危重病人护理常规

第一章危重病人护理常规一、危重病人一般护理常规1、落实危重患者手腕带使用规范，确保身份正确。2、根据护理常规、技术规范、护理操作规程落实相关护理措施。3、落实基础护理，并根据分级护理管理制度落实相关护理措施。4、落实危重患者风险评估制度，做好安全防护措施，规范使用安全警示标识。5、落实危重患者压疮评估、预报等管理、坠床、跌倒、导管脱落的防范预案及处理流程。6、严密观察患者的生命体征及病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，准确执行医嘱。7、落实危重患者抢救制度、急救物品管理制度及医疗仪器管理使用制度，确保急救物品、仪器完好率100%。8、因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍(对医师的口头医嘱完整重述)，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。9、认真落实护理文件书写管理制度。10、认真落实医院感染控制制度，预防危重患者院内感染的发生。11、认真执行危重患者护理查房（讨论）、会诊制度。12、根据患者情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。在抢救患者生命的同时，做好心理护理和家属的安抚与沟通工作。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华二、昏迷护理常规【概念】昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。按意识障碍的严重程度临床分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四种表现【护理评估】1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。2.评估患者体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4.检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。6.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。【护理措施】1.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反应。2.可以用GLS评分法评估病人昏迷程度。3.观察患者水分与电解质的平衡情况，记录出入量。4.保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。5.保持肢体良好位，定期给予肢体被动活动与按摩。6.促进脑功能恢复：抬高床头30°~45°或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗。7.维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无潴留，导管者或更换尿袋时应注意无菌及清洁技术。定时按摩下腹部促进排便。8.维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，俢剪手趾指甲；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。9.注意安全：躁动不安者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。10.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽、及时吸痰，注意口腔护理。保暖，避免受凉。11.预防压疮：使用气垫床骨突出部分加用海绵水垫，保持床单位清洁、平整。每1~2小时翻身一次。12.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水滴眼后，给予眼药膏并加盖纱布。13.指导患者及其家属进行相应的意识恢复训练。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华三、心肺复苏基本生命支持术护理常规【护理评估】1.迅速判断患者意识：呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。2.判断患者颈动脉：用食指和中指指尖触及患者气管正中，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒，无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。3.判断呼吸：看患者胸部有无起伏；感觉有无气体从口鼻呼出；判断时间不超过10秒，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。【护理措施】1.一旦确诊为心跳呼吸骤停，立即向周围人员紧急呼救并就地抢救2.立即将患者去枕平卧，置于硬板床上。3.进行徒手心肺复苏（CPR），畅通气道，清洁口腔异物。4.采用面罩简易呼吸囊接氧气人工辅助呼吸的同时，立即准备气管插管行人工呼吸机支持呼吸。5.建立和维持通畅的静脉通道，遵医嘱及时准确给药，口头医嘱复述二遍后执行，及时补充医嘱。6.连续心电监护，心室纤颤即立即配合医师行电击除颤。7.注意给患者头部降温以保护脑组织，躯体保暖以促进血循环。积极处理原发病，预防和控制并发症。8.严密观察病情，做好抢救记录。【健康指导】1.