生命体征的评估与护理1

生命体征的评估与护理1第1页/共84页T生命体征Vitalsigns体温Temperature脉搏pulse呼吸respiration血压bloodpressurePBPR生命体征(vitalsigns)第2页/共84页教学内容第一节体温的评估与护理第二节脉搏的评估与护理第三节血压的评估与护理第四节呼吸的评估与护理第3页/共84页4第一节体温的评估及护理AssessmentandCareofTemperature第4页/共84页第一节体温的评估与护理教学内容

一、正常体温及其生理变化二、异常体温的评估及护理三、体温的测量第5页/共84页学习目标掌握:

1、体温的概念及评估

2、几种常见热型的概念

3、体温过高的护理

4、测量体温的操作要点熟悉：1、正常体温及其生理变化了解：

1、体温的形成2、产热与散热的过程第6页/共84页相关知识体温(temperature)体表温度（shelltemperature）：机体表层部分的温度，主要包括皮肤、皮下组织、肌肉等部位的温度。体核温度（coretemperature）：机体核心部分的温度，主要指心、脑、肺、腹腔脏器的温度。

体温（bodytemperature）：是指机体核心部分的平均温度。但不易测量，临床常以口腔、直肠、腋窝处温度代表。第7页/共84页（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化分解而产生糖、脂肪、蛋白质o2氧化CO2,水含氮产物释放能量化学能ATP转化能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它50%热能维持体温50%一、正常体温及其生理变化第8页/共84页几种组织器官在不同状态下的产热情况产热量

组织、器官占体重%

安静状态

运动或劳动脑2.516

3内脏

3456

22骨骼肌

4018

73其他23.5

10

2（二）产热与散热产热(heatproduction)一、正常体温及其生理变化第9页/共84页

基础代谢活动

骨骼肌运动

食物特殊动力作用

寒战产热和非寒战产热一般环境温度下寒冷环境下（二）产热与散热一、正常体温及其生理变化产热(heatproduction):化学方式第10页/共84页散热(heatloss):物理方式

散热途径：皮肤（占90%）

呼出气体、排泄物占少部分

散热方式：辐射(radiation)（60%）

传导(conduction)

对流(convection)

蒸发(evaporation)：不感蒸发、发汗当环境温度≥皮肤温时，蒸发是机体唯一有效的散热方式（二）产热与散热一、正常体温及其生理变化第11页/共84页自主性调节（autonomicthermoregulation）：

在体温调节中枢的作用下，通过对产热和散热过程进行调节，从而维持体温的相对恒定。通过温度感受器及体温调节中枢调节。行为性调节（behavioralthermoregulation）：

机体有意识地通过改变行为活动而调节产热和散热的方式。（三）体温的调节一、正常体温及其生理变化第12页/共84页1.温度感受器(thermoreceptor)①外周温度感受器：皮肤、黏膜、腹腔内脏等。

游离神经末梢（冷、热感受器）②中枢温度感受器：脊髓、延髓、下丘脑、脑干网状结构热敏N元：局部脑温↑→放电频率↑

冷敏N元:局部脑温↓→放电频率↑（三）体温的调节一、正常体温及其生理变化第13页/共84页2.体温调节中枢(thermotaxiccenter)

实验证明：体温调节基本中枢位于下丘脑的PO/AH

产热器官(骨骼肌、内脏等）

体温基本中枢在下丘脑

PO/AH散热器官（汗腺、皮肤血管）

温度感受器反馈信息（三）体温的调节一、正常体温及其生理变化第14页/共84页3.体温调定点学说(set-pointtheory)：

调定点(set-point)：热敏和冷敏神经元放电水平决定位于PO/AH，正常情况下，调定点值设定约为37℃，偏离0.1℃时，引起热、冷敏神经元放电改变例如：>37℃→热敏神经元放电↑→散热↑→体温不致过高

