麻醉预案的制定

麻醉预案的制定第1页/共44页2麻醉预案的重要性：

麻醉预案非常重要，即使很有经验的医师如果在某一台麻醉前预案准备不充分，当出现紧急情况时就不可能做到争分夺秒，充分发挥其技术优势。比如麻醉前应先将麻黄碱和阿托品等急救准备好，如不用也不应视作浪费。麻醉医师要对麻醉手术中各个环节中可能出现的各种问题有所预测和准备，在处理时才能从容不迫。第2页/共44页3一份完整的麻醉预案应包括：一、患者的基本情况二、麻醉风险评估三、麻醉实施方案四、麻醉相关并发症五、麻醉后处置（术后镇痛）

第3页/共44页4一、患者的基本情况：1、患者的基本资料：

患者姓名、年龄、性别、体重、身高、科别、手术名称、营养状况、是否配合等情况。

体重指数：kg/m2

正常体重：体重指数=18-25

超重：体重指数=25-30

轻度肥胖：体重指数>30

中度肥胖：体重指数>35

重度肥胖：体重指数>40

第4页/共44页52、患者个人史：包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈运动，是否出现心慌气短；有无饮酒吸烟嗜好，量多少；有无咳嗽、气短史；有无吸毒成瘾史等3、患者过去史：了解以往病史，特别注意于麻醉相关的疾病（如高血压、心脏病、慢支、过敏性疾病等）

（现代麻醉学第三版768页）第5页/共44页64、过敏史：包括药物过敏史和食物过敏史（2010年新医疗规范）5、治疗用药史：是否服用降价药物，降糖药，糖皮质激素，利尿药，应了解其药名，用药持续时间等6、以往麻醉手术史：以往做过哪种手术，用过何种麻醉方法，麻醉中和麻醉后是否出现特殊情况，有无意外并发症和后遗症等。

（现代麻醉学第三版769页）第6页/共44页7二、麻醉风险评估：

1、ASA分级：

分级评估标准

Ⅰ健康病人

Ⅱ轻度系统性疾病，无功能受损

Ⅲ重度系统性疾病，有一定的功能受损

Ⅳ重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗

Ⅴ濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活（现代麻醉学第三版793页）第7页/共44页82、心脏危险指数：Goldman评分

项目内容记分病史心梗<6个月10

年龄>70岁5

体检第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭表现11

主动脉瓣狭窄3

心电图非窦性节律，术前有房早7

持续室性早搏>5次/分7

一般内科情况PAO2<60MMHG,PACO2>50MMHG,K<3MMOL/L,BUN>18MMOL/LCR>260MMOL/L,SGOT升高，慢性肝病症及非心脏原因卧床3

腹内、胸外或主动脉手术3

急诊手术4

(现代麻醉学第三版1471页）第8页/共44页913---25分相当心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，病情获得改善，心脏代偿功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术的安全性就可提高>26分相当于心功能Ⅳ级，麻醉和手术存在较大危险，围术期死亡的病人中半数以上发生无此组第9页/共44页103、心功能分级：

心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力普通体力劳动、负重、快速步行、

Ⅰ级>30秒上下坡、不感觉心慌气短心功能正常

能胜任正常活动，但不能跑步或较心功能较差，麻醉

Ⅱ级20-30秒用力的工作，否则心慌气短处理恰当耐受力好

必须静坐或窝床休息，轻度体力活心功能不全麻醉准

Ⅲ级10-20秒动后即出现心慌气短备充分麻醉中避免任何心脏负担增加

不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音心功能衰竭，麻醉

Ⅳ级10秒以内任何轻微活动即出现心慌气短耐受力极差，择期手术必须推迟（现代麻醉学第三版784页）第10页/共44页114、插管评估：

1.甲颏距离：正常值6.5CM以上，<6CM可能窥喉困难。

2.张口度：正常为3横指，上下门齿间距为3.5—5.5CM,如果小于2.5CM，常妨碍喉镜置入。

3.Mallampati分级：Ⅰ级为可见咽峽弓、软腭、悬雍垂，Ⅱ级为仅见软腭、悬雍垂，Ⅲ级只能看见软腭，Ⅳ级只能看见硬腭，级越高提示喉镜暴露和气管插管难度越大。

第11页/共44页12三、麻醉方案

（一）、麻醉方式的选择：麻醉方式的选择取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优点、麻醉者的理论水平和技术经验、以及设备条件等几方面的因素，同时还要考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿

