第四章药物相互作用演示文稿

第四章药物相互作用演示文稿1目前一页\总数一百三十页\编于十一点2优选第四章药物相互作用目前二页\总数一百三十页\编于十一点

联合用药：是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。

临床联合用药意义：

1提高药物疗效；

2减少药物的某些副作用；

3延缓机体耐受性或病原体耐药 性的产生，可延长疗程，从而提 高药物的效果。3目前三页\总数一百三十页\编于十一点加强：疗效提高毒性也可加大减弱：毒性减轻疗效也可降低理想：疗效同时毒性避免：毒性加大而疗效降低

4目前四页\总数一百三十页\编于十一点临床期望获得的药物相互作用临床应避免产生的不良药物相互作用临床有争议的药物相互作用5目前五页\总数一百三十页\编于十一点

临床期望获得的药物相互作用：

疗效提高和/或毒性减轻！

“β-受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂”：联合用于抗心绞痛、抗高血压，前者可有效抑制后者因血管扩张所致的反射性兴奋交感神经系统，作用协同

“β-受体阻滞剂+硝酸酯类”，联合治疗心绞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯类则可缩小普萘洛尔等的心室容积扩大

“利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

/钙通道阻滞剂(CCB)”，对抗舒张血管产生的水钠潴留、平衡K+水平，加强疗效、相互减少药物用量6目前六页\总数一百三十页\编于十一点

基于联合用药产生协同作用左旋多巴+外周多巴胺脱羧酶抑制剂

美多巴：左旋多巴+苄丝肼(1:4)

息宁：左旋多巴+卡比多巴(1:10)β内酰胺类+β内酰胺酶抑制剂

舒普深、特治星、特美汀、强力阿莫仙等亚胺培南+西拉司丁

泰能磺胺甲恶唑+甲氧苄胺嘧啶

(TMP)复方新诺明氯沙坦钾+氢氯噻嗪

海捷亚

7目前七页\总数一百三十页\编于十一点

临床应避免产生的不良药物相互作用：

毒性加大和/或疗效降低！

1药物治疗作用的减弱，可导致治疗失败 如抗生素+微生态制剂联合

2毒副作用增强，可引起严重ADR

如红霉素+阿斯匹林致耳毒性

3治疗作用的过度增强，超出机体耐受能力，可引起不良反应，对病人产生危害,如双异丙吡胺+β-受体阻断剂，可协同致停博

4加剧或掩盖不良反应的相互作用

如降糖药引起的低血糖反应如心悸、出汗可为β-受体阻断剂所掩盖，而后者可阻抑肝糖原分解，加剧低血糖，二者联合可发生虚脱危险8目前八页\总数一百三十页\编于十一点培菲康：粪链球菌、双歧杆菌、乳酸杆菌（活菌制剂）妈咪爱：粪链球菌和枯草杆菌

不宜与抗菌药物联合用药，以免降低药效。整肠生：地衣芽孢杆菌，作用： （1）产生抗菌物质，拮抗致病菌（2）消耗肠道内的多余氧气，促进某些厌氧菌的生长 药敏试验表明： 对头孢唑啉、头孢噻肟、红霉素、克林霉素、庆大霉素不敏感 对环丙沙星、氧氟沙星、呋喃妥因、复方磺胺甲吵唑、四环素、泰能、万古霉素等敏感。

服药期间如需同时服用抗菌药物，应选用其耐药类9目前九页\总数一百三十页\编于十一点临床有争议的药物相互作用

有一些相互作用在一定条件下是有益的，可为医疗所利用，但在其它时候也可以是有害的，常引起争议：

1钙盐增加洋地黄类的毒性作用，一般认为应禁止联用。在很少数的特殊情况下，严重CHF患者却需要联用，提高对地高辛的敏感性、减少用量，必须在严密监护条件下进行

2阿托品与吗啡，协同产生便秘，但阿托品又可以减轻吗啡引起的胃肠平滑肌痉挛

类似情况不多，此时应根据实际情况进行判定10目前十页\总数一百三十页\编于十一点

定义：

体外药物物理化学方面的相互作用，称作配伍禁忌(incompatibility)。

外观表现：

混浊、沉淀、变色或产气

微观变化：

分解、取代、聚合等现象11目前十一页\总数一百三十页\编于十一点pH值的改变

可能加速分解而失效，或者发生沉淀。溶解度的改变

亲水或疏水药物的混合、水溶性与脂溶性药物的混合或助溶剂加水稀释，都可破坏药物的溶解状态解离度的改变

酸性药物在碱性环境中，解离度加大，反之亦然盐析作用

亲水胶体或蛋白质类药物氧化还原作用

具有明显氧化还原作用的药物12目前十二页\总数一百三十页\编于十一点13相互作用结果：

药物血浆浓度的改变。相互作用环节：

吸收 分布 代谢 排泄目前十三页\总数一百三十页\编于十一点单向：

药物Ａ与药物Ｂ联合应用，Ａ使Ｂ的吸收、分布、代谢和排泄产生变化，而B则对A无作用。

A→B（或）双向：

当A作用于B的同时，B也对A有作用。

A（或）→←B

（或）

14目前十四页\总数一百三十页\编于十一点

口服是临床最常采用的给药途径，药物在给药部位的吸收多数表现为妨碍吸收 影响因素包括：

对消化液pH的影响离子的作用胃肠运动的影响肠吸收功能的影响间接作用15目前十五页\总数一百三十页\编于十一点

药物吸收主要形式： 被动扩散

影响因素： 脂溶性越高、解离度越小，越易吸收。 例：

0.5g阿斯匹林＋碳酸氢钠解离度增加，吸收减少（但溶解增加，有助吸收）

制酸剂、抗胆碱药、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等，均可减少酸性药物吸收pH性质酸性药物碱性药物酸性解离度↓↑脂溶性↑↓扩散力(吸收)↑↓碱性解离度↑↓脂溶性↓↑扩散力(吸收)↓↑16表pH对药物解离度的影响喹诺酮类大环内酯类目前十六页\总数一百三十页\编于十一点含多价阳离子药物

