坐位、半坐位，嘱病人吐出、咳出流入口腔、气管内的分泌物头低侧卧位保持呼吸道通畅初步判断出血部位止血，有外伤者简单包扎监测生命体征、判断出血情况出血停止出血不止、失血性休克抢救休克送上级医院迅速送上级医院目前十八页\总数一百一十七页\编于十七点2.1判断出血原因以做出相应处理询问病史外伤病人应询问致伤原因、受伤程度。自发性出血者应询问既往史、有无高血压、血液病、血小板减少疾病及遗传疾病史。外伤出血者应检查是否有鼻骨骨折，必要时行X线检查。目前十九页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示轻微外伤而导致大量鼻出血应注意是否有原发疾病的病理性原因。鼻出血是许多疾病的早期表现，即使可以很快止血，也应建议病人到上级医院进一步检查，找出病因。目前二十页\总数一百一十七页\编于十七点2.2正确摆放体位以止血并防止呼吸道梗阻意识清醒病人取坐位或半卧位，头部抬高。意识丧失病人头低侧卧位，以便出血依靠重力自外鼻道流出。检查口腔及咽部是否有血块聚集并及时清除以保持呼吸道通畅。目前二十一页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示不可盲目堵塞外鼻孔控制出血，以免血液流入后鼻道造成呼吸道阻塞或不能准确判断出血程度。目前二十二页\总数一百一十七页\编于十七点2.3保持呼吸道通畅以避免阻塞操作步骤：嘱病人将分泌物、血液等吐出或咯出。对于无法自行将血液排出的病人，可用吸引器将出血、分泌物吸出。对于外伤、异物病人，应将碎骨片、异物、血块等取出。对于舌后坠病人，用舌钳将舌牵拉。对于出血量大、存在休克可能的病人，可行气管内插管辅助通气等。早期开放静脉通道，积极进行补液抗休克治疗。目前二十三页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示保持呼吸道通畅是本病的重要环节，尤应注意意识不清病人。目前二十四页\总数一百一十七页\编于十七点2.4监测生命体征以判断病情操作步骤：意识状态清醒、烦躁、淡漠、昏迷。体温升高还是降低，观察热型。脉搏记录次数/分。呼吸记录次数/分。血压记录收缩压和舒张压。尿量每小时尿量，24小时尿量。目前二十五页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示①呼吸停止，立即抢救；②血压﹤90/60mmHg应警惕休克；③尿量﹤400ml/日为少尿，﹤100ml/日为无尿，警惕肾衰；④体温增高可能伴有感染。目前二十六页\总数一百一十七页\编于十七点2.5简单止血以减少出血量操作步骤：指压法用拇、示指捏紧两侧鼻翼10—15分，压迫鼻中隔前下方。冷敷法用冷水袋、湿毛巾在额部、颈部或后颈部冷敷，促使血管收缩，减少出血。收敛法用1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉片塞入鼻腔，收缩血管而止血。高血压病人禁用。以上方法效果不佳时，按压同侧颈外动脉。血压明显高时，可舌下含服硝酸甘油。有明确出凝血疾病史者，可给予立止血等止血药物。目前二十七页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示颈外动脉为鼻部主要供血动脉，在其它方法止血效果不佳时应慎用。但切忌错把颈内动脉压迫和结扎，以免引起严重的颅内供血不足导致死亡。目前二十八页\总数一百一十七页\编于十七点2.6初步判断出血部位以确定前鼻道或后鼻道出血前鼻道出血：常见出血部位位于鼻中隔下部的利特尔动脉丛（又称利特尔区）、克氏静脉丛。年轻人多见。在前鼻孔可见泉涌状血液喷射。前鼻镜检查可看到出血部位。目前二十九页\总数一百一十七页\编于十七点2.后鼻道出血：常见出血部位在下鼻道外侧壁后部近鼻咽处的后侧静脉丛称为吴氏鼻-鼻咽静脉丛。老年人多见。除前鼻孔淌血外，可从口中吐出血块、可咽下或流入气管内引起呛咳等。实施前鼻出血的止血后仍有出血表现。目前三十页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示前鼻出血易诊断和治疗，而后鼻出血，不仅诊断上较前鼻出血困难，其严重性往往更大，好发于老年人，出血量较大，不易诊断、不易止血，可能引起休克等严重并发症。因此，对于后鼻部出血必须加以重视。目前三十一页\总数一百一十七页\编于十七点2.7采取综合措施以控制鼻出血治疗原则