安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。2.与家属沟通，获得理解与支持。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华四、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规【护理评估】 1.严密观察生命体征、意识状态等变化。2.评估患者的皮肤是否完好。3.准确记录尿量，尤其是小时尿量。4.评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1.进行连续的心电监护，每15—30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2.持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密观察呼吸频率、呼吸深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。3.保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌技术操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。4.高热者按高热护理常规。5.保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。6.记录24小时出入水量，注意每小时尿量变化。7.做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8.备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。与家属沟通，获得理解、支持、配合。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华五、急性中毒抢救护理常规【概念】急性中毒是指毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生器官功能障碍。急性中毒起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命，必须尽快作出诊断与急救处理。【护理评估】1.及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。2.评估患者生命体征变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。3.观察呼吸的频率、深浅，评估呼出气体是否有特殊异味。4.观察患者意识状态及神经反射，评估有无神经系统改变。5.观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】1.立即停止接触毒物。2.迅速清除体内尚未被吸收的毒物。(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。(2)毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发和指缝。(3)毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但是对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。3.保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。4.建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。5.鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。6.做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。7.观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入量，并做好记录。如出现昏迷、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。8.及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9.重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】1.做好患者思想工作，解除顾虑。2.告知患者恢复期注意事项。3.向患者宣教预防中毒及自救防护知识。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华六、休克护理常规【概念】休克是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。【护理评估】1.严密观察生命体征、神志等变化。2.评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3.评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4.对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。【护理措施】1.严密观察患者意识状态，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。