氟喹诺酮类

1含Ca2+、Mg2+、Al3+

抗酸药物 四环素类

2Fe2+制剂

3补钙制品

4Bi3+

形成络合物或鳌合物

临床应避免抗生素与多价阳离子药物同时服用，必须合用时，服药时间应间隔３小时17目前十七页\总数一百三十页\编于十一点

药物吸收主要部位：小肠上部

影响因素：胃排空、肠蠕动速率

药物效应：

1胃肠动力药→减少药物吸收 如“甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利”等，使其它药物在胃肠内停留时间缩短

2抗胆碱药→增加药物吸收 如“丙胺太林”old，“匹维溴铵”new

延缓胃排空、延长药物在肠道吸收时间，产生增效作用18目前十八页\总数一百三十页\编于十一点19目前十九页\总数一百三十页\编于十一点

新霉素、PAS、CTX

损害肠粘膜吸收机能

地高辛 利福平 β-乙酰地高辛

资料表明： 分别产生吸收不良，血药浓度下降

20目前二十页\总数一百三十页\编于十一点

抗生素可抑制肠道菌群，减少体内VK合成，间接使口服抗凝药活性增强

头孢菌素→肠道菌群VK合成↓ →干扰VK循环→凝血障碍 硫甲基四氮唑侧链-头孢菌素21目前二十一页\总数一百三十页\编于十一点

22

结合型药物的特性：1不呈现药理活性2不能通过血脑屏障3不被肝脏代谢灭活4不被肾排泄游离型药物血浆蛋白结合型药物目前二十二页\总数一百三十页\编于十一点竞争蛋白结合部位：

竞争

D1+D2+P→D1-P+D2-P

当蛋白结合力D1＞D2时：

置换

D2-P+D1→D1-P+D2↑

临床意义： 当D2具备以下特性时，

1分布容积小

2量效曲线斜度大

3起效快

产生结果：D2游离型药物浓度增加，疗效增强、同时毒性也可能增加23目前二十三页\总数一百三十页\编于十一点被置换置换药物结果甲苯磺丁脲水杨酸盐,保泰松,磺胺药低血糖华法林水杨酸盐,氯贝丁酯,水合氯醛出血甲氨蝶蛉水杨酸盐,磺胺药肝毒性，粒细胞缺乏症硫喷妥钠磺胺类麻醉延长胆红素磺胺类新生儿核黄疸24注：仅在两个高蛋白结合率的药物合用时,才会发生并具有临床意义目前二十四页\总数一百三十页\编于十一点25目前二十五页\总数一百三十页\编于十一点肝药酶诱导(酶促作用enzymeinduction)

某些药物可促使肝药物酶活性加强,可使其它药物代谢加速,失效也加快 对于前体药物，则酶促作用使其加速转化为活性物质而加强作用26肝药酶抑制(酶抑作用enzymeinhibition)

有些药物具有抑制药物代谢酶活性的作用，可使其它药物的代谢受阻，消除减慢，血药浓度高于正常，药效增强，同时也有引发中毒的危险自身代谢酶的抑制目前二十六页\总数一百三十页\编于十一点27酶促药物(A药)联用药物(B药)相互作用及后果苯巴比妥华法林等B药加速失效苯巴比妥多西环素B药的抗菌作用减弱苯巴比妥维生素KB药减效可引起出血利福平口服避孕药异烟肼B药加速代谢失效，可引起意外怀孕或突破性出血肝毒性增加苯巴比妥CTXB药为前体药，代谢为醛磷酰胺而产生作用，细胞毒性肝药酶诱导剂与效应改变目前二十七页\总数一百三十页\编于十一点28目前二十八页\总数一百三十页\编于十一点酶促效应药物

巴比妥类(苯巴比妥为最)、水合氯醛、格鲁米特(导眠能)、乙醇、甲丙酯(眠而通)、苯妥英、扑米酮、卡马西平、保泰松、尼可刹米、灰黄霉素、利福平、螺内酯29

对肝药酶活性改变依药物种类不同而异：安替比林可的松等目前二十九页\总数一百三十页\编于十一点酶抑药物(A药)联用药物(B药)相互作用及后果氯霉素西咪替丁华法林等D860B药代谢受阻，可引起出血B药血药浓度↑低血糖休克环丙沙星红霉素茶碱环孢素AB药血药浓度升高,节省用药剂量，也可出现不良反应。呋喃唑酮麻黄碱,间羟胺B药血药浓度升高,血压异常升高别嘌醇巯嘌呤,硫唑嘌呤A药抑制黄嘌呤氧化酶,使B的代谢受阻,效应增强,有危险性30肝药酶抑制剂与效应改变目前三十页\总数一百三十页\编于十一点31目前三十一页\总数一百三十页\编于十一点酶抑效应药物

