伤寒学太阳病3

一、太阳蓄水证原文71：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。第1页，共83页。第一页，共83页。发汗后，大汗出，转归：1。胃中津液不足

2。太阳蓄水太阳病（一）

因：胃中干---胃中津液不足证：烦躁，不得眠----胃不和，卧不安渴欲饮水---口干思饮处理：少少与饮之（二）

脉：浮证：微热----表邪未解消渴---津液不能上承小便不利外邪循经入里影响膀胱气化处理：五苓散---解表利水第2页，共83页。第二页，共83页。[原文]（72）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。补述蓄水证的脉症第3页，共83页。第三页，共83页。

[原文]（74）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

提要：蓄水重证（水逆证）的证治

太阳中风

病程：六七日不解证：表证----发热恶寒头痛脉浮等里证小便不利（补）----膀胱气化失职心烦----水饮上逆扰心渴欲饮水----水饮内停，津不上承水入即吐水饮上干胃腑胃失和降，水入不纳治：五苓散-----化气利水，兼以解表。第4页，共83页。第四页，共83页。原文73：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

提要：五苓散证与茯苓甘草汤证（胃虚水停证）鉴别

伤寒汗出水停下焦：口渴----水津不得输布上承小便不利治以五苓散，通阳利水水停中焦：口不渴----胃阳受损，水停中焦心下悸（补）治以茯苓甘草汤，温胃散水

第5页，共83页。第五页，共83页。五苓散证病机：外邪循经入腑，膀胱气化不行，水停下焦证候：口渴、发热、脉浮、小便不利治法：用桂枝化气行水，二苓、泽、术导水下行

茯苓甘草汤证病机：胃阳不足，水停中焦证候：口不渴、心下悸、厥逆、小便利治法：重用生姜温胃散水，桂、茯，化气蠲饮。

第6页，共83页。第六页，共83页。[原文]（127）太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

提要：辨水停中焦与水停下焦太阳病病因：饮水多---使吸收运化水分的机能影响（一）小便利---膀胱气化无碍心下悸----水气凌心证（二）小便少----膀胱气化失职苦里急----小腹里急，胀满难受

水停中焦水停下焦第7页，共83页。第七页，共83页。1、五苓散与小青龙汤：同：均外有表邪，内有水饮；均见渴而小便不利、少腹满；均用表里双解法异：小青龙汤—水停心下—以咳喘为主（渴而小便不利，少腹满为或然证）—温肺化饮五苓散—水蓄膀胱—渴而小便不利，少腹满为主，无咳喘—通阳利水第8页，共83页。第八页，共83页。与白虎汤之烦渴鉴别：五苓散—脉浮数（表证发热），身热不高，小便不利，苔白滑白虎汤—脉洪大（里证发热），大热大汗，小便自调，苔黄燥第9页，共83页。第九页，共83页。二、太阳蓄血证原文106：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。提要：太阳蓄血轻证证治第10页，共83页。第十页，共83页。太阳病病因：表邪化热入里，与瘀血互结于小腹证其人如狂----瘀热扰心少腹急结----瘀热结于下焦（补）小便自利瘀热结于下焦膀胱气化未受影响转归及治疗

（1）

血自下，下者愈（2）

外不解，尚未可攻，当先解其外外解已-----表证已罢，乃可攻之桃核承气汤-----活血化瘀，导下瘀热第11页，共83页。第十一页，共83页。配伍

麻黄----解表芍药----调和营卫桂枝配甘草---温通心阳桃仁----活血化瘀重用----平冲降逆

第12页，共83页。第十二页，共83页。原文124:太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。提要：蓄血重证证治