2.心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、心率、血压、瞳孔、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小量低于20mmHg、收缩压降至低于90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。3.配合医师尽可能行深静脉穿刺术、桡动脉穿刺术，严密监测观察中心静脉压（CVP）和有创动脉压；必要时，配合医师行漂浮导管置管，全面检测血流动力学变化。4.采用开放面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，保持其呼吸道通畅，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。5.密切观察患者皮肤温度、色泽，有无出汗、苍白、湿冷、花斑、紫绀等表现。6.留置导尿管，严密测量小时尿量和尿比重，准确记录出入量，注意电解质情况。7.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。8.尽可能从深静脉泵入大剂量的血管活性药物，外周输入血管活性药物要高度注意药物对患者血管的影响，避免皮肤损伤。9.卧床休息，为患者保暖，避免受凉。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华七、气管插管护理常规【概念】气管插管是指将气管导管通过口腔或鼻腔插入病人气管内，是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。【护理评估】1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺的呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。2.查看患者是否有活动得义齿，如有插管前应取下。3.评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救用物是否齐全。4.评估环境是否宽敞、清洁、明亮。【护理措施】1.准确记录插管时间和插管距门齿的刻度。2.选择大小合适的牙垫，妥善固定导管，防止导管随呼吸运动上下滑动、移位、扭曲、咬闭、折叠，甚至吐管或自行拔管。3.病情允许时头稍后仰，左右变换头位，避免颈部强直或咽喉部损伤。4.保持牙垫、导管、固定的胶布清洁、干燥，及时清除口腔分泌物，做口腔护理（4次/日）。若口腔分泌物过多浸湿固定的胶布，应充分清洁口腔、牙垫、导管和面部后更换胶布重新固定。5.随时检查套囊压力不超过25cmH2O。6.适时吸痰，吸痰前后手消毒或洗手，根据需要选用密闭式吸痰或开放式吸痰。（吸痰管的选用：吸痰管的管径不能超过气管导管的1/2）。7.吸引口腔和气道的吸痰管必须分开，一根吸痰管只能用一次。8.拔管后观察患者有无呼吸困难、咳痰困难、声嘶、咽喉痛等。【健康指导】1.向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和防止痰液结痂堵管。2.告诉患者插管后有任何不适时，及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命。3.向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。4.向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适合需要。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华八、气管切开护理常规【概念】气管切开是指采用外科手段切开颈段气管，放入金属或者一次性气管套管。气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。【护理评估】1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺的呼吸音、有无痰鸣音。对自身疾病及气管切开的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。2.评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小合适的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。3.评估环境是否宽敞、清洁、明亮。【护理措施】1.妥善固定导管，保持导管位置中立位，不前倾，不后仰。2.系带松紧度以能伸进一指为宜。3.无论金属导管还是一次性导管均要保持导管及切口敷料干燥，切口处每日护理2次以上，敷料浸湿及时更换，观察切口分泌物量、性状、气味等，做好记录。4.随时检查套囊压力20-25cmH2O。5.气管切开带呼吸机的病人，湿化罐的内湿化液的温度应该调至34-35度。6.气管切开未使用呼吸机患者，应该在切口处接人工鼻保持温化和湿化（只限于一次性导管），以免痰液粘稠形成痰痂。7.气管切开导管为金属导管时，应该每日取下金属内导管进行清洗并煮沸消毒3-4次，以免痰痂形成。8.金属导管因不能连接人工鼻，因此在导管的开口处应常规覆盖生理盐水湿纱布，既能防止异物进入气道也能使吸入的气体得到湿化。9.当病人神志清楚、咳嗽反射强烈、吞咽功能好，可考虑试堵管后拔管。10.拔管前先和病人沟通取得合作，协助病人取半坐卧位，试堵管半小时以上，如病人能耐受可直接拔管。11.