立即止血，后病因治疗。

局部常用止血法：指压、冷敷、烧灼、鼻腔填塞、后鼻孔填塞、血管结扎、血管栓塞等。目前三十二页\总数一百一十七页\编于十七点2.7采取综合措施以控制鼻出血全身治疗抬高头部以降低头部血压。使用镇静、降压药。应用止血剂。2.前鼻道止血法烧灼法用卷棉子蘸50%三氯醋酸或40%硝酸银行化学烧灼，压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。填塞法如前鼻活动出血烧灼止血不能奏效应尽快行填塞治疗（明胶海绵、油纱条）。经鼻内镜止血法有条件可以使用。目前三十三页\总数一百一十七页\编于十七点填塞法目前三十四页\总数一百一十七页\编于十七点3.后鼻止血法经典的后鼻栓塞法将一细导尿管由出血侧鼻底放入直达口咽部，令病人张口从咽部将导尿管末端拉出口腔。选合适的已缝制好的后鼻栓塞锥形球，将球体涂以凡士林或抗生素软膏，把锥形球尖的丝线系在导尿管尖端，一手顶住栓塞球底将球送入口腔，另一手逐渐拉出鼻内的导尿管，使栓塞球尖由口咽部先进入后鼻孔，直至导尿管拉紧不动，栓塞球完全卡在出血侧后鼻孔再从前鼻孔用油纱条把鼻腔填紧。最后将鼻外导管尖端的丝线解开，系在一个卷紧的纱布卷上，固定在患侧的前鼻孔处。气囊将气囊放入出血侧鼻腔后部，注入适量的气体或水，使囊膨胀而压迫后鼻的出血部位。4.动脉血管结扎法或血管栓塞法只限有条件时可以使用。目前三十五页\总数一百一十七页\编于十七点经典的后鼻栓塞法目前三十六页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示填塞法需要一定的压力和深度，但时间过长可能导致缺血坏死。后鼻填塞所用的纱条要事前多准备，根据不同情况需要在24-48小时后取出。合并鼻骨骨折者，止血操作时应保护鼻骨，防止引发更大出血或加重病人痛苦。目前三十七页\总数一百一十七页\编于十七点鼻出血急救七忌

1、要镇静，忌惊慌，因为精神过分紧张对止血不利。

2、忌把头仰着。仰头的时候，前鼻孔流出的血液就会畅通无阻地流向后鼻孔，再经后鼻孔流向口腔，这样，血液不容易凝固成块，难以止血。

3、忌用手指紧紧捏住两个鼻孔，因这样使血液流到别处。因为鼻孔与口、眼、耳都是相通的，血液可以从这些地方流出，严重者造成“七孔流血”。

4、忌用纸团、树叶塞鼻腔。此法不但达不到止血目的，反而会刺伤鼻粘膜血管，造成更严重的出血。

目前三十八页\总数一百一十七页\编于十七点鼻出血急救七忌5、忌用布或棉花塞鼻腔，因可能在鼻内留下纤维质，引起再度出血。6、忌用痰盂接血。采取身体前俯低头姿势向痰盂内吐血，一方面因病人头部过低，可使出血更多；另方面痰盂中水与血混合，显示出血量多，使病人精神紧张，也可增加出血。7、忌仍用鼻子呼吸，应暂时改用口进行呼吸。一般鼻出血，最常见的、出血部位是鼻中隔前区，此处血管丰富，粘膜较薄，位置又偏前下，最容易受外界刺激，一般多为单侧鼻孔出血。

目前三十九页\总数一百一十七页\编于十七点第三讲：头皮撕脱伤

【判断标准】病史头部外伤史(多以机器将头发卷入或头部碾挫伤为主要病因)。表现为头皮部分或全部撕脱。撕脱处常位于帽状腱膜和骨膜之间，亦有自骨膜撕脱，重者肌肉、耳郭等一并脱下。目前四十页\总数一百一十七页\编于十七点脱离致伤环境加压包扎或止血钳钳夹止血判断有无失血性休克有无输血、补液，纠正休克判断撕脱类型不全撕脱完全撕脱或合并肌肉耳廓等撕脱根据皮瓣基底情况判断血供基底宽血供好基底窄血供差清创缝合转上级医院简单止血包扎妥善保存皮瓣目前四十一页\总数一百一十七页\编于十七点3.1加压包扎伤口以控制出血