氯霉素、西咪替丁、别嘌醇、环丙沙星、地尔硫卓、酮康唑、普萘洛尔、维拉帕米、异烟肼、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类、保泰松、胺碘酮、丙戊酯、红霉素、甲硝唑、咪康唑、哌醋甲酯、磺吡酮32药物经济学价值：环孢霉素+地尔硫卓或琥乙红霉素可降低环孢霉素A用量，1/3-1/2，经济效益显著 （CsA-ADR：高血压）苯妥因目前三十二页\总数一百三十页\编于十一点自身代谢酶的抑制：

酪胺 灭活

(奶酪,红葡萄酒)

MAOI 酪胺堆积NA大量释放 高血压危象 普鲁卡因(全麻)

琥珀胆碱(肌松)33MAO(肠壁或肝脏)竞争胆碱酯酶(灭活)呼吸抑制目前三十三页\总数一百三十页\编于十一点抗菌药：异烟肼、呋喃唑酮、酮康唑、灰黄霉素降压药：优降宁抗抑郁药：苯乙肼、溴法罗明、托洛沙酮、异唑肼(闷可乐)、苯环丙胺、吗氯贝胺、司立吉兰治疗帕金森病药物：左旋多巴抗癌药：甲基苄肼。 （其中吗氯贝胺、司立吉兰等是近年来开发出的新型ＭＡＯＩ，选择性ＭＡＯＩ司立吉兰主要是抑制单胺氧化酶Ｂ；可逆型选择性ＭＡＯＩ吗氯贝胺主要是抑制单胺氧化酶Ａ）34目前三十四页\总数一百三十页\编于十一点药物在肾脏的转运可分解为:

1肾小球滤过:游离型及低分子量药物可通过肾小球滤过作用进入肾小管管腔,结合型药物不能通过

2肾小管分泌(排泌):肾小管通过两种特殊转运系统,分别将酸性药(酸性通道)与碱性药(碱性通道)分泌到肾小管管腔

3肾小管主动重吸收:通过上述两种特殊转运系统分别将酸性药与碱性药主动再吸收

4肾小管被动重吸收(主要形式):在肾小管管腔内的药物可通过被动扩散方式(取决于脂溶性)再吸收

5不被肾小管再吸收的药物由尿中排出体外35目前三十五页\总数一百三十页\编于十一点肾小管分泌的相互影响

二类分泌载体:

酸性药物载体碱性药物载体

相互作用:

竞争同一类型载体,则减少分泌、提高药效

丙磺舒+青霉素，后者以90%原型通过肾小管分泌，丙磺舒竞争性占据酸性转运载体，阻碍青霉素的分泌，使青霉素在体内发挥持久疗效

呋塞米，阻碍尿酸分泌，致体内尿酸堆积,产生痛风，典型ADR

ASP、丙磺舒妨碍MTX的排泄，加大后者毒性36目前三十六页\总数一百三十页\编于十一点肾小管重吸收的相互影响

影响被动重吸收的因素:

药物的脂溶性大,易重吸收 药物的解离度小,易重吸收

尿液pH对药物重吸收的影响：

酸性尿，酸性药物解离度↓重吸收↑排出↓ 碱性药物解离度↑重吸收↓排出↑

碱性尿，则酸性药物排出↑碱性药物排出↓

临床意义：（血液pH为7.4左右）

碳酸氢钠碱化尿液(pH=8)，解救酸性药物中毒；

氯化铵(尿液pH=5)则用于增加有机碱类的排泄。37目前三十七页\总数一百三十页\编于十一点目前三十八页\总数一百三十页\编于十一点

药效学相互作用三种情形：

相加，两种性质相同的药物联合应用产生的效应相等或接近二药分别用药时的效应之和A(1)+B(1)≈2

协同，又称增效，即两药联用所显示的效应明显超过两者之和A(1)+B(1)＞2

拮抗，即降效，两药联用所产生的药物效应小于单独应用一种药物的效应A(1)+B(1)＜１

（以上各项设Ａ和Ｂ的本身效应为１）

39目前三十九页\总数一百三十页\编于十一点作用类型：1二种药物对同一系统、器官、细胞或酶作用

非特异性CNS抑制作用：乙醇

特异性CNS抑制药：巴比妥类、苯二氮卓类、镇吐药、抗抑郁药等→少量饮酒可致昏睡

哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪(冬眠合剂)，推注过快，→呼吸抑制。

NSAID+华法林，→胃出血2改变体液电解质平衡

呋塞米+洋地黄，低钾致严重毒性反应

呋塞米+胺碘酮，心室节律紊乱

补达秀+ACEIorARB，致高血钾症40目前四十页\总数一百三十页\编于十一点受影响药物影响药物相互作用结果抗凝药维生素K抗凝作用下降甘珀酸(生胃酮)螺内酯妨碍溃疡愈合降糖药糖皮质激素降糖作用下降催眠药咖啡因阻碍催眠左旋多巴抗精神病药抗震颤麻痹作用减弱青霉素等抑菌剂杀菌作用减弱41目前四十一页\总数一百三十页\编于十一点

42

不良药物相互作用包括四种情形：1药物治疗作用的减弱，可导致治疗失败 2副作用或毒性增强，可引起不良反应√3治疗作用的过度增强，如果超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，对病人产生危害等4加剧或掩盖不良反应的相互作用√本节重点讨论给临床用药造成的重大影响目前四十二页\总数一百三十页\编于十一点

肾上腺素能神经末梢释放的NA降解途径:

1突触后膜酶降解

2末梢单胺氧化酶(MAO)灭活

MAOI合用:

1拟肾上腺素药(麻黄胺,间羟胺等)or

2NA合成前体(酪胺,左旋多巴)or

3

三环类抗抑郁药(抑制胺泵)

→突触内NA大量堆积→”高血压危象”43目前四十三页\总数一百三十页\编于十一点氯丙嗪+利尿剂

氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸等利尿剂可明显增强氯丙嗪的降压反应 致严重低血压普萘洛尔+氯丙嗪or哌唑嗪

普萘洛尔〓β肾上腺素受体 氯丙嗪〓α肾上腺素受体 产生强力协同降压44目前四十四页\总数一百三十页\编于十一点强心苷+排钾利尿剂or糖皮质激素

强心苷通过抑制Na+K+-ATP酶，使细胞内留Na+排K+，由于Na+-Ca+交换，增加胞内Ca+浓度，产生正性肌力作用 细胞外缺钾加致快速性心律失常强心苷+注射钙

血钙升高使心脏对强心苷的敏感性增强奎尼丁+氯丙嗪

作用协同致室性心动过速奎尼丁+乙酰唑胺

可增加奎尼丁重吸收，产生毒性维拉帕米+β受体阻滞剂

对心脏的过度抑制45目前四十五页\总数一百三十页\编于十一点香豆素类+考来烯胺、氨基糖苷类、乙酰水杨酸、西咪替丁、苯乙双胍等

考来烯胺(消胆胺)、氨基糖苷类可减少VK吸收和影响凝血酶原合成，增强华法林作用

阿斯匹林、保泰松、磺胺类竞争血浆蛋白结合位点，提高华法林的游离药物浓度

氯霉素、西咪替丁等酶抑药物，减少其代谢

苯乙双胍促使药物与受体结合，增强其抗凝作用肝素+乙酰水杨酸、双嘧达莫

后二种药物可抑制血小板聚集，肝素通过增强抗凝血酶Ⅲ的功能产生抗凝作用，它们可通过不同机制协同抗凝，产生出血46目前四十六页\总数一百三十页\编于十一点氨基糖苷类+全身麻醉药、肌肉松弛剂

氨基糖苷类具有神经肌肉接头阻滞副作用，机制是由于药物能与突触前膜钙结合部位结合，阻止Ca2+参与乙酰胆碱的释放 当与乙醚、硫喷妥钠或琥珀胆碱、硫酸镁等合用时，可产生对呼吸肌的协同抑制作用，致呼吸麻痹利多卡因+琥珀胆碱环磷酰胺+琥珀胆碱47目前四十七页\总数一百三十页\编于十一点甲苯磺丁脲+高血浆蛋白结合率药物

水杨酸类、长效磺胺类、保泰松、呋塞米等药物可将与血浆蛋白结合的甲苯磺丁脲置换出来，增加游离型药物浓度，从而产生低血糖反应甲苯磺丁脲+酶抑制剂

氯霉素、西咪替丁等明显抑制肝微粒体酶对甲苯磺丁脲的代谢，使其血药浓度增高降糖药+普萘洛尔48目前四十八页\总数一百三十页\编于十一点甲氨蝶呤+高血浆蛋白结合率药物

MTX可被水杨酸类、磺胺类、呋塞米等药物从血浆蛋白结合部位置换，增加游离型药物浓度，从而产生较强的骨髓抑制别嘌醇+硫唑嘌呤、巯嘌呤 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶(体内作用点：次黄嘌呤转为黄嘌呤、黄嘌呤转为尿酸)，使嘌呤类药物代谢减慢，血药浓度升高，对骨髓抑制加强别嘌醇+CTX49目前四十九页\总数一百三十页\编于十一点髓袢利尿剂+氨基糖苷类

合用时听神经损害毒性相加

耳毒性：依他尼酸＞呋塞米＞布美他尼 新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素＞链霉素

机制：利尿剂－可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关 氨基糖苷类－损害了内耳柯蒂器内、外毛细胞的糖代谢和能量利用，导致细胞膜上K+-Na+泵发生障碍，而使毛细胞功能受损

50目前五十页\总数一百三十页\编于十一点抗组胺药+氨基糖苷类

茶苯海明、苯海拉明的中枢抗胆碱作用，可表现抗晕、镇吐效应 氨基糖苷类在内耳外淋巴液中蓄积，产生前庭功能与耳蜗神经损害 抗组胺药在对抗氨基糖苷类前庭功能紊乱的同时，掩盖其耳毒性髓袢利尿剂+万古霉素or二性霉素阿斯匹林+万古霉素or氨基糖苷类51目前五十一页\总数一百三十页\编于十一点氨基糖苷类

损害近曲小管上皮细胞,减少肾小球滤过,临床可出现蛋白尿、管形尿、血尿等，毒性：新霉素＞卡那霉素＞妥布霉素＞庆大霉素＞链霉素磺胺类

在尿中易析出结晶，损伤肾脏抗疟药

血红蛋白尿(黑尿)和急性肾功能衰竭对乙酰氨基酚

在肝脏羟化后产生毒性代谢产物,损害肾脏利尿剂

噻嗪类可增高血尿素氮,呋塞米大剂量可致肾小管器质性损害其他

NA剂量过大致肾血管剧烈收缩,引起急性肾功能衰竭.