拔管后2小时内暂禁食，观察患者有无呼吸困难，有无气管食管瘘和气管切开瘘形成。2小时后病人无异常可给予流质，12小时以后逐步过渡到软式、普食。【健康指导】1.向家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁粘膜而致气管渗血，甚至可磨破气管前壁及其附属的无名动脉，引起大出血和危及患者生命。2.对意识不清且躁动患者，向其家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防患者自行将套管拔出的危险。3.向患者交待拔管前后的注意事项。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华九、吸痰护理常规【概念】吸痰是指利用机械负压吸引清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证有效通气的一种技术。常用于危重病人的抢救。【护理评估】1.评估患者生命体征、意识状态，尤其是呼吸时有无鼾声、双肺的呼吸音、有无痰鸣音；有无紧张、焦虑、恐惧；对吸痰的认知程度。2.评估环境是否清洁安静。3.评估用物是否齐全，负压吸引装置性能是否良好。【操作步骤】1.将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。2.调节负压成人0.04—0.053KP。3.带无菌手套，连接吸痰管。4.吸痰：（1）打开吸引器开关，用吸痰管试吸生理盐水。（2）在无负压情况下将吸痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位，稍退0.5~1cm；在适当负压下，以游离吸痰管的尖端，从深部左右轻轻旋转，边吸边向上提拉。（3）吸痰过程中密切观察患者的生命体征、面色及SPO2的变化。（4）吸净痰液后，关负压开关。5.取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，用纱布擦净口鼻腔分泌物。6.听诊双肺呼吸音，若病情好转，停止吸痰。7.整理床单及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交待注意事项。【健康指导】1.讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道的分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。2.向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。3.指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华十、使用密闭式吸痰管护理常规【概念】密闭式吸痰管是吸痰管的一种新类型，吸痰管的一端可与负压连接，另一端与人工气道连接，在吸痰管接口上还设有冲洗组件、呼吸机接头、隔离装置和气管套管接头，使用方便安全，它能与呼吸机共同使用，并保证呼吸机的正常使用，做到人工吸痰和机械通气同时进行，保证了患者的安全，同时也防止了痰液的飞溅，最大限度的保护了患者和操作人员。【护理评估】1.评估患者生命体征、意识状态，尤其是呼吸时有无鼾声、双肺的呼吸音、有无痰鸣音；有无紧张、焦虑、恐惧；对吸痰的认知程度。2.评估环境是否清洁安静。3.评估用物是否齐全，负压吸引装置性能是否良好。【操作常规】1.操作时严格无菌操作。2.必要时湿化气道，需要时吸痰，预防痰痂的形成。3.吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。4.吸痰时左手持吸痰管与负压吸引连接处，拇指或食指控制吸引阀，右手接吸痰管沿气管插管插入所需深度，一般前端超出气管插管前端≤1cm，每次吸痰时间≤15S。5.吸痰后观察患者生命体征、血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液的形状、量及颜色。6.吸痰管、冲洗液、冲洗液管道应每日更换，若遇吸痰管堵塞、破损等情况及时更换。【健康指导】1.讲解密闭式吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道的分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。2.向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。3.指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华十一、各种引流管护理常规【概念】引流管可将人体积血、积气、脓血及胃内容物等引出体外，对引流物量、颜色及性状的观察，可帮助判定病人的病情情况。因此，对留置引流管的患者，应做好以下护理。【护理评估】1.评估引流管是否通畅，观察患者伤口情况和引流液颜色、性状、量有无异常。2.了解患者对引流的目的及护理措施掌握的情况。【护理措施】1.严密观察生命体征变化，准确记录24小时出入量，及时发现出血、感染、管道阻塞、水电解质紊乱等征兆。2.观察引流管是否通畅，记录引流液量、性状、色泽变化，发现异常及时与医师联系。3.观察引流管处伤口有无红、肿、痛及有无渗血渗液，及时发现出血、感染表现。4.妥善固定：根据引流管的不同类型妥善固定引流管及引流袋，位置不可过低或过高，避免引流管移位、脱出，防止逆行感染。例如胸腔引流管的位置不能高于患者插管口的平面；脑室引流管常抬高引流管的位置等。5.有多根引流管要分别做好标记，总结引流量时要分开总结并录入体温单。6.