麻醉风险术中知晓

麻醉风险术中知晓第1页/共57页麻醉风险管理

（术中知晓防范）第2页/共57页我们曾经的实践浅全麻加肌松用于心胸手术咪达唑仑联合诱导（co-induction)大剂量阿片麻醉用于心脏手术全凭静脉麻醉右美托咪定第3页/共57页带给我们的问题浅全麻加肌松用于心胸手术应激反应强内环境紊乱肌松药与死亡率相关术中知晓？？？？WoodbridgePD.Anesthesiology1957;18:536-50

第4页/共57页带给我们的问题咪达唑仑联合诱导苏醒延迟认知功能障碍第5页/共57页带给我们的问题大剂量阿片麻醉用于心脏手术免疫抑制苏醒延迟术中知晓第6页/共57页我们干了些什么？麻醉药和辅助药胡椒面不是面阿片药如何用？第7页/共57页麻醉的组成部分

AAAA

Analgesia镇痛Autonomicreflexcontrol自主反射控制Akinesia无体动Amnesia/hypnosis遗忘/催眠WoodbridgePD.Anesthesiology1957;18:536-50

第8页/共57页麻醉深度监测（米勒麻醉学）第9页/共57页不同临床终点由不同部位介导AntogniniJ.,NeuronalMechanimsofAnesthesia,HumanaPressInc,2010.第10页/共57页山羊中的异氟烷最小肺泡浓度（MAC）？

仅脑 2.9±0.7%

脑+脊髓 1.2±0.3%Antognini&Schwartz,Anesthesiology,1993:79:1244-9第11页/共57页如果疼痛=意识感知全身麻醉=无意识那么

在全麻期间应该是没有痛觉的Analgesia

镇痛第12页/共57页→ 重要，但不是必要组成部分

→

阿片类药物可易化自主反射控制

→ 可使用β阻断剂和血管舒张剂Autonomicreflexcontrol

自主反射控制=血压和心率控制第13页/共57页只有无体动和催眠才能定义为麻醉…麻醉的定义第14页/共57页

→“预先消除”术后疼痛

→降低MAC=更少药物使用

→易化自主反射控制（MACBAR）!要使用阿片类药物!我总是使用阿片类药物，但关键是要说明为什么：阿片类药物!第15页/共57页→降低MAC的作用(无肌松药下无体动)

→降低MACBAR的作用(自主反射控制)Katohetal.Anesthesiology1999;90:398-405.-50%-75%+100μg芬太尼(10μg舒芬太尼)芬太尼浓度（ng/mL）芬太尼浓度（ng/mL）切皮时无体动切皮时无体动清醒MACMAC95七氟烷浓度(%)七氟烷浓度(%)切皮时无交感神经反应切皮时交感神经反应清醒MAC-BARMAC-BAR95第16页/共57页-50%天花板效应→降低MAC的作用(无肌松药情况下没有体动反应)七氟烷浓度(%)第17页/共57页-50%无呼吸抑制术后镇痛良好→降低MAC的作用(无肌松药情况下没有体动反应)七氟烷浓度(%)呼吸抑制第18页/共57页吸入麻醉剂一定要用足量，因为…那么多少吸入麻醉剂就足够了？…阿片类药物不是麻醉药！阿片类药物对MAC的影响存在天花板效应

→需要足够的药物来确保无体动对MAC-awake

(催眠)的影响小MAC-awake=清醒的最小肺泡浓度第19页/共57页+100μg芬太尼(10μg舒芬太尼)-15%对MAC-awake

(催眠)的影响小在确保术后镇痛的剂量范围之上同时将呼吸抑制风险降到最低→吸入麻醉剂太少=术中知晓芬太尼浓度（ng/mL）MAC-awake

(%)第20页/共57页-15%高剂量阿片类药物不能可靠确保无意识！芬太尼浓度（ng/mL）MAC-awake

(%)第21页/共57页有报道试图阐明废弃麻醉气体暴露与以下问题的关联 -不良生殖结局 -多种不同的肿瘤 -神经及精神疾病 -过早死亡在现代的、废气回收的手术室中，并无很好的证据表明麻醉医师的痕量气体暴露水平与上述任意疾病之间存在直接关联。OccupationalHazardsForAnesthesiologists.JonathanD.Katz,M.D.NewHaven,Connecticut.ASARefreshercourselecture#121ofthe2009ASAAnnualmeeting吸入麻醉的担忧第22页/共57页一项研究对麻醉医师特异性死亡率进行了分析，并未发现与癌症或心脏疾病有关的死亡增加。AlexanderBH,CheckowayH,NagahamaSI,DominoKB:Cause-specificmortalityrisksofanesthesiologists.Anesthesiology2000;93:922-30

第23页/共57页1999年臭氧层的破坏中仅有0.0005%被认为是与吸入麻醉剂有关。RadkeJ,FabianP.TheozonelayeranditsmodificationbyN2Oandinhalationanesthetics.Anaesthesist1991;40:429-33.地氟烷与七氟烷相比其他更老的药物对臭氧层的破坏更少，因为它们仅含有氟。Anaesthesia,1999,54,pages297–310.T.MarxXenonGroup,UniversityofUlm,89070Ulm,Germany地氟烷对全球变暖的潜在影响相比异氟烷或七氟烷更大。RyanSM,NielsenCJ.Globalwarmingpotentialofinhaledanesthetics:applicationtoclinicaluse.AnesthAnalg.2010;111:92-8丙泊酚的降解会形成苯酚。Anaesthesia,1999,54,pages297–310.T.MarxXenonGroup,UniversityofUlm,89070Ulm,Germany第24页/共57页Zeus©(Dräger)Aisys©(GE)“如果闭合回路式麻醉被应用于所有患者，

