临床医学概论-诊断学3

临床医学概论-诊断学3第一页，共59页。第二篇诊断学概要19学时第一章绪论第二章问诊第三章常见症状第五节咯血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第二页，共59页。第五节

咯血

喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出称为咯血。少量为痰中带血。大咯血为血液从口鼻涌出。可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。咯血不是口腔、鼻腔、上消化道出血。鉴别：检查口腔、鼻咽部、有无出血，鼻腔后部出血，易与咯血混淆。需鼻咽镜检查确诊。呕血为上消化道出血经口腔呕出，为食管、胃、十二指肠出血。

可根据病史、体征和其他检查鉴别。第三页，共59页。咯血呕血病因支气管扩张症、肺结核、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出、可为喷射状血颜色鲜红暗红色、棕色、有时鲜红色血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性、黑便无、若咽下血液量较多时可有有，可为板油样便、呕血停止后可持续数日痰的有无及性状有血痰数日无痰第四页，共59页。【病因与发病机制】病因主要见于呼吸系统和心血管疾病

1、支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、慢性支气管炎。少见有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜溃疡、致支气管粘膜毛细血管破裂所致。2、肺部疾病：常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、少见于肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沈着症、和肺出血-肾炎综合征。空洞型肺结核肺动脉分支形成小动脉瘤破裂、或动静脉瘘破裂出血。

第五页，共59页。【病因与发病机制】3、心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞、肺血管病、高血压病。小量咯血，痰中带血、大量咯血、粘稠暗红色血痰、粉红色泡沫氧血痰、因肺淤血造成肺泡壁毛细血管破裂或支气管静脉曲张破裂所致。4、其他：血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血）。某些急性传热病（流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）风湿性疾病（结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮）或气管、支气管子宫内膜异位症。第六页，共59页。【临床表现】1、年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。40岁以上有常年吸烟史：注意支气管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素贫血、注意特发性含铁血黄素沈着症。2、咯血量：小量：100ml以内/日；中等量100-500ml/日，一次100-500ml或100-500ml/日以上大量咯血：空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。

支气管肺癌少有大咯血，多为痰中带血，持续性或间断性。慢性支气管炎和支气管肺炎也可痰中带血或血性痰，常伴有剧烈咳嗽。第七页，共59页。【临床表现】3、颜色和形状支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病导致出血颜色为鲜红色。典型肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血：为铁锈色血痰。典型克雷伯杆菌肺炎：砖红色胶冻样痰。二尖瓣狭窄：咳血为暗红色血。左心衰竭咳血为浆液性粉红色泡沫氧痰。肺梗死引起咯血为粘稠暗红色血痰。第八页，共59页。【伴随症状】1、咯血伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2、咯血伴呛咳:支气管肺癌、支原体肺炎。3、咯血伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌、4、咯血伴脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。干性支气管扩张症只有反复咯血而无浓痰。5、咯血伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热。6、咯血伴杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌。7、咯血伴黄疸：肺出血型钩端螺旋体病、肺梗死、肺炎球菌肺炎。第九页，共59页。【问诊要点】1、确定是否咯血：呕血或咯血、病因、前驱症状、出血的颜色、血中有无混合物。2、发病年龄和咯血性状青壮年：支气管扩张症、肺结核中年以上：支气管肺癌。中老年人：克雷伯杆菌肺炎：3、咯血伴脓痰：发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑：肺炎、肺结核、肺脓肿；伴有呛咳、杵状指：支气管肺癌。咯血伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热。4、个人史：结核接触史，吸烟史、职业病粉尘接触史、生食海鲜史、月经史、。肺寄生虫病、子宫内膜异位症。第十页，共59页。第六节胸痛【病因】1、胸壁疾病：

急性皮炎，皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病。2、心血管疾病：

冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛，心肌梗死），心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺梗死、肺动脉高压、神经症。第十一页，共59页。第六节胸痛

【病因】3、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌。4、纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤5、其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。第十二页，共59页。第六节胸痛

【发病机制】各种化学物理因素及刺激因子刺激胸部痛觉的感觉神经纤维，产生动作电位，传到大脑皮层的痛觉中枢，引起胸痛。感觉传入神经纤维有1、肋间神经；2、交感神经；3、迷走神经；4、膈神经。还有牵涉痛或放射痛。例如心绞痛可放射到左肩、左臂内侧、左颈、左侧面颊部。肝脏疾病放射到右肩部第十三页，共59页。【临床表现】1、发病年龄