第12页/共44页13（二）、麻醉药物的选择：

1、镇静安定类：苯二氮卓类：如地西泮、咪哒唑仑、等，拮抗药物为----氟马西尼吩噻嗪类：如氯丙嗪、异丙嗪丁酰苯类：如氟哌利多、氟哌啶醇

第13页/共44页142、静脉全麻药

1.巴比妥类：硫喷妥钠等

2.非巴比妥类：氯胺酮，丙泊酚，依托咪酯等

3.其他静脉全麻药第14页/共44页152、麻醉性镇痛药阿片类：有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等拮抗药为------纳洛酮非阿片类：曲马多等非甾体类：阿司匹林、布洛芬等第15页/共44页163、肌松药

去极化肌松药：如琥珀胆碱，缺点：

1.Ⅱ相阻滞2.高钾血症3.肌纤维成束收缩4.眼内压升高5.颅内压升高6.胃内压升高7.术后肌痛等

非去极化肌松药：如维库溴铵、阿曲库铵、潘库溴铵、顺式阿曲库铵等，优点：

1.在出现肌松前没有肌纤维成束收缩2.对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减3.对强直刺激后的单刺激反应出现易化4.肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗第16页/共44页17（三）、容量治疗

小儿:

术前损失量：禁食时间*每小时维持量=每小时维持量：

<10kg4ml*kg11kg<=kg<20kg40ml+(kg-10)*2ml﹜=ml21kg<=

60ml+(kg-20)*1ml

输液：

第一小时：每小时维持量+1/2术前损失量=

第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量=

第三小时：每小时维持量+1/4术前损失量=第17页/共44页18

成人：

1、生理需要量：

体重液体容量(ml/kg)

输入速度(ml/kg/h)第一个10kg

100

4

第二个10kg

50

2

以后每个10kg

20-25

12、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失量:

组织创伤程度额外体液需要量（ML/KG)小手术创伤0---2

中手术创伤（胆囊手术）2---4

大手术创伤（肠道手术）4---8第18页/共44页19

补偿性扩容（CVE)：由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度的血管扩张和心功能抑制，故在麻醉前进行适当的CVE，以补充麻醉导致的相对血容量不足，5---7ML/KG

（现代麻醉学第三版312液）第19页/共44页20

最大允许出血量:

小儿计算方法：

估计血容量*（实测HCT-理想HCT）/实测HCT

成人计算方法:

估计血容量*（实测HCT-安全范围HCT)*3

安全范围HCT为30%

（临床麻醉学第二版）第20页/共44页21晶体与胶体的选择：

晶胶比：3：1，2：1，1：1

晶体：病人仅丢失水分选择低渗晶体液，病人同时丢失水分和电解质或合并电解质缺少选择等渗液，麻醉期间最常用等渗液。胶体：1.病人血容量严重不足2.麻醉期间增加血容量液体治疗3.CVE4.严重低蛋白血症和大量蛋白丢失

第21页/共44页22（四）、术前禁食禁饮时间：1、禁食禁饮：术前12h禁食，术前4h开始禁止饮水（临床麻醉学第二版）

2、儿童禁饮、禁食：2岁以上患儿，禁食8h，1～2岁患儿。禁食6h，6个月左右的婴幼儿，禁饮、禁食4h

(现代护理杂志2006年第12卷第16期）

3、小儿应禁固体食物并禁奶8h,1--5岁的小儿可在麻醉前6h进少量清淡液体，新的研究表明术前2h进清液并不增加误吸的危险。

（临床麻醉学第二版）第22页/共44页23（五)、麻醉前用药

目的:

1、消除病人紧张、焦虑心情。

2、增强麻醉效果、减少麻药用量。

3、提高病人痛阈，缓和或解除麻醉前操作引起的疼痛。

4、抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，防止误吸。

5、消除因手术或麻醉引起的不良反应，维持血液动力学稳定

（临床麻醉学第二版）第23页/共44页24

药物选择：

1、安定镇静药：如安定(5-10mgim)咪唑安定(0.05-0.1mg/kg)等2、抗胆碱药物：如阿托品(成人0.5-1mg,0.01-0.02mg/kg)、东莨菪碱(0.3-0.5mgim)、盐酸戊乙奎醚(0.5-1mgim)等。

盐酸戊乙奎醚麻醉前用药具有明显的抑制腺体分泌作用,维持心血管功能稳定和良好的中枢镇静作用等特性,具有较佳的临床应用价值。(只选择M1、M3受体)

阿托品对于M受体的亚型无选择性(M1、M2、M3),因此当用于治疗疾病或作为术前用药时常出现不良反应

(中国创新杂志2008年12月第五卷第25期）(临床麻醉学第二版）第24页/共44页25(六)、尿量术中成人尿量<0.5ML/(KG*H),小儿<0.8ML/(KG*H)即为少尿，应及时查找原因并进行有效的处理，以防现肾功能不全