以上各类药物合用时,应防止急性肾功能衰竭52目前五十二页\总数一百三十页\编于十一点心血管系统药物

1强心苷高纤维食物使地高辛吸收减少,可能导致治疗失败

2

保钾利尿剂螺内酯与香蕉,菠菜等同服时可导致高钾血症,引发严重心律失常

3

钙拮抗剂食物使硝苯地平缓释剂吸收量增加,葡萄汁可使非洛地平等二氢吡啶类钙抗剂生物利用度成倍增加,对血压和心率作用明显

4ACEI

高钾食物可加重其高钾血症

5他汀类膳食纤维和水果可减少药物吸收,过量的葡萄汁可数倍增加洛伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀的生物利用度（抑制首过效应），但对不经CYP3A4代谢的普伐他汀和氟伐他汀影响小53目前五十三页\总数一百三十页\编于十一点治疗皮肤病药物

食物可使抗痤疮药异维A酸、抗银屑病药阿维A酸的生物利用度增加抗感染药

1喹诺酮、四环素应避免与奶制品同时服用

2异烟肼是一种MAOI，应避免与富含酪胺的食物合用免疫调节剂

葡萄汁可使环孢素A的生物利用度增加50%以上，但由于葡萄汁可加剧该药毒性反应，目前这样的伍用，临床并不支持54目前五十四页\总数一百三十页\编于十一点作用于肌肉骨骼系统的药物

咖啡和橙汁可致阿仑膦酸钠生物利用度降低，食物还可使依替膦酸吸收障碍作用于神经系统药物

1抗癫痫药肠道喂养使苯妥英血清浓度减少，可能与阳离子产生鳌合或与蛋白质结合

2MAOI禁与富含酪胺的食物同时服用55目前五十五页\总数一百三十页\编于十一点作用于呼吸系统药物

1茶碱缓释片食物可产生“剂量倾倒反应”。

2抗组胺药葡萄汁抑制CYP3A4严重影响特非那汀的代谢，曾有引发严重心律失常的报道目前五十六页\总数一百三十页\编于十一点

食物对药物吸收的影响:食物的酸碱性：影响酸性或碱性药物的吸收食物成分与药物结合抑制吸收：如四环素、土霉素等与含钙、镁丰富的牛乳、咸鱼、豆腐等同服，可生成不易溶解的结合物而妨碍药物吸收，使药物减效或失效57目前五十七页\总数一百三十页\编于十一点食物所含成分与某些药物竞争吸收：如肝脏、海带、芝麻酱等含钙、磷较多，会与硫酸亚铁等补铁药物竞争吸收，导致药物吸收减少食物含有催化药物分解或失效的成分：同服后致药物减效或失效。如猪肝中有丰富的铜、铁离子，可使维生素C迅速氧化而失效；黄瓜、胡萝卜、南瓜中含有维生素C分解酶，可分解破坏维生素C

目前五十八页\总数一百三十页\编于十一点

食物－药物的药理学相互作用:

单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、异唑肼、苯环丙胺等）是一类治疗抑郁症的药物，可抑制体内单胺类物质（如酪胺）灭活，如服药期间食用干酪、酸牛奶、酒类、蚕豆等含大量酪胺的食物，会导致食物中酪胺无法代谢而蓄积体内，容易引起头痛、血压急升、心跳加快等严重症状。59目前五十九页\总数一百三十页\编于十一点花菜、番茄、动物肝脏等食物中，含促进凝血因子活性的维生素K，食用后会减弱华法林类药物的抗凝血作用。富含维生素B6的食物与治疗帕金森氏病药物左旋多巴合用，会增强后者的分解代谢，使其疗效减弱。

目前六十页\总数一百三十页\编于十一点61目前六十一页\总数一百三十页\编于十一点62目前六十二页\总数一百三十页\编于十一点63目前六十三页\总数一百三十页\编于十一点

烟草中的某些成分可能会诱导肝脏中的药物代谢酶，从而增强药物代谢，药物效应减弱。多种药物效应会受吸烟影响：解热镇痛药：如去痛片等，吸烟者服后，它们代谢速度加快，疗效显著下降。止痛药：吸烟者服了镇痛新后，不仅疗效降低，而且使其代谢产物不能迅速排出，以致蓄积中毒。平喘药：如茶碱用于吸烟者，其排泄速度比不吸烟者要快3倍，使疗效降低抗心绞痛药：吸烟能使心痛定、心得安等在血液中的浓度明显下降，且排泄量增加，以致加剧病情64目前六十四页\总数一百三十页\编于十一点抗酸药：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，用于治疗胃、十二指肠球部溃疡及上消化道出血时，常因吸烟使血管收缩，加之延迟胃部的排空时间、减慢药物在小肠内的吸收速度，从而延迟溃疡愈合降血糖药：吸烟者口服降糖灵（苯乙双胍）或注射胰岛素，均会降低疗效维生素类：如抽烟者多有维生素C缺乏症，血中浓度比不吸烟者约下降30％避孕药：吸烟的育龄妇女若用口服避孕药，其心肌梗死的发生率与死亡率比同年龄不吸烟者要高10倍左右65目前六十五页\总数一百三十页\编于十一点饮酒会影响药物在体内的代谢过程，增强和减弱药物的疗效服药期间饮酒，酒中所含的乙醇以及其它多种物质（如酪胺等）可能在体内与多种药物发生相互作用，不仅会影响某些药物的疗效，而且可能加重药物毒副作用或乙醇对机体的损害故服药前后不应当饮酒，更不应过量饮酒，就是含酒精度数低的啤酒、果料酒和滋补酒，在服药时也不宜饮用