第13页，共83页。第十三页，共83页。

太阳病病程：六七日证情：表证仍在-----应见脉浮、恶寒、发热等脉证其人发狂----瘀热内盛，上扰神明少腹硬满----瘀热互结，气血阻滞小便自利----病在血分，不在气分脉象：微而沉----表邪入里，气血阻滞排除诊断：反不结胸----表邪内陷，非与痰水互结成因：太阳随经，瘀热在里-----外邪不解循经入里化热，与瘀血相结治疗：抵当汤主之----破血逐瘀第14页，共83页。第十四页，共83页。鉴别要点：蓄血证：脉微而沉，与少腹硬满并见，部位在下结胸证：脉沉紧，与心下、胸膈之硬满疼痛并见，部位在上第15页，共83页。第十五页，共83页。[原文]（125）太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。提要：补述蓄血重证的脉证及其辨证要点。

第16页，共83页。第十六页，共83页。太阳病脉证（湿热发黄）身黄----湿热发黄为瘀热在里之征脉沉结---在里之气血，壅滞不畅少腹硬-----水停膀胱，气化不行小便不利----瘀热结于气分，邪无出路治疗：（补）茵陈五苓散----清热利湿（一）第17页，共83页。第十七页，共83页。续前：太阳病（二）

脉证（蓄血发黄）身黄-----瘀血发黄为瘀热在里之证脉沉结----在里之气血壅滞少腹满---瘀热内结小便自利-----病邪不在气分其人如狂-----瘀热上扰，神志不清治疗：血证谛也，抵当汤主之----逐瘀行血第18页，共83页。第十八页，共83页。[原文]（126）伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。提要：蓄血重证但病势较缓的治法

第19页，共83页。第十九页，共83页。伤寒

蓄水证—少腹满、小便不利、脉浮、无神志改变有热----表实无汗的发热证少腹满-----表邪内陷，水热互结小便不利------膀胱气化不利蓄血证---少腹硬满、小便自利、神志改变、脉沉少腹满----表邪内陷，热与血结小便反利-----病在血分，不在气分为有血，当下之-----攻下瘀血治疗：不可余药-----不可将药渣留下宜抵当丸----用抵当丸，峻药缓攻治宜五苓散

蓄水证与蓄血证的鉴别第20页，共83页。第二十页，共83页。第四节太阳病变证一、变证治则及辨证要点第21页，共83页。第二十一页，共83页。（一）变证治则[原文]（16）（上）太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。第22页，共83页。第二十二页，共83页。

太阳病病程---三日辨治经过已发汗若吐若下若温针决诊：坏病治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”仍不解。第23页，共83页。第二十三页，共83页。二、热证

(一）

栀子豉汤类证

第24页，共83页。第二十四页，共83页。[原文]（76）发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。[原文]（77）发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之第25页，共83页。第二十五页，共83页。[原文]（78）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之[原文]（79）伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之第26页，共83页。第二十六页，共83页。[原文]（80）伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之[原文]（81）凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之[原文](375)下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤第27页，共83页。第二十七页，共83页。太阳病病因：误汗吐下，正虚邪陷变证

较轻者：虚烦不得眠---余热留扰胸膈较重者：反复颠倒---卧起不安心中懊憹---烦闷殊甚，不可名状重者：胸中窒、心中结痛---邪热阻隔，气机不畅

兼证

治疗：栀子豉汤---清热宣郁除烦兼少气：热扰胸膈，中气受损---栀子甘草豉汤兼呕者：热扰胸膈，胃气不和---栀子生姜豉汤兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅---栀子厚朴汤兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤---栀子干姜汤禁例：旧微溏者禁之---脾胃（肾）虚寒者不宜第28页，共83页。第二十八页，共83页。栀子豉汤证小结主证：虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，身热，胸中窒，或心中结痈，舌红苔薄腻稍黄，脉滑数病机：热扰胸膈治疗：清宣郁热；（兼益气和中；兼降逆止呕）。方药：栀子豉汤第29页，共83页。第二十九页，共83页。栀子厚朴汤证小结证候：胸中烦热，腹部胀满，卧起不安，苔黄，脉数病理：热壅胸腹，气机不畅治法：清热除烦，宽中消满方药：栀子厚朴汤第30页，共83页。第三十页，共83页。栀子干姜汤证小结证候：身热不去，微烦，腹满，食少，便溏病理：误下后，上热中寒治法：清上热，温中寒方药：栀子干姜汤此为寒热并用之法第31页，共83页。第三十一页，共83页。鉴别：虚烦：无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热实烦：阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热阴烦：虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。第32页，共83页。第三十二页，共83页。（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证