患者翻身时要注意避免牵拉导致引流管脱出。7.引流袋内引流液较多时应及时倾倒，以防引流袋过重掉落导致引流管脱出。对意识不清醒的患者必要时采取约束措施，防止意外拔管。8.保持引流管通畅：根据需要定时挤压，避免引流管折叠、扭曲、受压，保持引流管通畅，如果引流不畅，需查明原因给予相应处理。9.更换引流袋或负压吸引器时，或者行引流管冲洗时，均应遵守无菌操作原则。10.根据引流类型取合适体位。如胸腔引流患者取半坐卧位，利于呼吸和引流。11.渗液多应及时更换敷料，换药时严格采取无菌操作，防止感染。患者移动时，应安放好引流袋或先夹闭引流管，防止逆行感染。12.有些患者因伤口疼痛或引流管刺激影响呼吸及咳嗽排痰，易发生坠积性肺炎等呼吸道感染，遇此情况应协助患者翻身、拍背及排痰，预防并发症的发生。【健康指导】1.指导患者携带引流管的注意事项，避免引流管受压、牵拉、滑脱和引流不畅。2.若发现引流管异常或身体不适，及时告知医护人员。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华十二、肠内营养护理常规【概念】肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。【护理评估】1.评估患者的病情，包括既往史、手术创伤史、有无严重感染和消耗性疾病等。2.了解患者患者饮食习惯，近期饮食摄入情况。3.评估患者胃肠道功能，有无消化道梗阻、出血、严重腹泻或不经胃肠道摄食的疾患。4.了解患者及家属对营养支持的态度和看法，了解患者对营养支持的经济承受能力。【护理措施】1.严格遵照医嘱配制流质，保证流质新鲜。2.鼻饲前先检查胃管是否在胃内，检查有无胃潴留，若胃潴留大于100mL，应立即报告医生考虑减量或给予胃动力药。若潴留物为咖啡色或血性，应遵医嘱停用鼻饲，查明原因，及时处理。3.鼻饲前抬高床头30°~45°；有人工气道者鼻饲前先检查卡氟气囊压力。4.空针推注鼻饲每次不超过200mL，间隔时间不少于4小时，滴入和泵入每小时50ml，最大速度不超过125mL/h。5.首次鼻饲采用半浓度、小剂量，无不适应后改为正常剂量浓度；鼻饲后用温开水50mL冲洗胃管，保证管道内无沉淀和食物残渣。6.患者在鼻饲期间如果发生腹胀、腹泻，应及时通知医师，查明原因，给予处理，必要时暂停管饲。7.鼻胃管每3-4周更换一次，同时更换插管鼻腔。【健康指导】1.交待患者在输注过程中出现任何不适，及时报告医护人员。2.对于居家给予肠内营养的患者，指导家属进行肠内营养护理。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华十三、深静脉血栓预防及护理常规【概念】深静脉血栓是指血液在静脉内部正常地凝结，阻塞官腔所致静脉回流障碍性疾病，以下肢深静脉多见。【护理评估】1.评估病人是否有发生深静脉血栓的危险因素及危险程度。2.评估患者对深静脉血栓的认识及心理状态。【预防和护理措施】1.预防措施：（1）鼓励患者改变生活方式：避免肥胖、多运动、戒烟和控制血压。（2）机械预防措施：穿弹力袜，体外反搏治疗。（3）根据病人情况，可采取药物预防深静脉血栓形成。2.护理常规：（1）协助患者完成各项检查：血浆D二聚体测定、彩色多普勒超市探查、静脉造影等。（2）鼓励病人多饮水，进低盐、低脂清淡饮食，戒烟酒，积极治疗原发病，保持大便通畅，避免用力使腹压增加。（3）卧床1-2周，抬高患肢20°-30°，注意患肢保暖，室温25℃左右，患肢制动，不得按摩，必要时弹力绷带加压包扎。（4）预防患者压疮，每日定时对比健肢与患肢肤色、温度、肿胀程度、感觉，测量双侧肢体同一平面的周长并记录。（5）注意病员有无出血倾向，监测血常规、血小板、PT、APTT、大小便常规及隐血；用药期间严格卧床，停药后七天下床活动。【健康指导】1.指导患者坚持低脂肪、低胆固醇、丰富维生素的清淡饮食，鼓励患者多喝水，保持大便通畅，戒烟。2.交待溶栓治疗出院后患者坚持穿弹力袜，适当活动，避免长时间站立。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华十四、无创机械通气护理常规【概念】无创机械通气是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或者全面罩等无创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。【护理评估】1.评估患者的全身情况，包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的表现程度与原因；评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤粘膜的颜色、发绀程度；评估呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。2.评估呼吸机性能是否完好，鼻面罩大小是否合适，供氧及负压装置是否完好。3.评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。【护理措施】1.向家属及患者说明使用呼吸机的目的，讲解无创呼吸机械通气的原理，以取得合作。2.协助患者取合适卧位，保持头、颈、肩在同一平面。3.选择合适的鼻面罩型号。固定头套时，位置应放正，保持两侧的压力对称，松紧度适当，以患者舒适和不漏气为宜。4.根据病情调节呼吸机的参数和模式，锁定操作按钮，并做好记录。5.设置好各种报警参数，发现问题及时查找原因并处理。6.常见报警原因及处理同机械通气患者护理常规。7.评估呼吸机的运转情况，压力调节是否符合要求，观察面罩与面部接触处是否漏气。8.