操作步骤准备物品。向病人解释止血的必要性。检查伤口，迅速判断出血部位。加压止血法迅速用大量无菌纱布垫及纱布压迫创面止血，血管断裂可予以血管钳夹闭或结扎血管。现场如无无菌纱布，可选择相对较干净的布或衣服将撕脱头皮置于创面上加压包扎。目前四十二页\总数一百一十七页\编于十七点5.防止疼痛性休克对于疼痛剧烈的病人，肌注或口服镇痛剂，如布桂嗪（强痛定）等。6.保护头皮如头皮未完全撕脱，应覆于创面上一同加压包扎。如头皮完全撕脱游离，为自体头皮再植赢得时机，撕脱头皮应尽快在无菌、无水、低温、密封下运送（见“17肢体离断伤”）。7.有条件者迅速建立静脉通道，根据出血量多少迅速输注生理盐水及羟基淀粉溶液以扩充血容量，防治休克。8.随时记录病情及处理方法。目前四十三页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示镇痛剂应用后应注意病人的意识情况。如果病人有意识障碍或合并损伤诊断不明确，不宜应用镇痛药物。头部创面禁用任何止血或消毒药剂，以免给随后的清创及回植术造成困难。撕脱的头皮在妥善保存后随病人一同转至上级医院。目前四十四页\总数一百一十七页\编于十七点3.2观察生命体征以确定是否存在失血性休克操作步骤询问观察轻拍肩膀、轻唤病人，判断意识状态。初步判断病人情绪是清醒、烦躁、淡漠，还是昏迷。根据不同程度判断病人病情。目前四十五页\总数一百一十七页\编于十七点2.检查血压、脉搏、呼吸、尿量。争取每隔15~20分钟检查一次，并记录动态变化。面色苍白、呼吸急促者提示有大失血状态。收缩压低于90mmHg或动态血压监测有持续性血压下降提示病人有明显的失血。尿量少于400毫升/日为少尿，少于100毫升/日为无尿，应警惕肾衰。体温增高可能伴有感染，低体温提示严重休克。3.记录各项体格检查及生命体征变化。目前四十六页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示呼吸停止，必须立即抢救。血压<90/60mmHg应警惕休克。少尿、无尿特别是血尿应特别注意除外合并泌尿系损伤。目前四十七页\总数一百一十七页\编于十七点3.3补液补血与对症治疗以防止休克

操作步骤保持呼吸道通畅。观察生命体征变化及病情变化。体温、脉搏、呼吸、血压。严密观察病人意识动态变化。严密观察瞳孔动态变化。检查肢体活动情况。目前四十八页\总数一百一十七页\编于十七点3.迅速建立静脉通道，如病人出血量较多或血压偏低，输注生理盐水或平衡盐溶液1000~2000毫升。或输注少量高渗盐水进行有限容量复苏，将病人血压维持在正常或较低为宜，然后可正常补液维持。有条件者可同时输注低分子右旋糖酐或代血浆制品500~1000毫升。注意先补晶体液，再补胶体液。4.对于有颅内压增高的病人，应给予降颅压等药物治疗（见“3颅脑损伤”）。目前四十九页\总数一百一十七页\编于十七点5.疼痛剧烈者在诊断明确后给予强力镇痛药物注射治疗：盐酸吗啡成人每次5~15毫克，每日15~40毫克。极量每次20毫克，每日60毫克。小儿每日0.1~0.2毫克/公斤，口服、皮下或肌注。哌替啶成人每次25~100毫克，每日100~400毫克。极量每次150毫克，每日600毫克。小儿每日0.5~1毫克/公斤。布桂嗪口服：成人每次60毫克，每日3~4次。小儿每次1毫克/公斤。6.对于伴有脑脊液漏的病人，取坐位、勿堵塞鼻孔、勿擤鼻。不能坐立者可取溢液侧朝下卧位以利于引流。目前五十页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示严格执行三查七对制度和无菌原则，防止差错事故。吗啡可产生恶心、呕吐等副作用，注意与颅内高压鉴别。伴有脑脊液漏者，应尽快转送上级医院。目前五十一页\总数一百一十七页\编于十七点3.4判断头皮撕脱类型以采取相应的处理方法