那么挥发性麻醉剂的使用可减少80至90%”全身麻醉气体与全球环境IshiwazaY.AnesthAnalg2011(Jan);112:213-7.第25页/共57页FGF(L/min) 0.3 0.5

1

2

4

8异氟烷 3.8 4.3 5.3 6.7 13 29七氟烷

5.6 5.5 7.5 12 22 50地氟烷 9.6 12.3 20 34 68 141HendrickxJ.DoctoralThesis,UniversityofGhent,2004液态药物消耗量(mL)0.65MAC持续60min

(+N2O=1.3MAC)第26页/共57页术中知晓的定义手术病人全麻中出现了有意识（conscious）的状态，术后可回忆（recall）起术中发生的事件第27页/共57页术中知晓的危害心理问题法律问题社会问题第28页/共57页病人最担心(第二)失忆术中知晓恶心呕吐疼痛死亡第29页/共57页麻醉目标(第一)避免术中知晓维持理想的血流动力学最佳的麻醉恢复质量避免术后认知功能障碍避免围术期死亡2006ASA第30页/共57页术中知晓的报道第31页/共57页术中知晓的发生率BischoffP,etal.DtschArzteblInt,2011,108(1-2):1-7.第32页/共57页术中知晓的发生率国外：0.1%~0.2%高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术、休克患者手术）：>1%国内：0.4%最早报道第33页/共57页术中知晓的原因麻醉过浅（ASA：已结案的索赔医疗纠纷中，大多数病例并没有麻醉偏浅的征象）麻醉药物需要量增加机器故障（2例）第34页/共57页可能的危险因素病人病史：有知晓史；药物滥用（阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因）病情：困难气道；ASA4-5级；血流动力学不稳定手术类型心脏手术，剖宫产术，创伤手术，急症手术（>1%）麻醉管理使用肌松药；全凭静脉麻醉；N2O-阿片麻醉第35页/共57页DominoKB.Anesthesiology.1999;90:1053-61风险比:

无吸入麻醉药;女性;妇产科手术;阿片;肌松药第36页/共57页MAC清醒

MAC MACBAR患者%100500‘意识消失’‘患者不动’‘心率,血压’遗忘无体动无自主神经反射0.7%

2% 4.15%七氟醚呼气末浓度%FA

与无反应的概率直接相关陡直段(有/无)-<10-15%变异性第37页/共57页38MACawakeAnestheticsMACawakeMACawake/MACNitrousoxide68.0%0.64Halothane0.41%0.55Isoflurane0.49%0.38Desflurane2.50%0.34Sevoflurane0.62%0.34Propofol*2.69g/ml0.19ChortkoffBS,EgerEI,etal.AnesthAnalg,1995;81:737-743第38页/共57页七氟烷吸入麻醉深度可测1.KatohT,etal.Anesthesiology,1998;88:642-650.2.ChenG,etal.EurJAnesthesiol,2009;26:928-935.第39页/共57页不能测定%+

不良的剂量/反应曲线

=个体差异大TCI测得和估计的丙泊酚血浓度相关(r=0.14,P=0.36)丙泊酚%和BIS值之间的离散性++ChenG,

etal.EurJAnaesthesiol2009:26;928-35丙泊酚测得浓度（μgml-1)丙泊酚血浆测得浓度与脑电双频指数之间的关系（μgml-1)，r=0.56，P<0.001丙泊酚估计浓度（μgml-1)丙泊酚血浆测得浓度与估计浓度之间关系（μgml-1)虚线表示识别线，r=0.14，P=0.36第40页/共57页MAC苏醒

MAC%患者100500%药物入睡制动制动却仍有意识的患者基本不存在!第41页/共57页“制动确保无记忆这一规律有无例外？或许有，但我们怀疑发生率只有百万分之一。”

EgerEI2nd,SonnerJM.BestPractResClinAnaesthesiol2006,20:23-9

如MAC>0.5，知晓的发生率“微乎其微”EgerEIII,SonnerJM.AnesthAnalg2005;100:1544

第42页/共57页模型设置有误差并且使用了肌松剂为什么知晓更容易出现于TIVA/TCI?第43页/共57页MasuiK,etal.AnesthAnalg2010;111:368-379推注短程输注长程输注估计血浆浓度（Cp）估计血浆浓度（Cp）估计血浆浓度（Cp）估计血浆浓度（Cp）第44页/共57页术中知晓的判定方法在入睡前你所记得的最后一件事是什么？在醒来时你所记得的第一件事是什么？在这两者之间你还记得什么？在手术中你做过梦吗？有关这次手术，你感觉最差的是什么？调查时点：术后第一天和一周左右第45页/共57页术中知晓相关主诉第46页/共57页术中知晓相关后遗症我的经历……第47页/共57页术中知晓的预防措施告知术中知晓的可能性预防性咪唑安定使用吸入麻醉药少用肌松药（肌松恢复再减麻醉）用多种方法监测麻醉深度（BIS<45，术后一年死亡率增加）第48页/共57页使用吸入麻醉药来替代肌松药以确保制动:

1.0–1.3MAC<5%体动而且是能够活动的!0%知晓