观察患者胸廓的起伏幅度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。9.观察呼吸机监测的各项指标以及患者的缺氧改善情况，定时采血作血气分析，以调整呼吸机参数。10.掌握患者脱机指针。（1）呼吸机支持压力<10cmH2O。（2）询问患者的感觉，无气促、憋气和呼吸困难，口唇无发绀。（3）心率、心律、血压及呼吸平频率、经皮动脉血氧饱和度正常而平衡。11.注意观察患者脱机后病情变化，一旦发生患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。12.呼吸机的管理。（1）螺纹管和鼻面罩一人一用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。（2）湿化器内液体每天更换一次。（3）终末消毒：拆卸呼吸机管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的灭菌程序处理。【健康指导】1.向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声，不必惊慌，医护人员会守护在患者床旁及时处理。2.应用面罩呼吸机辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。3.如果患者感觉鼻面罩过紧或过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华十五、有创机械通气护理常规【概念】有创机械通气是指应用有创的方法通过呼吸机进行人工呼吸的方法。临床应用有创机械通气的主要目的在于改善氧合功能和通气状况，纠正低氧血症及高碳酸血症，从而减轻病人呼吸耗能达到对呼吸和循环系统的支持。【护理评估】1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的表现及程度，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤粘膜的颜色、发绀程度；评估呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”，呼吸的频率、节律和深浅度变化。2.评估呼吸机性能，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好，评估供氧、负压装置、抢救车、抢救药品是否齐全。3.评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。【护理措施】1.呼吸机随时处于备用状态。2.使用呼吸机前先连接好电源、氧源和气源，打开开关，用模拟肺调试呼吸机，确认呼吸机工作状态正常后连接气道。3.向清醒患者解释使用呼吸机的目的，取得其合作，消除恐惧心理。4.保持气道通畅，及时吸痰，严格执行无菌操作。5.及时添加湿化器内蒸馏水，保持吸入气体温度在32℃~36℃。6.集水杯要处于整个呼吸回路的最低位，随时倾倒冷凝水，避免冷凝水流入机器内或患者气道内。7.注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气道成角。8.观察气囊有无漏气，记录气管插管距门齿刻度。9.观察患者呼吸情况是否改善，动态监测血氧饱和度和血气分析。观察患者双肺呼吸音和胸廓动度，以了解患者有无肺不张、通气不足或通气过度。10.观察呼吸机是否与患者呼吸同步，分析不同步的原因，以采取相应的措施：恐惧？通气不足？缺氧、烦躁？存在通气障碍：气胸？肺水肿？气道梗阻？存在引起过度通气的疾患：颅内压过高？代谢性酸中毒？休克？11.观察呼吸机工作是否正常，及时去除呼吸机高、低压报警的原因。12.与患者建立非语言交流渠道，减少患者心理压力，取得患者的配合。13.病情平稳，鼓励患者增强信心，用力深呼吸，配合撤机。附：常见机械通气模式通气模式运用机械控制通气（CMV）没有自主呼吸者、呼吸中枢抑制者、神经肌肉疾病患者、呼吸肌疲劳者及麻醉过程中机械辅助通气（AMV）有自主呼吸且自主吸气可触发呼吸机送气的患者同步间隙指令通气（SIMV）撤机前压力支持通气（PSV）撤机前持续气道内正压（CPAP）AIDS、肺水肿患者1.常用参数调节参数设置范围潮气量VT成人8-10ml/kg，小儿10-12ml/kg呼吸频率F成人12-15次/分，儿童15-25次/分吸气压力成人12-20cmH2O,小儿12-15cmH2O吸入氧浓度FiO2一般在21%-100%之间可调湿化温度320。C-350C之间2.人工气道湿化的效果评估（1）湿化满意——痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；防止痰痂形成；听诊肺部无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸道通畅，患者SpO2无异常。（2）湿化过度——痰液过稀薄，需不断吸引；听诊呼吸道痰鸣音多；患者频繁咳嗽、烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、SpO2下降以及心率、血压等改变。（3）湿化不足——痰液粘稠、不易吸引或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内形成痰痂，吸痰管插入困难；患者突发吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀、SpO2下降以及生命体征改变。3.