[原文]（63）发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。[原文]（162）下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤提要：汗下后，邪热壅肺作喘的证治

第33页，共83页。第三十三页，共83页。太阳病因：汗后津伤，邪热内盛禁治：不可更行桂枝汤---已无桂枝证证：汗出---里热熏蒸，津液外泄喘---热邪壅肺，肺气上逆无大热---热甚于里，表热不甚治：麻杏甘石汤---清热宣肺平喘。第34页，共83页。第三十四页，共83页。鉴别：（1）用石膏大青龙汤证：发热恶寒头痛，无汗烦躁—为太阳表寒里热，寒重热轻——麻黄重于石膏麻杏甘石汤证：发热，喘咳，汗出——表寒化热，邪热壅肺（变证）——石膏重于麻黄——宣肺清热白虎汤证：发热，汗出，烦渴——阳明胃热亢盛——以石膏配知母，不用麻黄——重在清里热第35页，共83页。第三十五页，共83页。（2）几种喘证鉴别：麻黄汤证：风寒束表，肺气郁闭——无汗，恶寒，脉浮紧，头身痛较甚——辛温发表，宣肺平喘小青龙汤证：外寒内饮，寒饮犯肺——寒热无汗，痰多而清稀——解表宣肺，温阳化饮桂枝加朴杏汤证：营卫不和，肺失宣降（或新感引动喘疾）——汗出，恶风，脉浮缓，头身痛较轻——解肌祛风，宣降肺气麻杏甘石汤证：里热壅盛，肺气闭郁——汗出，口渴，苔黄，脉数——清热，宣肺平喘第36页，共83页。第三十六页，共83页。[原文]（26）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（三）白虎加人参汤证服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治

第37页，共83页。第三十七页，共83页。服桂枝汤后证大汗出---表邪虽解，津液耗伤大烦渴----里热灼津发热不退---里热炽盛

脉：洪大----热邪内盛，脉道充盈

治：白虎加人参汤---清热益气生津第38页，共83页。第三十八页，共83页。（四）葛根芩连汤证[原文]（34）太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之.

提要：太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治第39页，共83页。第三十九页，共83页。

太阳病，见桂枝汤证

施治过程误下转归

桂枝证---桂枝汤，解肌祛风医反下之----表证误下，是为误治（二）利不止----理同上喘息----里热迫肺，肺失清肃汗出----邪热内盛，迫津外出治：葛根芩连汤---清热止利兼透表

(一)

利不止----表邪内陷，胃肠受伤脉促----表邪未解，正气抗邪（补）：无汗---表寒犹在，毛窍不开治：（补）用葛根汤第40页，共83页。第四十页，共83页。鉴别

葛根芩连汤证与葛根汤证：同点：下利异点：表实无汗---发热恶寒--葛根汤证

里热有汗----发热不恶寒--葛根芩连汤证第41页，共83页。第四十一页，共83页。三、虚寒证（一）

心阳虚证

第42页，共83页。第四十二页，共83页。1．

桂枝甘草汤证[原文]（64）发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。提要：发汗过多，心阳虚心悸证第43页，共83页。第四十三页，共83页。太阳病

因：汗多损伤心阳证：叉手自冒心---望诊所见体征心下悸----心阳不足欲得按---虚则喜按治：桂枝甘草汤----辛甘化合，恢复心阳第44页，共83页。第四十四页，共83页。2．桂枝甘草龙骨牡蛎汤证[原文]（118）火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。提要：心阳虚烦躁证第45页，共83页。第四十五页，共83页。