第25页/共44页26四、麻醉相关并发症

（一）、全麻期间相关并发症

1、反流、误吸和吸入性肺炎

2、支气管痉挛

3、低氧血症于通气不足

4、急性肺不张

5、张力性气胸

6、高血压

7、急性心梗

8、恶性高热

9、脑血管意外

10、急性肺栓塞

11、躁动

12、苏醒延迟

13、术后恶心呕吐第26页/共44页27（二）、椎管内麻醉相关并发症

1、脊麻并发症:

轻度的并发症：1.低血压2.脊麻后头痛

3.恶心呕吐4.平面过高5.背痛严重的并发症：1.穿刺损伤2.化学或细菌污染3.马尾综合症4.蛛网膜下腔出血5.脊髓缺血

第27页/共44页28

2、硬膜外相关并发症:

1.局麻药全身中毒2.误入蛛网膜下腔

3.误入硬膜下间隙4.导管折断

5.异常广泛的阻滞6.硬膜穿破和头痛

7.神经的损伤第28页/共44页29（三）、N阻滞麻醉相关并发症：（臂丛和颈丛麻醉）

1.局麻药毒性反应2.高位硬膜外阻滞或全脊麻

3.膈神经阻滞4.喉返神经阻滞

5.Horner综合症6.椎动脉刺伤后出血，血肿形成

第29页/共44页30五、麻醉后处理术后镇痛：

1.静脉镇痛：PCIA泵，我科目前选用的药物舒芬太尼

2.硬膜外镇痛：PCEA泵，我科目前选用的药物罗哌卡因

第30页/共44页31术后止吐：目前选用托烷斯琼第31页/共44页32六、麻醉预案范例

1.基本情况：

患者,男性，体重70KG,身高170CM,普外科XX床，拟行胆囊切除术术，营养状况良好，配合手术。患者身体状况良好，从事重体力工作，既往无手术麻醉史，无过敏史，吸烟每日20支，无气短胸闷症状，无高血压及心脏病史。

第32页/共44页332.风险评估：

ASA分级：Ⅰ--Ⅱ级气道分级：MallampatiⅠ级心功能分级：Ⅰ级第33页/共44页343.麻醉方案：拟选用全身麻醉导管选择：7.0---8.0号插管深度：21---23CM

潮气量：6---8ML/KG

呼吸频率：12---14次/分第34页/共44页35

诱导：

1、咪唑安定0.05mg-0.1mg/kg（临床麻醉学第二版）

2、芬太尼成人2-4μg/kg，小儿1-2μg/kg

（摩根麻醉学）

3、维库溴铵0.1mg/kg阿曲库铵0.3-0.5mg/kg,顺阿0.1-0.2mg/kg(临床麻醉学第二版）

4、氯胺酮1-2mg/kgiv,

5-10mg/kgim(临床麻醉学第二版）

2-3mg/kgim(摩根麻醉学）

5、地塞米松0.2-0.4mg/kg(摩根麻醉学）

6、利多卡因成人0.5-1mg/kg,小儿0.25mg/kg(摩根麻醉学）第35页/共44页36维持：丙泊酚1ug/ml.min0.8ug/ml.min0.6ug/ml.min0.4ug/ml.min

0.2ug/ml.min(ml/h)31.5

25.2

18.9

12.6

6.3瑞芬8ng/ml.min

6ng/ml.min

5ng/ml.min

4ng/ml.min

3ng/ml.min

2ng/ml.min(ml/h)25.218.915.712.69.46.3

第36页/共44页37

补液：

病人70KG,禁食时间8小时，做中等手术，手术时间3小时，则围术期需要量为:

1术前缺失量：每小时生理需要量*禁食时间=110*8=880ML2.

每小时生理需要量*手术时间=110*3=330ML3.

额外体液需要量=（2—4）*70=140—280ML

4.补偿性扩容：5ML/KG=70*5=350ML

(1350----1490)+350+尿量+出血量=（1700---1840）+？+？

（临床麻醉学第二版）第37页/共44页38（三）、容量治疗

小儿:

术前损失量：禁食时间*每小时维持量=每小时维持量：

<10kg4ml*kg11kg<=kg<20kg40ml+(kg-10)*2ml﹜=ml21kg<=kg60ml+(kg-20)*1ml

输液：

第一小时：每小时维持量+1/2术前损失量=

第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量=

第三小时：每小时维持量+1/4术前损失量=第38页/共44页39

成人：

1、生理需要量：

体重液体容量(ml/kg)

输入速度(ml/kg/h)第一个10kg

100

4

第二个10kg

50

2

以后每个10kg

20-25

12、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失量:

组织创伤程度