吸痰的指征及吸痰的负压（1）患者频繁呛咳，听诊有痰鸣音（2）出现人机对抗/气道内压力增高（3）出现紫绀、呼吸困难/不畅（4）SpO2进行性下降（5）血压/心率改变（6）吸痰的负压为成人0.04—0.053KP【健康指导】1.向患者及家属讲解机械通气的原理、目的和意义。2.向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声，不必惊慌。3.呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。4.对意识清醒的患者，告诉其不必担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医护人员会守护在床旁，及时发现和处理。5.交待患者脱机的程序和配合要求。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华十六、中暑护理常规【概述】中暑是在高温影响下，体温调节功能紊乱，烈日暴晒或在高温环境重体力劳动所致的内科急症。中暑按病情轻重可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。重症中暑又可分为中暑衰竭、中暑高热、中暑痉挛和日射病等四种类型。轻症中暑可出现头昏、胸闷、心悸、面色潮红、皮肤灼热、体温升高等。一旦发展为重症中暑，则可出现大量出汗、血压下降、晕厥、肌肉痉挛，甚至发生意识障碍、嗜睡、昏迷等。1.中暑衰竭：此类型最为常见。由于大汗及周围血管扩张致血容量不足而引起。起病较急，常在站立或劳动时突然昏倒，多见于老年人和未能及时适应高温者。2.中暑痉挛：大汗后畅饮又未及时补充钠盐，致骨骼肌收缩时发生阵发性疼痛、抽搐，多见于青壮年。3.日射病：烈日暴晒头部（大脑温度可达40-42℃），引起脑组织充血、水肿。以剧烈头痛、呕吐为特征，重者昏迷，但体温不一定升高。4.中暑高热：患者体内大量热能滞留，体温高达41℃以上，皮肤干燥无汗，意识模糊，精神失常、躁动以至昏迷。【护理评估】1.评估生命体征，神志，皮肤颜色，温度，湿度。2.评估病人呼吸道是否通畅。【护理措施】1.药物降温：遵医嘱给以氯丙嗪25-50mg加入5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液中滴注。2.在物理降温和药物降温过程中，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量变化，每10-15分钟测量肛温一次，肛温下降至37.5-38℃左右暂停降温，如患者进入昏迷、呼吸抑制、血压下降明显（收缩压低于80mmHg），停止降温。3.对症处理：4.轻度中暑给予清凉的含盐饮料或盐水口服，酌情输入葡萄糖盐水。降温时滴冰葡萄糖盐水，5-10分钟内滴速需慢，以30-40滴/min为宜，以免诱发心律失常。5.对抽搐、烦躁不安、肌肉痉挛者适当使用镇静药物。注意呼吸道通畅，防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。6.昏迷者，可遵医嘱给予纳洛酮等药物，以降低应激反应，起到促醒作用。7.留置尿管，观察尿量，以监护肾功能，防止肾衰竭。8.药物护理：给予冬眠1号（氯丙嗪25mg，异丙嗪25mg，哌替啶50mg）或冬眠2号（氯丙嗪25mg，异丙嗪25mg）加入50%葡萄糖溶液20ml，静脉推入，于15min内注射完毕。当体温降至38℃时立即停止降温。有心血管病者慎用。【健康指导】1.大量饮水。在高温天气，不论运动量大小都要增加液体摄入。不要等到觉得口渴时再饮水。对于某些需要限制液体摄入量的病人，高温时的饮水量应遵医嘱。2.注意补充盐分和矿物质。酒精性饮料和高糖分饮料会使人体失去更多水分。3.少食高油高脂食物，减少人体热量摄入。4.穿着质地轻薄、宽松和浅色的衣物。5.尽量在室内活动。6.出行应尽量避开正午前后时段，户外活动应尽量选择在阴凉处进行。7.高温时应减少户外锻炼。如必须进行户外锻炼，则应每小时饮用2-4杯非酒精性冷饮料。运动型饮料可以帮助补充因汗流失的盐分和矿物质。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华十七、化学烧伤护理常规【概述】化学性刺激物质，腐蚀性物质与人体皮肤黏膜接触后致使组织破坏者，称为化学烧伤，常见的有酸、碱、磷烧伤，针对此类烧伤患者进行的常规护理。【护理评估】1.评估受损皮肤的情况，烧伤面积、深度及分布情况、腐皮完整性和创基渗出情况，询问化学烧伤源等。2.头面部烧伤评估眼烧伤及呼吸道损伤，评估有无眼脸痉挛、流泪、结膜充血、角膜上皮肿胀、角膜混浊。有无声音嘶哑、呼吸困难等。3.有毒物质的化学烧伤评估全身的中毒症状，有无头昏，头痛，烦躁不安，恶心呕吐等全身症状，亦可出现阵发性的强直性痉挛和昏迷。【护理措施】1.眼烧伤时，冲洗时可将头面部泡在水盆内，张开眼脸，转动眼球，摆动头部；可根据化学物质的性质选用相应的中和剂进行冲洗，如酸烧伤用2%苏打水，碱烧伤用3%硼酸水，磷烧伤可进入暗室内用镊子去除发光的磷屑。2.呼吸道烧伤时，就保持呼吸道通畅，严重者应尽早行气管切开，给予氧气吸入，做好气管切开护理。有气道黏膜脱落时要加强吸痰，防止阻塞气道。【健康指导】1.给予化学烧伤预防和急救的知识指导，加强防护意识。2.接触化学物质时应穿戴防护衣裤、手套、眼镜和口罩。3.一旦受伤，立即脱下或剪去被污染的衣裤，用大量清水冲洗，以去除并稀释致伤的化学物质，防止化学物质继续对皮肤损伤和经皮肤吸收引起中毒（石灰灼伤除外），冲洗时间一般为30分钟，冲洗后立即前往医院做消毒等相应的处理。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华十八、电击伤的护理常规【概述】电击伤包括电接触烧伤和电弧光烧伤。