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文档简介

2012年护理不良事件案例成因分析年度报告一、2012年护理不良事件汇总:事件类型例数比率医嘱漏执行2831.1%医嘱录机错误2022.2%漏费或多收费1314.4%给药错误66.67%皮试未填结果55.67%器械打包错误44.44%医嘱漏签名33.33%患者投诉22.22%违纪处罚22.22%病历书写错误22.22%器械未消毒,影响治疗11.11%检查单发错11.11%跌倒/坠床11.11%药物外渗11.11%标本漏采集11.11%合计90例100%二、事件类型图表分析:2012年全院共上报护理不良事件90例,来源于全院各个临床科室。从上述图表中可以看出,发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行,其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误,其他不良事件包括漏收费或多收费,给药错误等。三、发生护理不良事件主要原因:造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。1、护士对护士工作站系统操作不熟练,不了解收费标准,医嘱录入后未核对,造成少收费或多收费2、查对制度落实不到位:具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”,只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。3、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。4、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如:静脉注射药液外渗;工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来息,护士进行治疗卡、腕带信息查对。5、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。6、护士长加强管理,提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识,急救物品要专人管理,定期检查维修、保养,保证功能良好,使抢救物品保持最佳备用状态。7、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。8、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。9、严格落实护理核心制度、岗位职责:制定完善的护理规章制度、岗位职责,有培训、检查计划,按计划进行检查和抽查,经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率,强化护士查对意识。10、做好患者入院评估,患者发生病情变化时护士及时评估,及时采取有效的护理措施,做好高危患者的质量追踪检查。11、严格执行护理不良事件主动上报制度:鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施,采取多种途径上报,如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会,对阶段时间内发生的不良事件进行全

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