病因：火逆----火疗劫汗下之----攻下变证：烦躁-----心阳虚损，心神浮越治：桂甘龙牡汤主之----温补心阳，重镇安神。

更伤阳气第46页，共83页。第四十六页，共83页。桂枝甘草龙骨牡蛎汤小结证候：心悸欲按，烦躁不安，舌质淡，苔白，脉虚数无力病理：心阳不足，心神失养（而浮越）治法：温补心阳，镇潜安神方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤第47页，共83页。第四十七页，共83页。3．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证[原文]（112）伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。提要：心阳虚惊狂的证治。

第48页，共83页。第四十八页，共83页。伤寒脉浮---表证之脉误治---以火迫劫之----火疗夺汗诊断：亡阳----大汗，心阳浮越于外变证：惊狂---火热内迫，扰乱神明卧起不安----惊狂时作，神志不宁救治：救逆汤----温通心阳，重镇安神兼涤痰浊第49页，共83页。第四十九页，共83页。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证候：心悸欲按，惊恐狂乱，卧起不安，脉浮虚无力病理：心阳外亡，神不内守，痰浊内闭治法：温阳涤痰，镇惊安神方药：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤第50页，共83页。第五十页，共83页。（二）心阳虚奔豚证、欲作奔豚证1．桂枝加桂汤证

[原文]（117）烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂枝二两也。提要：心阳虚奔豚的证治第51页，共83页。第五十一页，共83页。太阳病误治：烧针令其汗---烧针取汗，表邪未解，心阳被伤机转：针处被寒----处理不当，寒邪从针孔而入证

核起而赤---气血凝滞，针处红肿如核必发奔豚----心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯气从少腹上冲心----寒水之气上逆治外治---灸其核上各一壮----散针处寒邪内治---服桂枝加桂汤----平冲降逆，兼解表邪。

第52页，共83页。第五十二页，共83页。1）证型：心阳虚奔豚证（2）主证：心悸，发奔豚，气从少腹上冲心胸（3）辨证要点：奔豚（4）病机：心阳不足，寒气上冲（5）治法：温通心阳，平冲降逆（6）方药：桂枝加桂汤第53页，共83页。第五十三页，共83页。附：心阳虚诸证比较心阳虚，脉虚无力或虚数或沉迟桂枝甘草汤—心失温养—心悸欲按—温补心阳桂甘龙牡汤—心神失养—心悸烦躁—温阳潜镇桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤—心神浮越—心悸惊狂—温阳安神兼祛痰桂枝加桂汤—阳虚阴乘—心悸奔豚—温阳平冲（寒气上冲）与苓桂枣甘汤水气上凌同中有异第54页，共83页。第五十四页，共83页。2。茯苓桂枝甘草大枣汤证

[原文]（65）发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。提要：汗后心阳虚欲作奔豚证治第55页，共83页。第五十五页，共83页。病

因：过汗损伤心、肾之阳证：脐下悸，欲作奔豚----水停下焦有上逆之势治：苓桂甘枣汤----温壮心阳，行气化水

第56页，共83页。第五十六页，共83页。与桂枝加桂汤（117条）比较：

117—奔豚气发作—主证：气从少腹上冲心胸—治以温通心阳，平冲降逆—重用桂枝—重在平冲降逆

65—欲作奔豚—主证：脐下悸动—治以温通心阳，培土制水—重用茯苓—重在健脾利水（为苓桂剂—药对；且大枣健脾—脾主运化）第57页，共83页。第五十七页，共83页。小结

（1）火逆变证①扰乱心神：烦躁、惊狂、谵语等②扰乱气机：腹满，小便难，甚则气从少腹上冲心而发奔豚③热郁胃肠：腹满不大便，但头汗出④热毒上炎：口干、咽燥、咽烂⑤热入血分：衄血、吐血、便血、发黄⑥灼伤阴津：口干、小便少，身体枯燥第58页，共83页。第五十八页，共83页。（2）