小面积头皮撕脱，宽基底，血供良好

剃发，消毒，清创缝合。可根据撕脱面积大小及渗出情况予以放置皮管或橡胶条引流、加压包扎。不全头皮撕脱，窄基底，血供差

迅速转至有条件医院显微镜下行血管端端吻合，注意皮瓣保护。完全头皮撕脱

头皮完全游离或只有一点无功能组织相连。

（1）低温、干燥状态下保护撕脱头皮。（2）创面包扎止血。（3）急转上级医院。目前五十二页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示完全头皮撕脱者要在干燥状态下保护好撕脱的头皮。紧急初步处理后要尽快转院。头部损伤病人为防止有颈椎损伤导致高位截瘫，应同时做好颈椎固定。目前五十三页\总数一百一十七页\编于十七点3.5简单包扎止血并妥善保存皮瓣以迅速转院

操作步骤

适应症：不全头皮撕脱，窄基底，血供差者或头皮完全撕脱、游离或只有一点无功能组织相连者。迅速用大量无菌纱垫或纱布覆盖加压包扎伤口（见“2.1加压包扎伤口以控制出血）。皮瓣保存方法用干燥的无菌敷料包裹皮瓣后，用防水物品如塑料袋等密封，周围置以冰袋等低温物品降温。转运等待时间较长者可置于冰箱冷藏（温度保存在2~4°C）。记录受伤时间及皮瓣保存开始时间。目前五十四页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示完全头皮撕脱者要在干燥状态下保护好撕脱的头皮。切忌置于盐水中浸泡。更不要用水浸泡。避免长时间在高温下存放，紧急初步处理后以尽快转院。严格记录受伤时间、皮瓣保存时间及保存温度，以为后续的再植术提供信息。重要提示目前五十五页\总数一百一十七页\编于十七点3.6清创缝合以关闭小的撕脱伤口

适应症：头皮撕脱范围较小，基底较宽，血供好，失血少，病人一般情况较好者在有条件医院或医师能熟练操作清创缝合技术时可予清创缝合处理。清洗皮肤用无菌纱布覆盖伤口，用剃须刀或剪刀剃去伤口周围毛发。用汽油或乙醇擦去伤口周围皮肤的油污等污染物，用软毛刷蘸消毒肥皂水刷洗皮肤，并用盐水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两边刷洗共约10分钟。目前五十六页\总数一百一十七页\编于十七点2.清洗伤口去掉覆盖伤口的纱布,以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的血凝块、毛发和异物等。有条件者可用双氧水冲洗伤口，然后再用生理盐水冲洗。目前五十七页\总数一百一十七页\编于十七点3.清理伤口用碘酊、酒精消毒皮肤，覆盖消毒手术巾准备手术。术者重新消毒，穿手术衣，戴手套。以0.5%~1%的盐酸利多卡因或1%普鲁卡因实行局部浸润麻醉。对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2~0.5厘米。清除血凝块和异物。切除失活组织和有明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。对深层伤口，应彻底清理伤口确保伤口内无异物组织，切除失活的筋膜或表皮组织。伤口内应确切止血。目前五十八页\总数一百一十七页\编于十七点4.修复伤口按组织层次缝合伤口。头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，争取一期缝合关闭伤口。缝合时不应留有死腔，张力不能太大，伤口内放置橡皮管引流。缝合后以软纱垫覆盖，适度加压包扎。目前五十九页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示1.认真清洗和消毒。2.尽量清除血凝块、异物和受损的组织。尽可能保留和修复皮瓣，以达到完整覆盖头皮。3.较大范围的撕脱或术者不具备清创缝合技术者可简单止血处理后迅速转上级医院。4.止血应彻底，缝合应放置引流以避免形成血肿。5.缝合时应注意组织层次的对合，勿残留死腔。6.不能在24小时内转到上级医院者，肌注破伤风抗毒素（TAT），注射前作皮试。目前六十页\总数一百一十七页\编于十七点第四讲：烧伤病史

