cssd十大安全目标文档

CSSD十大安全目标（一）一、目标1实行集中管理工作方式，保证医院复用无菌物品质量安全。对需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具、物品和外来医疗器械由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。2、手术器械集中CSSD处置暂时受限，应由CSSD人员到手术室符合WS310.1标准要求的清洗消毒区域进行处置。根据集中管理的需要，建立各项规章制度、操作规程、质量管理制度和完善质量控制过程的相关记录，定期对CSSD质量进行分析，落实持续质量改进。无菌物品供应要满足临床需要，控制成本，提高无菌物品供应周转效率。建立与临床科室密切联系的制度，提供主动服务。根据临床需要调整动作时间及工作流程，保证节假日、突发事件的无菌物品供应。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握各专科使用器械、物品的结构、材质特点和处理要点，采用正确的处理方法。对科室关于无菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续质量改进，并有记录。对临床科室反映无菌物品的不合格，如包装松散、标识错误、包内指示卡不合格及包内湿包等，应有记录、分析及整改措施和具体的管理制度，并落实。遵循工作区域划分的基本原则。去污区内物品由污到洁，污染物品及时进行去污处理。人员进入时做好职业防护。检查、包装机灭菌区保持清洁，相对湿度控制在30%~60%之间。规范耗材管理，建立进货验收和出入库登记帐册，按照产品说明书正确使用。10、正确使用医用清洗剂、终末漂洗使用纯化水、水溶性医用润滑剂等各种包装材料符合YY/0698标准。11、经销商应提供消毒灭菌检测材料的《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件。二、目标2执行双人查对制度，确保工作环节质量合格。回收：由回收人员与接收人员清点、检查和复核回收手术器械、专科器械等。包装：组合后包装闭合前，双人复核包内的器械种类、规格、数量和性能等。灭菌：每灭菌锅次周期结束后，消毒员与质控员进行物理检测参数确认、化学检测结果确认合格，并签名。生物监测、快速生物培养结果需双人复核确认。发放：无菌物品发放前，双人核对标识，正确无误后发放。贵重、精细、复杂器械的双人交接查对。手术器械重要功能检查或测试需双人复核，保证器械正常使用。接受新器械、实施新技术前应双人查对正确方可执行。三、目标3正确执行清洗消毒操作规程，提高医疗器械清洗合格率。根据器械的结构、材质、污染种类及程度，建立针对性清洗操作规程，包括各类手术器械、外来医疗器械、硬式内镜手术器械、妇产人流手术器械、器皿等。配置手工清洗的压力水枪、压力气枪、刷洗工具，超声清洗器等，做到对每件器械彻底清洗，降低器械生物负荷。手工清洗后器械首选湿热的消毒方法，如煮沸消毒等。规范清洗消毒器操作规程。每日运行前检查医用清洗剂、医用清洗剂容量、清洗机旋转臂、内腔及器械架等，根据器械清洗要求，选择清洗程序，正确装载器械，运行时监测记录参数。做好水处理设备的管理，定时进行水再生处理，每班要观察水的电导率及水处理设备的各项运行参数。设立专岗负责检查器械清洗质量。记录不合格器械的数量及原因，定期对不合格数据进行分析，并有改进器械清洗质量的措施和实施效果评价。建立外科手术器械、妇科人流器械、骨科手术器械和腔镜手术器械清洗合格监测制度，让持续质量改进成为管理常态。建立质量控制机制呈常态管理运行要求。清洗消毒岗位的员工接受足够的岗位技能培训，根据器械的材质及污染的程度制定清洗操作过程，并提供针对性培训，掌握对各类器械、器具、物品的清洗消毒方法。复杂、精密及贵重器械的清洗工作，由接受培训后的人员负责。有技术的员工是达到清洗质量目标的保障。明确岗位培训管理的基本要求。CSSD十大安全目标（二）四、目标4严格控制外来器械与植入物的管理和复用处置质量控制，提高安全水平。医院规范外来手术器械与植入物集中管理。CSSD建立超大超重手术器械包目录和标识，制定外来器械器械、包装方法、包装组合、灭菌周期等作业指导手册，对岗位人员进行专门的学习与培训。根据本院实际情况，建立和不断完善外来器械的接收、器械、包装、灭菌发放和返回供应商的工作流程。使用后的外来器械经过高水品消毒后方可返还给器械公司。遵循器械公司、供应商提供的器械清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环等参数进行处理。可拆卸器械应拆卸至最小单位清洗，认真检查外来器械和植入物的器械质量及植入物功能状态。超重、超大的器械要进行灭菌周期的效果确认。