66目前六十六页\总数一百三十页\编于十一点67临床用药不合理配伍

案例分析目前六十七页\总数一百三十页\编于十一点目前六十八页\总数一百三十页\编于十一点目前六十九页\总数一百三十页\编于十一点儿童超剂量用药，抗菌药加激素伍用

典型病例：患儿，男性，3岁，体重16公斤。因急性气管炎就诊，给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0克、地塞米松2mg溶于0.9%生理盐水静脉滴注，约五分钟后，患儿突然出现呼吸困难、面色紫绀、神志丧失，立即停药，给予生理盐水维护通路，肾上腺素0.5mg、地塞米松5mg、纳酪酮0.4mg静推，经吸氧、心肺复苏，5分钟后仍无心跳、呼吸。又连续两次给予肾上腺素0.5mg静推，呼吸心跳仍未恢复，抢救无效死亡。目前七十页\总数一百三十页\编于十一点分析严重病例报告中，14岁以下儿童占15%以上。其中学龄前儿童（6岁以内）占14岁以下儿童的65%以上。尽管说明书在“用法用量”部分都标注了儿童每日推荐剂量，并同时说明应将每日推荐剂量“分成等量，每6～12小时注射一次”。但儿童患者仍存在不同程度的超剂量用药、尤其是一次用药剂量过大的问题。严格按说明书规定的用法用量给药，注意将每日推荐剂量等量分次应用，尤其是儿童患者不得一次性超剂量、高浓度应用。用药期间密切观察，发现异常应及时停药，并及时采取救治措施。头孢哌酮舒巴坦钠加地塞米松静脉滴注，可减轻皮疹，但可能掩盖严重过敏反应，地塞米松同样可引起过敏反应，抢救再用地塞米松欠妥。目前七十一页\总数一百三十页\编于十一点禁忌症用药，抢救用药欠妥典型病例：患者，男性，28岁，既往有青霉素过敏史。因上呼吸道感染就诊，给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠4.0g溶于0.9%生理盐水250ml静脉滴注。大约2分钟后，患者出现头、面及全身大片红斑，瘙痒、头痛、腹胀，视物模糊，继而下肢麻木，大汗淋漓。立即停止输液，测BP60/40mmhg，HR65次/分。给予静注氢化可的松琥珀酸钠，静滴维生素和地塞米松，半小时后症状缓解。目前七十二页\总数一百三十页\编于十一点分析绝大多数生产企业的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书的[禁忌]项中指出：“已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类抗生素过敏者禁用”。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示，存在过敏体质或对青霉素、头孢菌素类抗生素等过敏者用药的情况，并导致患者死亡的严重后果。医护人员用药前仔细询问患者的过敏史，对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敏反应的患者），不宜使用该产品治疗。本例用氢化可的松琥珀酸钠抢救欠妥（含乙醇成分）。目前七十三页\总数一百三十页\编于十一点配伍禁忌用药典型病例：患者，男性，14岁，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊。给予复方氨基比林1支肌注，并顺次静滴三组液体，分别是甲硝唑100ml；利巴韦林1.0g、阿米卡星0.4g、5％葡萄糖250ml；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g、地塞米松5mg、0.9％生理盐水250ml。在输注第三组液体约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷。立即停药，给予吸氧、肌注肾上腺素、静滴葡萄糖酸钙、地塞米松，症状无明显改善，继续抢救无效，患者死亡。目前七十四页\总数一百三十页\编于十一点分析：多数生产企业的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书[药物相互作用]项中指出：“本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌”、“本品与阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马灵、苯海拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、“本品与安太乐、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后6小时发生外观变化”、“本品与酸制剂、含胺、胺碱制剂配合发生沉淀”。但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示，仍存在注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与上述药品合并用药时使用同一输液器滴注，且中间无其他液体间隔的情况。建议静脉给药时，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠单独使用，禁忌与其他药品混合配伍。谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的时间间隔以及药物相互作用等因素。头孢哌酮舒巴坦钠加地塞米松静脉滴注，可减轻皮疹，但可能掩盖严重过敏反应，地塞米松同样可引起过敏反应，抢救再用地塞米松欠妥。目前七十五页\总数一百三十页\编于十一点目前七十六页\总数一百三十页\编于十一点配伍禁忌用药典型病例1：患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9％氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后突感呼吸困难，心慌，胸闷，四肢、口唇紫绀，言语不清，神志恍惚，继而四肢厥冷，心跳停止，立即给予肾上腺素、多巴胺、西地兰等抗过敏、抗休克、强心等治疗后，抢救八小时无效，患者死亡。

目前七十七页\总数一百三十页\编于十一点典型病例2:患者，男性，39岁，因扁桃体炎予以头孢曲松钠3g、利巴韦林600mg加入5％葡萄糖注射液250ml中混合静脉滴注，约10分钟患者出现呕吐，伴有呼吸困难。立即停止静脉滴注，给予肌注爱茂尔1支、地塞米松5mg、扑尔敏10mg。患者症状逐渐消失。目前七十八页\总数一百三十页\编于十一点分析：头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物和/或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种。目前七十九页\总数一百三十页\编于十一点用药期间饮酒，抢救用药不当典型病例：患者，男性，60岁，因上呼吸道感染给予头孢曲松钠3g加入0.9％氯化钠注射液，静脉滴注，每天一次。第三天上午患者饮酒后，突然出现呼吸困难、乏力、心悸、气短、全身皮肤潮红等双硫仑样反应，立即给予地塞米松10mg静脉注射、10％葡萄糖酸钙20毫升静脉注射、异丙嗪25亳克肌肉注射。目前八十页\总数一百三十页\编于十一点分析：头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。故用药期间及停药后1周内应避免饮酒，也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入含乙醇的药物。目前八十一页\总数一百三十页\编于十一点抢救用药不当：注意：头孢曲松钠过敏反应禁止使用钙注射液抢救。处理：换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。⑴头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。目前八十二页\总数一百三十页\编于十一点⑵体外配伍禁忌：不能与头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙注射液伍用。可在管道中出现头孢曲松钙沉淀。因此，不得采取使用头孢曲松钠后用氯化钠注射液冲管再用含钙注射液的错误做法。

