基本医疗保险付费方式改革

医疗保险付费方式改革付费方式改革的必要性和意义主要付费方式及比较付费方式改革的国际经验我国付费方式发展现状《意见》的解读对地方开展付费方式改革的建议一、付费方式改革的必要性和意义全民医保基本实现，工作重心转变：从制度建设到强化管理服务，管理服务的核心是付费方式及相应的服务监管医保购买力增强，有制约医疗机构的实力和能力全民医保、提待，医疗需求、费用增长快，医保基金有压力新医改其他方面的改革不到位（公立医院、基层医疗机构、基本药物、药品定价），也导致医疗费用增长过快现行的付费方式还比较落后，不适应全民医保和新医改的要求：控制费用、保证质量、促医疗机构改革和医疗资源的合理配置二、主要付费方式及比较按项目付费传统方式优点：能调动医生积极性，服务质量好缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）优点：能激励医生控制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大按人头付费优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人总额预算优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人几种付费方式的比较支付单元由小到大随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式小结每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范围和环境，支付制度往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都要针对其缺点进行相应的监管三、付费方式改革的国际经验国际付费方式的发展趋势1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供方主导1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式改革成为重要内容付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs成为主流付费方式）各国付费方式改革的基本路径：付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预算）；住院支付：向DRGs发展；门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药品的支付责任（个人付费）各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多元组合德国门诊：总额预付下的点数法住院：转向DRGs1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付费；1996年后引入部分病种的按病种付费；1999年，德国决定引入DRGs；2003年开始逐步实施DRGs；2009年在全国普遍实行DRGs荷兰医保基金预算三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的基础上确定每个医院的预算额度住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开始逐步用DRGs替代总额预算

门诊支付全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务按项目付费）；全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素包括年龄（分65岁下、65-75岁、75岁以上三档）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越大、贫困地区，人头费权重越高专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师）药品支付：按项目付费国外支付制度改革的启示医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转向积极的购买者通过协商谈判来开展付费方式改革以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完善监管重心从费用控制转向质量控制支付方式改革循序渐进、不断调整和完善四、我国付费方式发展现状我国付费塘方式现状医疗保润险支付划方式从鬼一开始铲的单一蜂的按项论目付费悠逐步向米混合式训多元支隐付方式敏发展一些地区第实行了总系额预算，店很多地区横对部分病盗种实行了膨单病种付畜费，并且垄病种范围陕不断扩大总的来说线，按项目我付费仍然键是各地医雾疗保险支拳付方式的睁主流，实炒行总额预阁算的地方世比较少，洗单病种付款费的病种扫比较少、才所占费用狼支付比重半也比较小哨，支付方尊式还比较佩落后、传坑统国内付费乱方式改革钉探索的典肺型经验上海等叹地的总恩额预付中山、淮户安的按病完种分值付谱费牡丹江施、济宁梁等地的愈按病种雪付费北京的DRG惹s试点珠海、东慨莞等地门放诊统筹的童按人头付造费五、《意见》的解读推进付费皇方式改革妻的任务目程标：--结合基傲金收支吸预算管姜理加强妥总额控鹅制，探会索总额棒预付--在此基础扎上，结合条门诊统筹洋的开展探拣索按人头刃付费，结燃合住院门途诊大病的拒保障探索存按病种付浮费--建立和完计善医疗保讲险经办机端构与医疗狗机构的谈判协治商机制与风险分潜担机制，逐步形陡成与基本兼医疗保险盟制度发展援相适应，改激励与约风束并重的站支付制度改革原则--保障基本怪。--建立机制。要建呜立医疗枯保险经殿办机构喘和医疗抄机构之问间的谈课判协商葛机制和俩风险分滴担机制--加强管捎理。要乡丰针对不闷同付费森方式特挣点，完演善监督翁考核办参法，在绘费用控焦制的基议础上加窝强对医买疗服务泻的质量控竭制--因地制饱宜。基金预算糖管理：编制基矛金收支全预算，皮特别是勤支出预肝算支出预算烟分解：按册项目（普非通门诊、标门诊大病勒、住院、杂异地）、指按区域（嚼从市分解桑到各区县俊）、按医焦疗机构类霉别（三级真、二级、沿一级和基玩层）、按慕付费方式拣类别（按守病种、按妖人头、按扛总额、按坝项目）总额控被制与总快额预付懂：针对猴整个医般疗机构总额控杯制：落船实到每懂个医疗倚机构，它体现在浸协议中总额预伪付（探贫索）：阅建立合打理的激油励机制—结余留露用普通门诊糖：按人头烛付费结合门诊馅统筹的开智展：基层其就医，定徐点就医，眠明确服务习包，协议老管理住院门诊毫大病：按辩病种付费单病种起霉步,后逐步按雕病种组（DRG圆s）暂不具备饱条件的，匆改为总额短控制下的共平均定额耻付费控制个谜人负担意，防止烦医疗机菜构费用折转嫁付费标准戚的确定办报法历史数蕉据+协商谈判斤，动态调枝整监管重心圾：服务质级量针对不同盯付费方式初特点分类悲确定监控猴重点，明驼确监控指崖标，纳氏入协议管精理六、对地累方开展付井费方式援改革的建划议提升认识把付费尽方式改攀革放在泽医保管萍理的核胸心地位转变管理耗方式从行政带管理逐悟步过渡埋到协商筹谈判强化信魔息数据犹分析把付费嫂标准的暴确定建匆立在尽挨量科学日的数据公分析之物上，为改协商谈馋判提供更充分的威技术支甲持日常管抵理以质肚量监控漆为重心注重个人宅负担控制伞，避免费后用转嫁关注医熟疗机构漫的内部明行为变减化，以莲促使医也疗机构舍转变运瞒行模式特（控制端成本而绝非转嫁对成本）蔬为导向一个初窜步的付回费方式圈改革的茅工作流依程1.现状评估霜。根据现聋状评估制抓定付费方杂式改革实佩施措施；2.基金支出愤初步分配罢。把基金判预算初步默分配到各敲个支出项突目；3.建立医狮保机构戴与医疗报机构的龄“协商垒谈判”滚机制；4.通过“敲协商谈格判”确废定基金芹支出预辽算。包括括总额活在住院劳、门诊歪和门诊宗大病之帜间的分淋配，以即及各医枪疗机构准的预算耻分配；5.测算付费而标准，并艇通过谈判包机制确定成。包括普龄通门诊按塑人头付费孕标准，住系院和门诊泡大病的按绕病种付费雹标准。其社中，按人锡头付费应被该建立风蜘险调整机断制；6.通过协商桂谈判确定授风险分担乱机制；7.采取措施其促进医疗腾机构之间牛的竞争。斧包括促进址参保人选孔择医疗机乞构、公布光医疗机构盘信息便于层参保人监激督等;8.建立考恳核机制诵。明确壤监控指直标，将异其纳入鹅考核办纵法;9.监督考冒核的结呀果与费铲用结算篮结合起削来;10.完善信沿息系统降，收集温详细的习临床诊蒙疗数据沫，为完船善定额答标准和机风险分唯担机制美提供基汁础。谢谢观厦看/欢迎下载BY遍FAI做TH纳IM由EAN芝A如VIS科ION冲