产热↓

<37℃→冷敏神经元放电↑→散热↓→体温不致过低

产热↑（三）体温的调节一、正常体温及其生理变化第15页/共84页1.体温的单位摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）换算公式℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/9（四）体温的生理变化一、正常体温及其生理变化第16页/共84页成人正常体温范围及平均值2.体温的正常范围（四）体温的生理变化一、正常体温及其生理变化第17页/共84页影响因素一般波动范围不超过0.5－1.0℃年龄性别

昼夜

药物

活动3.生理变化

其他（四）体温的生理变化一、正常体温及其生理变化第18页/共84页二、异常体温的评估及护理（一）体温过高(Elevatedtemperature)病理性发热（fever）生理性体温升高剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激过热(hyperthermia）第19页/共84页二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---概念

发热(fever)：由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致调节性体温升高。

过热（hyperthermia）：调节点未移动，体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等所引起的被动性体温升高。一般：腋温>37℃或口温>37.3℃

，一昼夜温差>1℃即称为发热第20页/共84页低热中等热高热超高热37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上

人体最高的耐受热为40.6－41.4℃

高达43℃极少存活二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---临床分级以口腔温度为例第21页/共84页1.体温上升期特点：产热>散热(冷、干)上升形式：骤升：见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：见于伤寒等临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---发热过程第22页/共84页特点：产热=散热（热）临床表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。2.高热持续期

二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---发热过程第23页/共84页

特点：散热>产热（汗）

退热方式：骤退和渐退临床表现：大量出汗

皮肤湿冷

3.退热期二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---发热过程第24页/共84页25二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---热型

将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。第25页/共84页稽留热

体温持续在39～40℃，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---热型（constantfever）第26页/共84页驰张热

体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病(remittentfever)二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---热型第27页/共84页间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---热型(intermittentfever)第28页/共84页不规则热发热无一定规则，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---热型(irregularfever)第29页/共84页想一想

病人李某，发热一周，体温持续在39-40℃，拟诊发热待查于上午8时入院。测T39.8℃，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9℃，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.7℃。

请问：1.李某发热呈何热型？

2.入院时的发热程度？

3.请根据病人情况提出护理措施。第30页/共84页1.降低体温2.加强病情观察3.补充营养与水分4.促进患者舒适5.心理护理6.安全护理二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---护理第31页/共84页采取药物和物理降温较好的是物理降温：

T＞39℃冰敷

T＞

39.5℃酒精擦浴降温第32页/共84页1.降低体温2.加强病情观察3.补充营养与水分4.促进患者舒适5.心理护理6.安全护理二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---护理第33页/共84页病情观察测量体温：高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果第34页/共84页1.降低体温2.加强病情观察3.补充营养与水分4.促进患者舒适5.心理护理6.安全护理二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---护理第35页/共84页补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液第36页/共84页1.降低体温2.加强病情观察3.补充营养与水分4.促进患者舒适5.心理护理6.安全护理二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---护理第37页/共84页休息及环境口腔护理皮肤护理38促进患者舒适第38页/共84页1.降低体温2.加强病情观察3.补充营养与水分4.促进患者舒适5.心理护理6.安全护理二、异常体温的评估及护理（一）体温过高---护理第39页/共84页体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia)体温不升：体温低于35℃定义散热过多产热减少体温调节中枢受损临床表现皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷原因二、异常体温的评估及护理（一）体温过低第40页/共84页临床分级

轻度：32.1～35℃

中度：30～32℃重度：＜30℃瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃二、异常体温的评估及护理（一）体温过低第41页/共84页加盖衣被等给予热饮暖箱1.环境护理2.注意保暖3.加强监测4.病因治疗5.积极指导二、异常体温的评估及护理（一）体温过低护理第42页/共84页三、体温的测量（一）体温计的种类及构造

