上海医药高等专科学校

药理学

Pharmacology药理教研室第二十四章抗心律失常药第二十四章抗心律失常药心率：60-100次/分心律失常包括心动节律和频率异常，是由于心脏冲动形成和传导异常所致，按心博频数不同，分为快速型、缓慢型。快速型心率失常：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。缓慢型心率失常有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。第二十四章抗心律失常药第一节抗心律失常药的分类第二节常用的抗心律失常药第一节抗心律失常药的分类根据药物作用的电生理学特点，分四大类：Ⅰ类Na+通道阻滞药：ⅠA类:适度Na+通道阻滞,奎尼丁ⅠB类:轻度Na+通道阻滞,利多卡因ⅠC类:明显Na+通道阻滞,氟卡尼Ⅱ类β-R拮抗药,普萘洛尔Ⅲ类选择性延长复极过程药,胺碘酮Ⅳ类钙拮抗药,维拉帕米第二节常用的抗心律失常药一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠA类奎尼丁(Quinidine)[药理作用]抑制Na+内流大于抑制K+外流1、降低自律性抑制4相Na+内流，降低浦氏纤维、心房肌和心室肌自律性.2、减慢传导抑制0相Na+内流.3、绝对延长ERP抑制3相K+外流，延长复极化过程.4、阻断α受体，血管舒张，血压降低；抑制心肌收缩力。5、抗胆碱作用，延长心房不应期.[应用]临床上用于各种心律失常如心房颤动，心房扑动及室上性心动过速等.[不良反应]1、金鸡钠反应：耳鸣，听力减退等.2、奎尼丁晕厥或猝死：意识丧失、抽搐、呼吸抑制、室颤.普鲁卡因胺(Procainamide)作用与奎尼丁相似而较弱.临床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。静注给药适用抢救危急病人.不良反应较奎尼丁少.一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠA类普鲁卡因胺(procainamide)药理作用：作用与奎尼丁相似而较弱（能↓自律性，↓传导速度，↑ERP和APD），但无明显抗α受体及抗胆碱作用。体内过程：口服1h、肌注0.5-1h、静脉4min血药浓度即达高峰；肝内代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺具有明显的Ⅲ类药物作用。临床用途临床应用与奎尼丁相似，用于房性、室性的心律失常，静注或静滴抢救危急病例。对急性心梗所致的室性心律失常首选利多卡因。第二节常用的抗心律失常药一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠB类利多卡因(Lidocaine)[作用]促进K+外流和抑制Na+内流.1、降低自律性选择性作用于浦氏纤维，促进4相K+外流和抑制Na+内流.2、相对延长ERP促进3相K+外流，缩短浦氏纤维的APD和ERP，ERP相对延长.3、高浓度则抑制传导，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返激动。对因受损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导阻滞和折返激动.[应用]1、室性心律失常，对室性早搏疗效好.2、强心甙中毒引起的室性或室上性心律失常.3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药.[不良反应]静注速度过快或大剂量可降低血压、抑制房室传导和抑制呼吸。苯妥英纳作用与利多卡因相似，主要作用浦氏纤维.主要用于室性心律失常，对强心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心动过速、房扑、房颤)均有效.静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞.第二节常用的抗心律失常药一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠB类苯妥英（phenytoin,大伦丁）1、药理作用及用途与利多卡因相似，抑制失活态的钠通道，降低蒲氏纤维的自律性。2、能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的后除极及触发活动。3、主要用于室性心律失常，尤其是强心苷类药物中毒所致的室性心律失常首选,对心肌梗塞、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常也有效，但疗效不及lidocaine。第二节常用的抗心律失常药一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠC类普罗帕酮(propafenone,心律平)1、明显抑制Na+通道，能降低浦氏纤维及心房、心室肌的自律性,减慢传导速度,延长APD及ERP；2、有β受体阻断作用及钙通道阻滞作用。3、用于阵发性室上性心动过速，有效率约90%；室性早搏，有效率约80%；伴发心速和房颤的预激综合征。4、有消化道反应，偶见粒细胞缺乏、红斑狼疮样综合征等。严重时可致心律失常，低BP。第二节常用的抗心律失常药一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠC类氟卡尼(flecainide,氟卡胺)能明显阻滞Na+、K+通道而发挥作用。特点:1.减慢心房、心室及希—浦系统的传导,降低自律性。2.明显抑制K+通道，能延长心室肌和浦肯野纤维的ERP、APD。3.广谱快速抗心律失常，对室上性和室性心律失常有效，可致心律失常，发生率8%，近年主张作第二线抗心律失常药应用。第二节常用的抗心律失常药二、β受体阻断药普萘洛尔通过阻断心肌β1受体，降低自律性，抑制房室传导，有效不应期延长.临床主要用于室上性快速型心律失常如窦性心动过速(首选药)，强心甙中毒所致的房性或室性早搏.支气管哮喘、心动过缓、心功能不全、重度房室传导阻滞者第二节常用的抗心律失常药三、延长动作电位药胺碘酮主要延长心肌细胞APD和ERP，减慢传导.临床上应用于室上性和室性心律失常，对房扑、房颤和阵发性室上性心动过速疗效好.第二节常用的抗心律失常药四、钙转运阻断药维拉帕米[作用]1、延长ERP抑制2相Ca++内流2、降低自律性抑制慢反应细胞（窦房结、房室交界区）4相Ca++内流3、减慢窦房结和房室结传导速度[应用]主要用于室上性心律失常，为治疗阵发性室上性心动过速的首选药。[不良反应]因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应避与β受体阻断药使用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，心源性休克者禁用。第二节常用的抗心律失常药（一）Ⅰa类奎尼丁(quinidine)广谱抗心律失常药，金鸡纳树皮中所含的生物碱。[药理作用]机制：适度抑制Na+通道，对K+及Ca2+通道有一定抑制作用；还具有明显的抗胆碱作用和α受体阻断作用。第二节常用的抗心律失常药1.↓4相Na+内流,↓自律性；2.↓0相Na+内流,↓传导；3.↓3相K+外流,Na+通道复活减慢，↑APD和ERP；4、↓Ca2+通道，↓自律性，↓传导，还具有负性肌力作用；5、抗M胆碱受体和α受体阻断作用,因此，在静脉注射时常可引起心动过速和低血压。第二节常用的抗心律失常药[临床用途]广谱抗心律失常药。可用于各种快速型心律失常，包括房颤、房扑；转复和预防室上性和室性心动过速；治疗频发性室上性和室性早搏。第二节常用的抗心律失常药[不良反应]多见，约1/3胃肠反应金鸡纳反应：患者长期应用奎尼丁可出现头痛、头晕、恶心、腹痛、耳鸣、视力模糊等症状；心脏毒性：中毒浓度可引起房室和室内传导阻滞等；阻断α受体可引起低血压；抗胆碱作用可增加窦性频率，加快房室传导，加快心室率。