有热力引起的组织损伤,如火烧、热液、热蒸汽、热金属等。烧伤深度识别Ⅰ度：表面红斑，干燥，表皮完好，无水疱；Ⅱ度：局部红肿，水疱形成；Ⅲ度：全皮层烧伤，可达皮下、肌肉或骨骼。面积计算病人手掌面积约为烧伤面积的1%。吸入性损伤的判断燃烧现场相对密闭；呼吸道烧伤表现为呼吸困难、哮鸣音等；面颈口鼻深度烧伤，如鼻毛烧伤、声音嘶哑等。目前六十一页\总数一百一十七页\编于十七点火灾现场伤员急救积极灭火，脱离热源；冷水冲洗，迅速降温；清理口腔，呼吸通畅；保护创面，减少污染；全面查体，相应处理；伤情稳定，迅速转运目前六十二页\总数一百一十七页\编于十七点建立静脉通路监测生命体征、吸氧判断是否合并吸入性烧伤合并吸入损伤未合并吸入损伤按炎症性呼吸道梗阻处理判断烧伤面积轻度烧伤中、重度烧伤创面处理补液、控制感染简单处理创面注射破伤风抗毒素处理烧伤休克控制感染转上级医院目前六十三页\总数一百一十七页\编于十七点4.1检查伤员已确定有无吸入性烧伤

操作步骤检查口鼻处是否有烟雾熏黑或烧伤的迹象。检查病人是否有喘憋、呼吸急促、面色潮红及缺氧表现，如发绀等。听诊肺部有无哮鸣音或干湿性啰音。目前六十四页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示

呼吸道烧伤及相关复合伤其并发症较重且发展迅速，如出现则优先进行抢救。目前六十五页\总数一百一十七页\编于十七点4.2确定烧伤面积及程度以确定治疗方案

操作步骤烧伤面积的判断①体表面积计算法按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%构成100%的体表面积。即头部1*9%；躯干3*9%；双上肢2*9%；双下肢5*9%。儿童则按如下方法计算：头颈面积=[9+（12-年龄）]%，双下肢面积=[46-（12-年龄）]%。②手掌计算法病人并指时，手掌面积按体表面积1%计算烧伤面积。用于小面积烧伤的计算。目前六十六页\总数一百一十七页\编于十七点

*成年女性的臀部和双足各占6%

中国新九法目前六十七页\总数一百一十七页\编于十七点并指-掌面积1%

手掌估计法目前六十八页\总数一百一十七页\编于十七点2.烧伤深度的识别Ⅰ度烧伤伤及表皮浅层，生发层健在。皮肤表面呈红斑状、干燥，烧灼感，3~7天内痊愈，短期内可有色素沉着。Ⅱ度烧伤浅度伤及表皮及生发层、真皮乳头层。表现为水疱形成，剥脱后创面红润、潮湿、疼痛明显。深度伤及皮肤真皮层，介于浅Ⅱ度和Ⅲ度之间，表现为深浅不一，可有水疱，剥脱后创面微湿，红白相间，痛感较迟钝。Ⅲ度烧伤深达全皮层甚至达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，成蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失局部温度低，皮层凝固坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状栓塞的血管。目前六十九页\总数一百一十七页\编于十七点3.烧伤程度的判断轻度烧伤Ⅱ度烧伤面积在9%以下。中度烧伤Ⅱ度烧伤面积10%~29%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。重度烧伤烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ度烧伤面积10%~19%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不到上述百分比，但已发生休克的并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤烧伤总面积50%以上；或Ⅲ度烧伤面积20%以上；或已有严重并发症。目前七十页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示

计算烧伤面积之前，应首先除外呼吸道烧伤及相关复合伤或并发症，如有则优先进行抢救。目前七十一页\总数一百一十七页\编于十七点4.3静脉补液以纠正电解质失衡操作步骤不超过9%的烧伤或呼吸道烧伤而无明确其他并发症时单纯补给晶体液即可。因烧伤面积较大而出现因大量失液导致的血压下降等低血容量表现时可同时给予胶体液。补液的原则为先晶体后胶体。补液方法:（1）晶体液生理盐水+5%或10%葡萄糖或平衡盐溶液静点。根据病情和年龄调节输液速度：一般成年人为40~60滴/分，儿童20~40滴/分；对老年人、体弱、心肺肾功能不良病人或婴幼儿输注刺激性较强的药物是速度宜慢。对严重脱水、血容量不足、心肺功能良好者输液速度宜快。（2）胶体液代血浆溶液与晶体液比例为1：1。记录补液量补液种类及总的液体出入量。目前七十二页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示严格执行三查七对制度和无菌原则，防止差错事故。加入药物合理分配，注意配伍禁忌。按时完成输液计划。对24小时持续输液病人应每日更换输液器。记录液体出入量。目前七十三页\总数一百一十七页\编于十七点4.4吸氧以维持病人生命