青壮年胸痛多考虑：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病。40岁以上则考虑心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌。2、胸痛部位胸壁疾病：固定在病变部位，局部有压痛，局部红肿热痛。带状疱疹：成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛。疱疹不超过体表中线。

肋软骨炎可见单个或多个隆起，伴有压痛但无红肿。

第十四页，共59页。【临床表现】心绞痛、心肌梗死：胸骨后心前区、剑突下、向左肩、左臂内侧、甚至无名指和小指。左颈、面颊部，有误认为牙痛。

胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）：疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟、甚至下肢。

胸膜炎引起胸痛多在胸的两侧。

食管、纵膈疾病引起胸痛多在胸骨后。

肝胆疾病和膈下脓肿引起胸痛所在右下胸。侵犯膈肌中心部位时放射至右肩部。

肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。第十五页，共59页。【临床表现】

3、胸痛性质：分为剧烈、轻微、隐痛。

带状疱疹：刀割样、灼热样剧痛。食管炎：烧灼痛。肋间神经痛：阵发性灼痛、刺痛。心绞痛：绞榨样。重压窒息感。心肌梗死：剧烈的绞榨样，恐惧、濒死感。气胸发作初期：撕裂样疼痛。胸膜炎：隐痛、钝痛、刺痛。夹层动脉瘤：胸背部撕裂样剧痛或锥痛。肺梗死：突发胸部剧痛或绞痛。

伴呼吸困难与发绀。第十六页，共59页。【临床表现】

4、疼痛持续时间

平滑肌痉挛和血管狭窄缺血

所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死

所致疼痛为持续性。

心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）。且不易缓解。

第十七页，共59页。【临床表现】5、影响疼痛因素加重、缓解的原因，发生的诱因。心绞痛：精神紧张或劳动时发作，硝酸甘油等药物使其缓解。

硝酸甘油心肌梗死无效。

食管疾病多在进食时发作或加剧。服用抗酸剂或促动力药物可减轻或消失

胸膜炎或心包炎的胸痛可因咳嗽或呼吸而加剧。

第十八页，共59页。【伴随症状】1、胸痛伴咳嗽、咳痰和发热：气管、支气管和肺部疾病。2、胸痛伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。3、胸痛伴咯血：支气管肺癌。肺栓塞。4、胸痛伴苍白、大汗、血压下降、休克：多见于心肌梗死、夹层动脉炎、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞。5、胸痛伴吞咽困难：食管疾病、反流性食管炎。第十九页，共59页。【问诊要点】1、一般资料发病年龄、发病急缓、诱因、加重、缓解的方式。2、胸痛表现胸痛部位、性质、程度、持续时间、及其有无放射痛。3、伴随症状：包括呼吸、心血管、消化系统、及其他个系统症状。第二十页，共59页。第七节发绀（动脉血或毛细血管）血液中还原血红蛋白增多使皮肤或粘膜呈青紫色。也称为紫绀。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管较丰富部位。如口唇、指甲、甲床。