⑶体内相互作用：使用本品时停用一切含钙制剂，不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物或食品补钙，是因为其存在肝肠循环，半衰期长的原因。目前八十三页\总数一百三十页\编于十一点新生儿高胆红素血症用药

典型病例：患儿，男性，9天，因新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠0.3g加入生理盐水20ml、茵栀黄10m加入10％葡萄糖注射液20ml以及维生素C0.25g、维生素B625mg、ATP10mg、辅酶A25U加入10％葡萄糖60ml，静脉滴注，每天一次。第三天上午8∶30，患儿出现发热、呼吸急促，查体：体温38.4℃，呼吸72次/分，面色黄染，口周青紫，双肺呼吸音粗，未闻及口罗音，心率:190次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹平坦，肝脾无肿大。给予物理降温。11∶45，患儿出现反应差，皮肤湿冷，面色发灰，前囟门凹陷，呼吸36次/分，双肺呼吸音粗，未闻及口罗音，心率120次/分，律齐，腹软。目前八十四页\总数一百三十页\编于十一点立即给予氟美松1mg静脉注射、吸氧，急查血离子，无电解质紊乱。患儿病情无缓解，12∶45分出现呼吸表浅，反应差，皮肤湿冷，急予多巴胺0.9mg加入10％葡萄糖20ml、纳络酮0.2mg加入10％葡萄糖20ml，静脉点滴。12∶55分患儿呼吸停止，心率降至20次/分，经抢救无效，于14∶10分宣告临床死亡。目前八十五页\总数一百三十页\编于十一点分析头孢曲松钠说明书中明确提示，头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品。国家中心病例报告数据库资料显示，临床上存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况。目前八十六页\总数一百三十页\编于十一点目前八十七页\总数一百三十页\编于十一点口服和静脉注射两种剂型联合用药——重复用药典型病例：患者，男性，20岁，因左眼睑病毒感染于2005年7月2日在武汉一诊所静脉滴注阿昔洛韦一次（具体用法用量不详），同时口服阿昔洛韦片0.4g，日1次、局部外用阿昔洛韦软膏及阿昔洛韦滴眼液。用药5小时后出现上腹部及腰背部疼痛，为阵发性烧灼痛，并伴有频繁剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，便意增多、黄稀便一次。停用注射和口服药物，继续使用外用和滴眼药。7月3日中午有发热（自测37.2℃）、畏寒、头昏，去医院就诊，检查尿常规：尿蛋白++、白细胞++，腹部B超提示“双肾弥漫性病变”，肾功能提示Scr384μmol/L、BUN11.1mmol/L，考虑为急性肾衰，收入肾内科，立即停用以上药物。体检：上腹部压痛（+），双肾区扣击痛（+），其他未见异常。给予相关治疗，7月7日查肾功能示：CRE105μmol/L、BUN4.6mmol/L，病情好转。目前八十八页\总数一百三十页\编于十一点存在配伍禁忌

典型病例：患者，男性，41岁，因病毒性角膜炎，2004年5月7日给予阿昔洛韦1.0g静点；日1次，复方新诺明2片口服，日2次。后出现上腹不适，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，小便量减少，500-600ml/天，3天。5月9日查Scr594μmol/L，BUN16.9mmol/L。5月11日行血液透析治疗1次后缓解。目前八十九页\总数一百三十页\编于十一点分析：阿昔洛韦说明书中明确提示：

与肾毒性药物合用可加重肾毒性，特别是肾功能不全者更易发生。但国家中心数据库资料显示，临床上存在阿昔洛韦和肾毒性药物合用，最终导致急性肾衰的情况。目前九十页\总数一百三十页\编于十一点目前九十一页\总数一百三十页\编于十一点配伍禁忌用药典型病例：患儿，男，1岁，因急性扁桃体炎给予5％葡萄糖注射液250ml、清开灵注射液10ml、头孢唑林钠0.5克静脉滴注，15滴/分。静滴液体量约20毫升时，患儿突然出现口唇紫绀、口吐粉红色、白色混合泡沫痰，呼吸急促，点头样呼吸；体温39℃、心率210次/分、呼吸50次/分，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性罗音，立即停药，给予强心、利尿、持续高流量给氧、醒脑等抢救措施，19小时后经抢救无效死亡。目前九十二页\总数一百三十页\编于十一点分析：将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔。清开灵注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍；谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与清开灵注射剂的时间间隔以及药物相互作用等因素。目前九十三页\总数一百三十页\编于十一点过敏体质用药典型病例：患者，男，61岁，对磺胺类等药物过敏。因发热予以复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，0.9%氯化钠注射液100ml、头孢呋辛1.5g和5%葡萄糖注射液250ml、清开灵30ml静脉滴注，数分钟后出现胸闷、濒死感，随后全身皮疹、腹痛、腹泻，血压90/60mmHg，心率90次/分。立即停药，给予糖皮质激素静脉滴注后逐渐好转。目前九十四页\总数一百三十页\编于十一点分析：部分患者存在过敏体质，或既往有药物过敏史，使用清开灵注射剂后发生严重过敏反应。医护人员应在用药前仔细询问患者的过敏史，对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敏反应的患者），不宜使用该产品治疗。