操作步骤准备物品。向病人解释吸氧的必要性。选择并清洁鼻腔。连接鼻导管。调节氧流量。固定鼻导管。安置病人于舒适体位。记录。目前七十四页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示严格按操作规程执行，确保病人安全。急性肺水肿在湿化瓶内可改装20%~30%酒精，起消泡作用。停止用氧时先取下鼻导管，在关闭氧气开关。目前七十五页\总数一百一十七页\编于十七点4.5监测烧伤休克以及时处理

操作步骤烧伤休克的临床表现心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。血压变化早期往往表现为脉压变小,随后为血压下降。呼吸浅、快。记录次数/分钟，由呼吸道烧伤病人特别注意是否有呼吸困难、哮鸣音及缺氧表现。尿量减少是低血容量休克的一个重要标志，成人每小时尿量低于20毫升表示血容量不足。口渴难忍，小儿特别明显。烦躁不安是脑组织缺血、缺氧的表现。周围静脉充盈不良、肢端逆冷，病人主诉畏冷。血液化验常出现血液浓缩[血细胞比容（红细胞压积）升高]、低血钠、低蛋白、酸中毒。记录监测结果。目前七十六页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示若呼吸骤停，必须立即抢救。血压低于90/60mmHg应警惕休克。尿量少于400毫升/日为少尿，少于100毫升/日为无尿，警惕肾衰。体温增高可能伴有感染。有明显休克时应就地补液治疗，不宜长途转运，待休克好转后再行转院。目前七十七页\总数一百一十七页\编于十七点4.6清创以利于创面修复和预防感染

操作步骤

清创术适用于小面积或轻度烧伤，或中重度烧伤创面污染严重者。戴帽子、口罩。戴无菌手套。使用碘伏涂抹创面。用无菌细针穿刺张力水疱，吸出其内液体。简单覆盖纱布，松弛包扎。大面积烧伤采用暴露疗法。目前七十八页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示

大面积烧伤如果创面相对清洁者可不必清创，而采用暴露和干燥疗法治疗，在积极纠正烧伤休克后及时转院治疗。目前七十九页\总数一百一十七页\编于十七点

4.7注射破伤风抗毒素以预防破伤风

操作步骤应用指征烧伤或烧伤面积较大、创面污染较重者。应用方法:①破伤风抗毒素皮试试敏液浓度：以生理盐水稀释10倍（0.1毫升抗毒素加0.9毫升生理盐水）成200单位/毫升或300单位毫升。②皮内试验参照青霉素钠的实验方法，在前臂掌侧皮内注射0.05毫升，必要时可用生理盐水在另一前臂作对照试验。③皮试阴性者皮下注射破伤风抗毒素1500~3000单位。观察有无过敏反应。目前八十页\总数一百一十七页\编于十七点3.皮试过敏者的脱敏疗法用于污染较重、破伤风感染风险较高的病人：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分4次皮下注射，首次注射0.1毫升，以后依次为0.2、0.3、0.4毫升，每次间隔30分钟，观察有无反应。局部反应为皮丘增大、红肿、浸润、伪足等；全身症状为荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等。无反应方能继续脱敏。进行脱敏治疗时，手边必须准备好氧气、肾上腺素和复苏器械，以便及时抢救。脱敏的同时可应用合适的抗过敏药物，如肾上腺皮质激素、抗组胺药物等，以提高脱敏的成功率。4.记录皮试及脱敏注射。目前八十一页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示

对皮试过敏但伤口污染较重、发病风险高者可施行脱敏注射，条件不具备时转至上级医院处理并详细记录。目前八十二页\总数一百一十七页\编于十七点4.8输注抗生素以防治感染