桂甘系列方证比较

同点心阳受损异点程度有异桂枝甘草汤证----轻---心悸桂甘龙牡汤证----中---烦躁救逆汤证----------重---惊狂第59页，共83页。第五十九页，共83页。（3）药同，比例不同，功效殊然桂枝汤：桂=芍调和营卫桂枝加桂汤:桂〉芍平冲降逆桂枝加芍药汤:芍〉桂缓急止痛第60页，共83页。第六十页，共83页。（二）脾胃阳虚证1．茯苓桂枝白术甘草汤证

[原文]（67）伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。提要：脾虚水停证证治第61页，共83页。第六十一页，共83页。

伤寒治疗经过：若吐若下----误吐下后，脾伤停饮证心下逆满、气上冲胸----饮邪阻逆于胸脘之间起则头眩----清阳不升，浊阴不降脉：沉紧---里有水饮治：苓桂术甘汤---温中阳，化水气治禁：发汗---阳气更伤，水饮更盛误治后果：动经---扰动经脉身为振振摇----身体振颤，摇动不定救治：真武汤（补）。第62页，共83页。第六十二页，共83页。2。茯苓甘草汤[原文]（73）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。提要：水停中焦与水蓄膀胱的鉴别第63页，共83页。第六十三页，共83页。3．小建中汤证

[原文]（102）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

提要：里虚心悸证治。伤寒病程：二三日证：心中悸、烦---气血阴阳俱虚治：小建中汤----温中补虚，化生气血第64页，共83页。第六十四页，共83页。4．厚朴生姜法夏甘草人参汤证[原文]（66）发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之提要：脾虚气滞腹胀证第65页，共83页。第六十五页，共83页。

病因：过汗损伤脾阳证：腹胀满神疲乏力（补）治：厚朴生姜法夏甘草人参汤---通补兼施。中虚失运气滞不通。第66页，共83页。第六十六页，共83页。5、胃寒吐逆证[原文]（122）病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。提要：汗后胃寒吐逆而见假热之证第67页，共83页。第六十七页，共83页。（三）肾阳虚证1．干姜附子汤证[原文]（61）下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之.提要：肾阳虚烦躁证第68页，共83页。第六十八页，共83页。病人原发病：太阳阳明合病误治：大下后，复发汗---大伤阳气现证昼日烦躁不得眠昼日阳气虽虚尚能与阴邪抗争夜而安静夜间阳气更虚虚阳无力与阴邪相争不呕、不渴、无表证---非三阳病脉：沉微-----里阳虚衰身无大热----阳气暴虚，浮越于外治：干姜附子汤----急复其阳第69页，共83页。第六十九页，共83页。2．茯苓四逆汤证

[原文]（69）发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。提要：阴阳两虚烦躁证

第70页，共83页。第七十页，共83页。病因：发汗、下之误汗下后病传少阴（心肾）证：病仍不解----病证不见好转烦躁-----阳虚心神不宁应有恶寒肢厥下利脉微细治：茯苓四逆汤回阳益阴宁心安神第71页，共83页。第七十一页，共83页。比较：

茯苓四逆汤四逆汤+人参+茯苓---益气养阴，宁心安神大剂复方，回阳益阴干姜附子汤四逆汤-甘草----取回阳之力，功专效速单捷小剂，独任回阳。第72页，共83页。第七十二页，共83页。茯苓四逆汤证与干姜附子汤证比较：主证：烦躁茯四---以烦躁为主证（不分昼夜）尚有恶寒肢厥下利脉微细干附---昼日烦躁夜安静，身无大热，脉沉微病机：肾阳虚茯四---阳虚为主，阴亦不足或兼水气（病重势缓）干附---阳气暴虚（病重势急）治法：回阳救逆茯四---回阳益阴（兼伐水邪）干附---破阴回阳方药：干姜、生附子//茯四---加人参、茯芩、甘草第73页，共83页。第七十三页，共83页。3．真武汤证

[原文]（82）太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。提要：阳虚水泛证第74页，共83页。第七十四页，共83页。太阳病（原发病）

因：发汗----汗不如法证汗出不解---汗后病邪未除仍发热---表证未罢，变证已现心下悸头眩身瞤動振振欲擗地阳虚水泛凌心清阳