第二节常用的抗心律失常药注意用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用地高辛、钙拮抗剂或β受体阻断剂苯巴比妥（肝药酶诱导剂）可↓奎尼丁作用。奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP↓↓↓第二节常用的抗心律失常药第二节常用的抗心律失常药普鲁卡因胺(procainamide)药理作用：作用与奎尼丁相似而较弱（能↓自律性，↓传导速度，↑ERP和APD），但无明显抗α受体及抗胆碱作用。体内过程：口服1h、肌注0.5-1h、静脉4min血药浓度即达高峰；肝内代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺具有明显的Ⅲ类药物作用。临床用途临床应塌用与奎宇尼丁相向似，用勾于房性辆、室性共的心律廊失常，来静注或替静滴抢步救危急让病例。千对急性尿心梗所负致的室尼性心律跌失常首省选利多喷卡因。第二节避常用的抗码心律失常升药（二）恢Ⅰb类药陵利多卡因脑(啦lido饮cain豆e)窄谱抗心树律失常药[药理赔作用]特点：阻滞钠踪蝶内流，思促进钾货外流。对除极锡化组织藏阻滞作浓用强，史因此对印缺血或终强心苷梢中毒所步致的除率极化心规律失常绕抑制作溜用强；对心房作更用差，选扁择性作用比于浦氏纤浮维和心室碍肌；第二节盲常用的抗挽心律失常器药作用降低自律矛性－轻度字阻滞钠通骗道，促进叙钾外流。调节传导总速度－治袖疗浓度对敌传导速度段没有影响示。但心肌旺缺血部位敲细胞外K+低时，因支促K+外流加速迅传导；细呼胞外K+高时，峰减慢传矿导（防托止心梗室后室颤兆的原因浩）。相对延长捷ERP第二节斑常用扁的抗心珍律失常壶药[临床应吊用]主要用于播各种室性牛心律失常更,如心棒脏手术、政心导管术粱、急性心嚼梗，强心闲甙中毒所俭致室速、薄室颤等。对急性心符梗所致的区室性心律维失常首选脚。第二节列常用辩的抗心托律失常逆药[不良虑反应]1、CN室S症状：船头昏、兴歇奋、激动求不安或嗜怒睡、语言抽和吞咽障渐碍、惊厥双等2、心惹血管毒套性：窦织性心动饱过缓,庙房室阻丑滞、血脂压下降抄等。眼球震岛颤是利唱多卡因孕毒性的拥早期信刃号｡II、I拾II度房富室传导阻任滞禁用第二节茶常用的抗筑心律失常誉药苯妥英（术phen迫ytoi皇n,大伦体丁）1、药从理作用程及用途煮与利多枪卡因相茶似，抑驱制失活妈态的钠伙通道，净降低蒲哗氏纤维写的自律勇性。2、能合与强心题苷竞争半Na+-K+-AT迎P酶，友抑制强丸心苷中蚂毒所致贷的后除秃极及触三发活动辆。3、主要鸟用于室性舅心律失常钓，尤其是乒强心苷类虽药物中毒宁所致的室贸性心律失绸常首选,耀对心肌梗首塞、心脏亡手术、麻侵醉、电复蛇律等引起无的室性心列律失常也树有效，但摩疗效不及瓜lido漏cain域e。第二节音常用的抗耐心律失常益药Ⅰc类药度普罗器帕酮(p蚁ropa齐feno然ne,心亩律平）1、明显确抑制Na+通道，能饲降低浦氏溜纤维及心热房、心室什肌的自律疯性,减慢徒传导速度恳,延长A裙PD及E愤RP；2、有萍β受体山阻断作挥用及钙同通道阻损滞作用拥。3、用尘于阵发跌性室上否性心动牵过速，懒有效率德约90漆%；室内性早搏放，有效陶率约8姿0%；羡伴发心殊速和房厘颤的预林激综合魔征。4、有消碗化道反应患，偶见粒仍细胞缺乏脉、红斑狼尼疮样综合色征等。严烘重时可致惩心律失常制，低BP款。第二节懂常用响的抗心消律失常纹药氟卡尼(牧flec颗aini愚de,氟娘卡胺)能明显剃阻滞N耽a+、K+通道而秆发挥作争用。特点:1.减芹慢心房克、心室遣及希—行浦系统寇的传导墨,降低府自律性歼。2.明显熟抑制K+通道，能零延长心室即肌和浦肯腹野纤维的美ERP、满APD。3.广谱快炸速抗心荣律失常伯，对室倚上性和令室性心湖律失常稠有效，可致心律西失常，发括生率8%术，近年主坚张作第二传线抗心律边失常药应牺用。第二节练常用正的抗心熔律失常展药二、Ⅱ类恶β受体臭阻断药作用阻断β驾受体，胖抑制交虾感神经舅兴奋所励致的起阶搏电流换、钠电丛流和L肢-型钙设电流增喜加↓4相博舒张期趟除极，奏↓自律阿性↓动作电差位0相上钥升速率，辰↓传导第二节转常用的抗极心律失常傻药Ⅱ类药吊普萘蔬洛尔(像pro飞pra吼nol越ol,掀心得待安)药理作用1．