根据灭菌器的使用说明书由厂家或供应商工程师调整超大超重手术器械包的灭菌程序，共同验证灭菌效果，确保其符合WS310.3的要求。执行植入物常规方法和紧急情况发放的管理制度。应每批次植入物生物检测合格后，方可发放，紧急情况下，生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。定期对外来器械及植入物的质量管理情况进行分析，对紧急放行的数量进行统计并上报主管部门，防范植入物手术风险。植入物与外来器械管理方法参照第七章外来器械质量管理。五、目标5手术器械清洗消毒、包装及灭菌符合质量标准，物品供应满足手术需要。手术器械包装技术规程得到有效的执行。器械清洁度的检查、功能检查要求、组合方法、包装闭合良好等过程质量标准和方法有文件规定，复杂的手术包的组合和功能检查有图示指引，并执行。建立手术器械包清单制，明确负责人。手术器械包内器械数量及种类改变、采用清洗、消毒、包装和灭菌方法等相关的质量要求形成文件和作业指导书，并落实执行。包装材料、监测材料质量合格，在有效期内使用，能保持无菌屏障完整有效。医用热风机每日开机确认运行参数正确，检查封口密封良好。建立选择灭菌方法、灭菌周期及参数等操作规程，建立湿包发生率检测指标，有控制和监测湿包的制度及记录资料。CSSD实行科学化管理，工作流程体现高效率，提高手术器械处理速度，满足手术室及临床科室需要。六、目标6正确执行灭菌过程操作规程，监测灭菌器运行情况，及时识别参数异常。严格执行灭菌过程操作规程。灭菌器运行前检查，包括灭菌器压力表处在“0”的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈完整无损坏，柜门安全锁扣灵活、安全有效；灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件等符合设备要求，方可执行灭菌过程。根据灭菌物品种类正确选择灭菌方式外来器械及植入物、管腔类器械的灭菌应选择预真空压力蒸汽灭菌器。消毒员接受消毒供应中心岗位培训，学习消毒灭菌基础知识与技能、各种灭菌器和附属设施使用与维护，掌握灭菌基本原理及操作。持有压力容器岗位工作证。消毒员能熟练操作灭菌器，能正确阅读和半段物理检测、化学检测及生物检测是否正常，监测运行过程灭菌周期参数变化、设备运行状态的观察项目，及时发现异常和处理。消毒员能准确监测并记录灭菌的温度、压力和时间等灭菌参数，每批次确认保外化学指示物、包内化学指示物合格，灭菌效过监测实行双人复核。卸载时检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包掉落地上或误放到不洁处应被视为被污染。七、目标7落实灭菌设备安全管理，防止爆炸和泄漏事件发生。依据各种设备使用手册，建立设备安全使用指引和注意事项，并严格执行，确保设备处于安全状态。做好防火、防爆、防漏电等安全措施，有提示标识及防火逃生路线指引图。定期做好设备的常规维护保养。压力容器的全面检测，质监部门对安全阀、压力表的检测报告应放置在设备相应位置，确保在质监部门安全检查的有效期内。指定设备发生故障的紧急预案并组织演练。CSSD十大安全目标（三）八、目标8正确执行器械消毒及灭菌检测标准，记录准确具有可追溯性。执行清洗消毒、灭菌效果检测方法和标准。正确实施灭菌效果物理、化学、生物监测，准确记录，并具有可追溯性。每季度对直接用于患者的消毒物品进行卫生学监测，每次检测3~5件，检测结果符合GB15982的要求。建立清洗消毒、包装及灭菌环节质量指标，及相关记录表，内容要求明确、细化，可操作性强，利于质量分析和改进。灭菌物品合格率是发放无菌物品追溯的依据，项目应完整，符合标准。可采用手工方式记录和计算机条形码管理方式，做到器械全过程的质量追踪。发生灭菌失败后有完善的召回制度，并可执行。九、目标9健全不良事件预防及主动报告制度，落实持续质量改进，提高风险控制能力。建立不良事件报告制度，对灭菌失败、贵重医疗器材损坏和丢失、与器械相关的感染事件等及时上报，并查找原因，进行分析整改。落实过程质量控制，如清洗质量、器械功能检查、包装组合质量和闭合质量，有问题应加以改进。重点做好对高度危险性物品的风险管理。明确质量标准，规范操作规程，加强人员培训，通过根本原因分析、风险失效模式分析等科学的质量管理方法，避免和降低不良事件发生，尤其是避免灭菌失败等事件。十、目标10执行手卫生及职业防护，达到人员、物表和环境安全。执行手卫生规范要求。解除污染物品后、接触无菌物品前要洗手。洗手设施包括感应式洗手设施、洗手液、干手设施。不方便洗手的地方备用快速手消毒剂，去污区应备洗眼装置。建立去污区、检查包装灭菌区、无菌物品储存区的消毒隔离制度。工作区域、设备设施、运输工具