口表肛表腋表1.水银体温计第43页/共84页2.电子体温计三、体温的测量（一）体温计的种类及构造第44页/共84页3.可弃式体温计三、体温的测量（一）体温计的种类及构造第45页/共84页4.其他前额体温计报警体温计远红外线测温仪奶嘴式电子体温计

三、体温的测量（一）体温计的种类及构造第46页/共84页1.消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体

温后（二）体温计的消毒和检查三、体温的测量第47页/共84页常用消毒液：75%乙醇（不适宜口表）、1%过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液（二）体温计的消毒和检查三、体温的测量第48页/共84页2.检查目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,水银自行下降，不能使用（二）体温计的消毒和检查三、体温的测量第49页/共84页㈢体温测量的方法1.评估病人整体状况测温局部情况2.计划护士准备病人准备环境准备用物准备情绪稳定休息30min三、体温的测量第50页/共84页3.实施

核对解释↓

测量体温↓读数记录↓整理归位三、体温的测量㈢体温测量的方法第51页/共84页部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min禁忌：测口温

若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者第52页/共84页腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温10min禁忌：测腋温

腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者第53页/共84页取好体位润滑肛表插入深度：3-4cm测量时间：3min禁忌：测肛温

直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者第54页/共84页三防

防碰碎爆裂防测量不准防意外发生注意事项三、体温的测量㈢体温测量的方法第55页/共84页课堂练习1.以口腔温度为划分标准划分低热范围是A.36.0℃B.36.8－37.3℃C.37.3－38.0℃D.38.0－38.5℃E.38.5－39.0℃第56页/共84页课堂练习2.适宜测量口腔温度的病人是A.昏迷B.婴幼儿腹泻C.支气管哮喘发作D.痔疮术后E.精神病第57页/共84页课堂练习3.间歇热常见于A.流行性感冒B.伤寒C.败血症D.肿瘤E.疟疾第58页/共84页59第二节脉搏的评估及护理AssessmentandCareofPulse第59页/共84页第二节脉搏的评估与护理

教学内容

一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的观察及护理三、脉搏的测量第60页/共84页学习目标掌握:

1、脉搏的概念及评估2、测量脉搏的操作要点熟悉：1、正常脉搏及其生理变化2、异常脉搏的观察了解：

1、脉搏的形成

第61页/共84页什么是脉搏？脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏,简称脉搏(pulse)。第62页/共84页脉搏是怎样形成的？（一）脉搏的产生一、正常脉搏及其生理变化第63页/共84页2023/5/7脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分脉率的影响因素：年龄、性别、体型、活动与情绪、饮食与药物脉律：脉律是指脉搏的节律性它反映了左心室的收缩情况，正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等不规则的脉律称为心律不齐触诊时血液流经血管的感觉脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关正常情况下脉搏强弱相同触诊时可感觉到的动脉壁性质正常动脉管壁光滑、柔软、有弹性（二）脉搏的生理变化一、正常脉搏及其生理变化第64页/共84页1.脉率异常㈠异常脉搏的评估（1）心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率＞100次/分见于发热、甲亢、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分（2）心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率＜60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸二、异常脉搏的评估及护理第65页/共84页2.节律异常（1）间歇脉(intermittentpulse)：指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)

㈠异常脉搏的评估二、异常脉搏的评估及护理第66页/共84页

（2）脉搏短绌(pulsedeficit)指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等见于心房纤颤2.节律异常㈠异常脉搏的评估二、异常脉搏的评估及护理第67页/共84页3.强弱异常洪脉(boundingpulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全

㈠异常脉搏的评估二、异常脉搏的评估及护理第68页/共84页细脉(smallpulse)或丝脉(threadypulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄3.强弱异常㈠异常脉搏的评估二、异常脉搏的评估及护理第69页/共84页交替脉(alternatingpulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病3.强弱异常㈠异常脉搏的评估二、异常脉搏的评估及护理第70页/共84页水冲脉(waterhammerpulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢3.强弱异常㈠