操作步骤应用指征对烧伤面积较大或深Ⅱ度以上烧伤的病人常规应用抗生素预防感染。使用方法联合应用一种三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素静脉滴注。记录使用方法和剂量，待转至上级医院时根据细菌学检查结果再行调整。目前八十三页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示使用青霉素或头孢类抗生素时应按规定进行皮试。对有过敏反应的病人改用其他抗生素。首选毒性低、抗菌谱广、耐药菌少的抗生素。目前八十四页\总数一百一十七页\编于十七点4.9帮助病人转院以获得进一步处理

操作步骤明确转院指征

（1）病人急需进一步治疗；（2）本院无进一步治疗条件；（3）保证病人途中安全。向家属交待转院的必要性。联系转院车辆，并告知上级医院。准备好转院途中需要的抢救器械及药品。制定医务人员与病人家属陪同护送。带全有关病人资料及治疗记录。目前八十五页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示病人生命体征允许时方可转院，切忌有烧伤休克存在时进行长途转运。转院要有医务人员陪同。准备好转院途中所需的药品和抢救器具。目前八十六页\总数一百一十七页\编于十七点第五节：闭合性腹腔脏器损伤

【判断标准】病史腹部受过钝性外伤.持续或进行性腹部疼痛和/或伴腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。伴有腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）。伤后有便血、呕血或尿血史。目前八十七页\总数一百一十七页\编于十七点建立静脉通路询问病史，全身及局部体格检查生命体征监测、吸氧、留置胃管及尿管判断是否有大出血及休克征象是否抢救休克诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术有阳性发现无阳性发现继续严密观察重复检查或直接转上级医院转上级医院目前八十八页\总数一百一十七页\编于十七点5.1询问病史、体格检查以明确损伤部位和程度

询问病史内容主要包括：受伤机制、受伤部位及时间。受伤后疼痛部位及疼痛形式。是否有呕血、便血及黑便史。伤后是否有排尿及尿液性状。受伤前后是否有饮水及进食史。目前八十九页\总数一百一十七页\编于十七点体格检查：是否有面色苍白及大汗。腹部是否有皮肤挫伤、腹部膨隆。有无腹部压痛以及压痛部位反跳痛及肌紧张。是否有肋骨部位的损伤及骨擦感。叩诊是否有移动性浊音。听诊肠鸣音是否存在，记录每分钟肠鸣音次数。诊断性腹腔穿刺。目前九十页\总数一百一十七页\编于十七点体征的临床意义：有压痛、反跳痛及肌紧张存在时多为空腔脏器损伤或肝胆、胰腺等实质性脏器损伤刺激腹膜导致。腹部膨隆但腹膜刺激征不明显者多为脾破裂等导致，腹腔穿刺可明确诊断。目前九十一页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示有明确腹腔脏器损伤及大失血表现者应迅速查体，及时投入抢救，避免过多耽搁时间而延误治疗。初次检查诊断不明确者在行进一步其他检查的同时可间隔一段时间后重复检查以及时发现病情变化。目前九十二页\总数一百一十七页\编于十七点5.2吸氧以改善缺血及休克等导致的缺氧状态操作步骤准备物品。向病人解释吸氧的必要性。选择并清洁鼻腔。连接鼻导管。调节氧流量。固定鼻导管。安置病人于舒适体位。记录。目前九十三页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示吸氧时要注意防火。要控制吸氧浓度。目前九十四页\总数一百一十七页\编于十七点5.3留置胃管以行胃肠减压

操作步骤应用指征怀疑腹部脏器损伤的病人。操作方法病人座位、半卧位或平卧位，取出义齿（假牙）。用液体石蜡（石蜡油）润滑胃管，用镊子挟持胃管前端经一侧鼻孔缓慢插入。胃管达到咽喉（14~16厘米），嘱病人作吞咽动作，伴随吞咽送入胃管。继续插入至45~55厘米，检查是否在胃内；(1)抽吸有无胃液或血液；（2）向胃内注射10~30毫升空气，听诊器胃区听诊能听到气过水声。安装负压吸引。胃管鼻部粘贴固定。3.记录留置胃管的时间及引出胃液的量与颜色。目前九十五页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示

留置胃管后应检查口腔并抽吸胃液以确认胃管在胃内，以防出现胃管进入口腔或在咽喉部打折的情况发生。目前九十六页\总数一百一十七页\编于十七点5.4留置尿管以协助诊断与治疗