【发生机制】还原血红蛋白绝对量增多。严重贫血者60g/L不发绀。还原血红蛋白超过5克/100dl或50g/L。心肺功能不好者，因缺氧，血红蛋白增加，易出现发绀。第二十一页，共59页。【病因与分类】1、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）（1）中心性发绀：心肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足、导致动脉血氧饱和度（SaO2）降低所致。可分为两类①肺性发绀：呼吸功能不全肺氧合作用不足。见于严重的呼吸系统疾病：喉、气管、支气管的阻塞，肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压。②心性混合型发绀：发绀型先天性心脏病，Fallot四联症。第二十二页，共59页。【病因与分类】（2）周围性发绀①淤血性周围性发绀：体循环淤血，周围血流缓慢，如有心衰竭、渗出性心包炎、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征，下肢静脉曲张。②缺血性周围性发绀：引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病，如严重休克、暴露与寒冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、冷球蛋白血症。（3）混合性发绀：心力衰竭，中心性发绀和周围性发绀同时存在。第二十三页，共59页。【病因与分类】2、血液中存在异常血红蛋白衍生物（1）血中高铁血红蛋白量达到30g/L。化学毒物、药物所致。二价铁变为三价铁。见于苯胺、硝基苯、伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类中毒。大量食入含亚硝酸盐的变质蔬菜。治疗：静脉注射亚甲蓝或大量维生素C。第二十四页，共59页。【病因与分类】2、血液中存在异常血红蛋白衍生物（2）先天性高铁血红蛋白血症：自幼既有发绀，无心肺疾病，有家族史，身体一般状况良好。（3）硫化血红蛋白血症：硫化血红蛋白达到5g/L。同时又便秘。发绀持续时间可达数月。分光镜可见硫化血红蛋白。服用含硫药物和化学品后导致。第二十五页，共59页。【伴随症状】1、发绀伴呼吸困难：重症心肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量气胸。血中高铁血红蛋白有发绀但一般无呼吸困难。2、发绀伴杵状指：病程较长，见于发绀型先天性心脏病和某些慢性肺部疾病。3、发绀伴意识障碍及衰竭：主要见于某些药物和化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭。第二十六页，共59页。【问诊要点】1、发病年龄与性别：自出生及幼年即出现发绀者：先天性心脏病、先天性高铁血红蛋白血症。发绀出现与月经周期有关：特发性阵发性高铁血红蛋白血症。2、发绀部位与特点：有无心脏、肺部疾病症状如心悸、晕厥、胸痛、气促、咳嗽。3、发病诱因与病程：急性起病又无心肺疾病，需询问有无摄入相关药物=化学物品变质蔬菜以及在便秘情况下服用含硫化合物病史。第二十七页，共59页。第八节呼吸困难主观感觉空气不足、呼吸费力、客观表现呼吸用力、张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀、呼吸频率、深度、节律改变。

【病因】

1、呼吸系统疾病2、循环系统疾病3、中毒4、神经精神性疾病5、血液病第二十八页，共59页。【发生机制】【临床表现】【伴随症状】【问诊要点】第二十九页，共59页。第九节心悸自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心率可快可慢可心律失常、心率心律正常者也可有心悸。

【病因】

1、呼吸系统疾病2、循环系统疾病3、中毒4、神经精神性疾病5、血液病第三十页，共59页。【发生机制】【临床表现】【伴随症状】【问诊要点】第三十一页，共59页。第十节恶心与呕吐恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉、可伴有植物神经紊乱症状如皮肤苍白、出汗（交感兴奋）、流唾液、血压降低、心动过缓（迷走兴奋）、为呕吐的前奏表现。呕吐：胃或小肠内容物经食管、口腔被强力驱出的动作，包括胃、肠肌肉、腹肌、膈肌的强烈收缩，腹内压增加，胃肠内压增加。

呕吐包含有交感神经、副交感神经和躯体神经的综合性配合活动。

第三十二页，共59页。【病因】【发生机制】【临床表现】【伴随症状】【问诊要点】第三十三页，共59页。第十一节呕血呕血：上消化道疾病，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。第三十四页，共59页。【发生机制】【临床表现】【伴随症状】【问诊要点】第三十五页，共59页。第十二节便血

消化道出血，血液经肛门便出。可鲜红、暗红或黑便，少量为隐血。第三十六页，共59页。第十三节腹痛发病原因复杂、发病机制各异、必须认真了解病史、进行全面体格检查和必要的辅助检查、进行综合分析做出正确的诊断。第三十七页，共59页。第十四节腹泻排便次数增多、粪质稀薄、或带有粘液、脓血、或胃消化的食物。每日三次以上，每日粪便总量大于200克，其中粪便含水量撒于80%，则可认为是腹泻。超过两个月者为慢性腹泻。第三十八页，共59页。第十五节便秘大便次数减少，每周少于三次。排便困难，粪便干硬。第三十九页，共59页。第十六节黄疸排便次数增多、粪质稀薄、或带有粘液、脓血、或胃消化的食物。每日三次以上，每日粪便总量大于200克，其中粪便含水量撒于80%，则可认为是腹泻。超过两个月者为慢性腹泻。第四十页，共59页。第十六节黄疸排便次数增多、粪质稀薄、或带有粘液、脓血、或胃消化的食物。每日三次以上，每日粪便总量大于200克，其中粪便含水量撒于80%，则可认为是腹泻。超过两个月者为慢性腹泻。第四十一页，共59页。第十七节腰背痛

第四十二页，共59页。第十八节黄疸第四十三页，共59页。第十九节血尿镜下血尿：尿色正常，经显微镜检查方能确定。离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。肉眼血尿：尿呈洗肉水样或血色。第四十四页，共59页。第二十节尿频、尿急与尿痛尿频：单