目前九十五页\总数一百三十页\编于十一点典型病例：患者，男，38岁，因头晕、发热至诊所就诊，查体温38.5度，诊断为急性上呼吸道感染。给予5%葡萄糖氯化钠注射液250ml、双黄连注射液20ml、林可霉素注射液3g、利巴韦林注射液0.5g、地塞米松5mg置同一瓶中静脉滴注，当日使用未出现不适症状。第二天，重复使用上述药品，用药后5～10分钟后自感胸闷、气喘，立即停药，症状加重，牙关紧闭，随后呼吸、脉搏、心跳消失，5分钟后送至镇卫生院，抢救无效死亡。目前九十六页\总数一百三十页\编于十一点分析：配伍禁忌用药，将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔。建议双黄连注射剂单独使用，禁忌与其他药品混合配伍。谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与双黄连注射剂的时间间隔以及药物相互作用等因素。目前九十七页\总数一百三十页\编于十一点药物发挥药效的物质基础是化学成分，毫无疑问，中药注射剂的可比性成分含量相差较大，不同注射剂日用剂量中的成分含量相差很大，原料“有效”成分提取率低且杂质多，这是中药注射剂疗效不稳定的重要原因。鉴于中药注射剂给药途径的特殊性，倘若出现问题，后果比较严重，尤其对过敏体质、小孩及超适应症用药，更要格外慎重使用。目前九十八页\总数一百三十页\编于十一点请记住：

没有安全的药物只有安全的医师、护师、药师目前九十九页\总数一百三十页\编于十一点100案例讨论目前一百页\总数一百三十页\编于十一点分析下列处方是否合理？

Rp

硫酸亚铁片0.3g×100sig.0.3gtidpo

TabVitC100mg×20

sig.100mgtidpo氧氟沙星胶囊0.1g×24sig.0.3gbidpo目前一百零一页\总数一百三十页\编于十一点1、学生分组讨论2、教师点评小结案例一目前一百零二页\总数一百三十页\编于十一点不合理。硫酸亚铁减少喹诺酮类药物的吸收。拒绝调配，建议选用其他抗菌药。目前一百零三页\总数一百三十页\编于十一点

分析下面处方是否合理？

RpPPA片0.25g×10

sig.0.5gbidpo

普鲁本辛片15mg×10

sig.15mgprnpo

吗丁啉片10mg×30sig.10mgbidpo案例二目前一百零四页\总数一百三十页\编于十一点1、学生分组讨论2、教师点评小结案例二目前一百零五页\总数一百三十页\编于十一点普鲁本辛可解除胃肠平滑肌痉挛，作用较强、较持久，主要用于缓解胃肠痉挛性疼痛。应在疼痛时服用，必要时4h后可重复1次。多潘立酮为胃肠动力药，在饭前15-30min服用。二者作用拮抗，不宜同时应用。抗酸药和抑制分秘药可降低多潘立酮的口服Ｆ，不宜与本品同时服用。因此，建议两药服用时间间隔4h以上。目前一百零六页\总数一百三十页\编于十一点分析下面处方是否合理？Rp

格列吡嗪胶囊5mg×10

sig.5mg早餐前30minpo

氟康唑胶囊50mg×30

sig.150mgqdpo目前一百零七页\总数一百三十页\编于十一点1、学生分组讨论2、教师点评小结案例三目前一百零八页\总数一百三十页\编于十一点此两药同时合用，氟康唑抑制肝脏微粒体酶，从而使格列吡嗪代谢降低，总清除率下降，血药浓度升高，降血糖作用增强，易发生低血糖反应。因此，建议适当减少格列吡嗪的用药剂量，并严密监测血糖浓度，以避免发生低血糖反应。目前一百零九页\总数一百三十页\编于十一点

分析下面处方是否合理？Rp：克拉霉素片0.25g×10

sig：0.25gbidpo

卡马西平胶囊0.1g×30

sig：0.1gbidpo案例四

分析下面处方是否合理？Rp

克拉霉素片0.25g×10

sig.0.25gbidpo

卡马西平胶囊0.1g×30

sig.0.1gbidpo目前一百一十页\总数一百三十页\编于十一点1、学生分组讨论2、教师点评小结目前一百一十一页\总数一百三十页\编于十一点此两药同时合用，卡马西平诱导肝脏微粒体酶，从而使克拉霉素代谢加快，总清除率增高，血药浓度下降，抗菌作用减弱。若增加克拉霉素的用药剂量，不一定达到良好的抗菌效果。因此，建议选择其他抗菌药物。目前一百一十二页\总数一百三十页\编于十一点Rp沙丁胺醇片2mg×12

sig.2mgt.i.dpo

博利康尼片2.5mg×12

sig.2.5mgt.i.dpo普萘洛尔片20mg×10

sig.20mgt.i.dpo案例五目前一百一十三页\总数一百三十页\编于十一点1、学生分组讨论2、教师点评小结目前一百一十四页