应用指征怀疑腹部脏器或泌尿系统损伤的病人。操作方法准备物品。打开导尿包，备无菌液体石蜡（石蜡油），戴无菌手套。男性导尿用消毒液棉球清洗阴茎两次。左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，充分暴露尿道口及冠状沟，严格消毒尿道口、龟头，螺旋形向上至冠状沟，共3次，最后消毒阴茎背侧及阴囊5次，每个棉球限用1次。在阴茎及阴囊之间垫无菌纱布1块。铺洞巾，液体石蜡滑润导尿管18~20厘米。暴露尿道口，再次消毒，提起阴茎使之与腹壁呈60度角。目前九十七页\总数一百一十七页\编于十七点④另换止血钳持导尿管轻轻插入尿道18~20厘米，见尿后再插入1~2厘米。⑤插导尿管时，若遇有阻力，可稍待片刻，嘱病人张口做深呼吸，再徐徐插入。切忌暴力。⑥女性尿道短，3~5厘米长，富于扩张性，尿道口在阴蒂下方，呈矢状裂。老年妇女由于会阴肌肉松弛，尿道口回缩，插导尿管时应正确辨认。尿管轻轻插入尿道4~6厘米，见尿后再插入1~2厘米。⑦确认导尿成功后，接尿袋并记录尿量、观察尿液性状。用胶布固定尿管，用佛雷导尿管时，插管后向气囊内注入10毫升无菌生理盐水或空气即可固定导尿管。目前九十八页\总数一百一十七页\编于十七点3.如不能顺利插入导尿管则不宜强行插入，以免加重损伤。4.尿管有血液流出时注意观察颜色及量，注意是否与尿液混合。5.记录。目前九十九页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示未确定尿管进入膀胱时不能在侧管内注入生理盐水，以免造成尿道损伤。严格执行无菌技术及消毒制度，防止医源性感染。尿导管一经污染或拔出均不得再使用。对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次导尿量不可超过1000毫升，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，加重休克，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜积聚充血，引起尿血。遇尿管插入困难时操作宜耐心，并随时注意是否因泌尿系统损伤而致。目前一百页\总数一百一十七页\编于十七点5.5诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗一判断腹腔内容物性质

应用指征：腹部损伤伴出血性休克、腹膜刺激征等腹部症状，怀疑有腹部内脏损伤的病人。操作方法：穿刺点选择脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处，或经脐水平线与腋前线相交处。消毒、铺巾并行局部浸润麻醉。把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸。腹腔灌洗术经塑料管注入500~1000毫升无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹腔灌洗液流回，取其中部分肉眼或显微镜下观察，必要时可行涂片，培养或测定淀粉酶。结束后局部加压包扎。记录穿刺过程及抽出液体量及性质。目前一百零一页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示有严重腹腔胀气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症史，躁动不能配合着，不宜作腹腔穿刺。此项检查为有创检查，建议在无创检查后仍无法确诊时使用。目前一百零二页\总数一百一十七页\编于十七点5.6严密观察下积极进行准备以协助转院

转院指征进行性腹痛加重或血压降低，怀疑腹腔脏器破裂或出血者；诊断性腹腔穿刺阳性；不明原因的持续性血压下降怀疑有内脏出血者；难以诊断的腹腔内脏器损伤，病情危重者。目前一百零三页\总数一百一十七页\编于十七点2.转院前准备积极补充血容量，防治休克；注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应进行胃肠减压。目前一百零四页\总数一百一十七页\编于十七点3.对腹腔穿刺阴性者，在严密监测生命体征的同时做好转院准备：动态持续观察意识状态变化。间断测量脉搏记录次数/分钟变化及趋势。间断测量体温观察体温是否有升高现象。间断观察呼吸记录呼吸次数及状态。间断测量血压记录进行性血压变化情况。检查尿量每小时尿量，24小时尿量。观察腹部临床症状腹痛加重或减轻情况、恶心呕吐及呕吐内容物、是否有便血或粪便带血等。观察腹部体征腹部是否膨隆、是否存在压痛、反跳痛及腹肌紧张等。

出现明确阳性体征者，在不能准确除外腹腔内脏器损伤的病人，宜在进行必要治疗的同时果断转院。目前一百零五页\总数一百一十七页\编于十七点重要提示怀疑有腹腔内脏器出血者一定要带