↓窦素房结、心滔房、浦氏简纤维自律动性：在交千感N兴奋菊（运动、叔激动）时敏更明显2．↓旨房室结月、浦氏圈纤维传龙导速度默：膜稳雪定作用领大剂量藏时，0马相上升督最大速膏度↓3．明显舒延长房室侨结有效不促应期第二节切常用覆的抗心射律失常凑药应用主要用位于室上近性心律爱失常，是对于交映感兴奋慎过高、牺甲亢、帝嗜铬细嫁胞瘤等绸引起的列窦性心狭动过速锈效果良膊好；运动或情崇绪变动引辱起的室性缝心律失常房颤、房收扑：可↓劲心室率，用与强心甙露合用；预防急性将心肌梗塞椒所致阵发回性室性心丸动过速与未室颤，使壶死亡率↓焰25%第二节楼常用右的抗心聚律失常所药三、Ⅲ类票延长元APD药胺碘酮(悦amio骗daro聚ne,乙文胺碘呋酮掉)广谱抗伐心律失挖常药药理作用幕：阻滞N管a+、Ca2+、K+通道降低蒲氏毁纤维和窦套房结的自润律性和传加导性，明握显↑AP默D及ER碗P（无翻焰转使用依额赖性）轻度阻译断α与师β受体温作用第二节爽常用的抗绝心律失常泊药临床应常用为广谱抗发心律失常改药可用于各搬种室上性维、室性心匠律失常、翁房颤、房敬扑。第二节会常用的抗鲜心律失常俘药不良反应1、心血光管系统：欺快速静脉棉注射可发偿生血压下胆降、心动誓过缓及传泳导阻滞，也加重心功踢能不全。2、角膜弦药物沉积青：这是胺晃碘酮经泪肌腺排出所晨致。3、甲齿状腺功钉能紊乱帝和肺炎哈、肺纤骂维化：第二节员常用论的抗心缺律失常差药索他洛尔阻断心饶脏β受些体，降别低自律爷性，减货慢传导六；阻断心脏帮β受体，外阻滞钾通提道，延长卫APD和翁ERP。临床用勤于室性蹦心律失彼常、阵曲发性室龟上性心旦动过速筋或房颤盈。第二节借常用姥的抗心辞律失常辟药四、Ⅳ晌类患钙拮抗中药维拉帕米弄(ver籍apam载il）又名异持搏停，重异博定还，戊脉剃安作用：阻构断L型电欢压依赖性粗Ca2+也通道，对鄙钾通道也退有抑制作能用。1．↓访自律性呼：（1）墨↓窦房艰结自律庙性：窦纳率↓1失0%~蜘15%（2）↓厦缺血时心慢房肌、心批室肌、浦晨氏纤维异检常自律性（3）↓兰或取消后临除极→触咳发活动第二节雨常用咐的抗心栽律失常咸药2．↓房雷室结的传特导速度，破消除折返3．窦皂房结、表房室结夺ERP架↑较高浓兵度也↑盒浦氏纤图维的A聪PD与概ERP斜（2相陈↑）应用：阵发性休室上性扎心动过刑速，首杏选（转饿窦律8牛0%以僻上）治疗室上印性和房室匪结折返引痰起的心律态失常效果絮好；对急性悲心梗、割心肌缺圆血、洋左地黄中更毒引起鼻的室性秃早搏有蔑效。第二节位常用继的抗心肚律失常和药第二节霜常用舍的抗心勿律失常掀药五、其它坑类腺苷(帽ade烂nos华ine板)辆内源性雷嘌呤核谣苷酸与腺苷受烂体结合，纵激活心房垄、房室结谦及心室的萝乙酰胆碱殊敏感的钾程通道，使贸钾外流增禁加，细胞归膜超级化挤而降低自哑律性，缩域短APD像。抑制钙内宽流，延长狼房室结的刃不应期和柳减慢传导掀，抑制交省感神经兴断奋所致的微迟后除极明。治疗折惭返性室抓上性心隔动过速距，需快毛速静注扫。快速型心薯律失常的瓜药物选用药物治疗蜘最满意的班效果是恢闭复并维持爽窦性节律同，其次是嫂减少或取江消异位节般律，再次含是控制心盯室频率，湾维持一定骑的循环功常能。各种快喇速型心乏律失常梨的选药奸如下：1．窦性竭心动过速霞应针对谷病因进行坡治疗，需葵要时选用播β受体阻凶断药，也猎可选用维魂拉帕米。2．心赢房纤颤盏或扑动小转律用肺奎尼丁扩（宜先银给强心即甙），轻或与普奔萘洛尔摇合用，施预防复桐发可加谋用或单妨用胺碘相酮，控狠制心室迹频率用欧强心甙贯或加用缩慧维拉帕据米或普钓萘洛尔聪。第二节浇常用站的抗心乎律失常太药第二节摔常用的抗藏心律失常培药3．房暑性早搏咏必要时勇选用普乌萘洛尔殃，维拉尤帕米，越胺碘酮把，次选骆奎尼丁痛，普鲁泥卡因胺酱，丙吡帽胺。4．阵发记性室上性报心动过速盛除先用兴村奋迷走神身经的方法以外，可选警用维拉帕侧米、普萘想洛尔、胺墙碘酮、奎呈尼丁、普稼罗帕酮。5．室纲性早搏前必要时纺首选普榴鲁卡因尖胺、丙改吡胺、冤美西律汇、妥卡丸尼、胺狗碘酮，号急性心盗肌梗塞斩时宜用杀利多卡姑因，强屡