电接触烧伤是指电流通过人体引起的烧伤，它的主要病理变化是电流通过组织产生的高热引起组织凝固性坏死，往往外观组织损害范围不大而深部组织破坏严重。有一个或数个入口及出口；电弧光烧伤主要是指电流短路时产生的电弧光使衣服着火，致皮肤发生深度烧伤，针对此类烧伤患者进行的常规护理。【护理评估】1.评估患者是否有合并伤，伤情，伤口深度，面积大小，损伤范围等。2.评估尿量及尿色，有无肾功能不全。3.对受伤时有心跳骤停心肺复苏史的患者，评估心跳的强弱，快慢，节律，有无早搏等。4.对受伤时有昏迷的患者，评估神志、BP、P、瞳孔的变化，结膜有无水肿，有无定向障碍，有无痉挛性抽搐及癫痫发作。【护理措施】电击伤主要并发症是大出血，所以床旁备止血带，一旦发生出血，尽快做应急处理。患肢行半暴露疗法，避免严密遮盖伤口，妨碍观察。创面未愈合前，不要过早地做剧烈活动。严禁高压灌肠，保持大便通畅，防止因用力解便使动脉压力增高，出血。【健康指导】1.饮食：休克期禁食禁饮，以后根据病情逐渐进流质、软食、普食，应给高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。2.正确认识电击伤的严重损害：往往皮肤完整、深层组织受损严重，所以要加强重视。3.保持良好的情绪，正确对待预后。4.根据医嘱使用止痛药物，叮嘱病人勿私自乱用止痛药物，以免掩盖病情。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华十九、汞中毒患者护理常规【概述】汞中毒或称为水银中毒。大剂量汞蒸发吸入或汞化学物摄入即发生急性汞中毒。皮肤破损或溃烂部位用汞制剂涂抹也可致中毒。主要以精神神经异常、齿龈炎、震颤为主要症状。【护理评估】观察口腔黏膜、腹痛、腹泻、血便和小便等病情变化。【护理措施】1.服入汞盐者应及早用碳酸氢钠溶液或温水洗胃催吐，服蛋清、牛奶或豆浆等以保护胃粘膜并防止大量吸收。导泻用50%硫酸镁。在洗胃过程中要警惕腐蚀消化道的穿孔可能ixng，忌用盐水洗胃。2.吸入汞中毒者，应立即撤离现场，换至空气新鲜、通风良好处，吸氧。3.行驱汞治疗，急性汞中毒多用二硫基丙醇磺酸钠（DMPS）肌内注射，每日1-2次或二硫基丙醇磺酸钠（DMPS）静脉注射，每日一次，可持续5-7日，视病情而定。4.若患者出现急性肾功能衰竭，则驱汞应暂缓，而以肾衰抢救为主，或在血液透析配合下作小剂量驱汞治疗。5.纠正水、电解质和酸碱平衡抗休克。【健康指导】1.嘱患者定期随访，复查肝肾功能。2.接触重金属的工作，应做好相应的保护工作，定期体检。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华第二章产、儿科急危重症护理常规一、产后大出血护理常规【概念】产后出血指胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者。一般多发生在产后2小时内。【护理评估】1.病史：除收集一般病史外，注意收集与诱发产后出血相关的因素，如巨大儿、双胎、妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、重症肝炎以及有血液病、临产后使用过多的镇静剂、产程延长等。2.身心状况：症状；休克表现：软产道裂伤者血肿表现（尿频或肛门坠胀感或伴有排尿疼痛）。

体征：血压下降、脉搏细数、子宫轮廓不清、触不到宫底、按摩子宫阴道有大量出血等。3.诊断检查：评估产后出血量：自胎儿娩出后24小时出血量超过500ml。4.实验室检查：血常规、凝血功能。【护理措施】1.紧急护理：（1）嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化，观察皮肤、粘膜、四肢温湿度及尿量，密切注意子宫复旧情况，及早发现休克的早期征兆。（2）迅速建立静脉通路，做好输血前的准备工作，遵医嘱输液输血，加快输液速度，以维持足够的循环血量。（3）准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等情况。（4）遵医嘱应用止血药或宫缩剂。（5）密切配合医生积极查找出血原因，并配合抢救。2.心理护理：适当地告诉产妇有关的病情，增加产妇对病情的了解，增强其战胜疾病的信心。传授产妇一些放松疗法，如参与照料婴儿、与婴儿沟通、听音乐等，分散其注意力。3.预防感染的护理：（1）保持环境清洁，室内通风30min，每天2次。（2）保持床单的清洁、平整、干燥。（3）保持会阴清洁，会阴护理每天2次。（4）遵医嘱应用抗生素。4.一般护理：（1）保证产妇充足睡眠，加强营养，给予高热量饮食，多食富含铁的食物，宜少量多餐。（2）病情稳定后鼓励下床活动，活动量应逐渐增加。（3）早期指导、协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利恶露排出。【健康指导】1.心理支持与自我调适指导（1）向产妇做好环境介绍和与产妇有关的仪器、操作目的与配合说明，减少产妇紧张、恐惧情绪。（2）提供温暖、舒适的环境，保持床单元清洁、干燥。2.饮食与营养指导。饮食宜提供营养丰富、高热量、高蛋白、高铁、高维生素的热汤类食物，如鸡、鸭、鱼、肉、蛋、新鲜蔬菜、水果等食物，忌食生、冷、硬、刺激性强的食物，忌暴饮暴食。3.休息与活动指导。宜卧床休息，以利体力恢复，24h后生命体征平稳，体力恢复良好者，可下床活动，但不可操之过急，活动应循序渐进。4.继续观察子宫复旧及恶露情况。5.指导避孕，产褥期禁止盆浴及性生活。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华二、子痫的护理常规【护理评估】1.详细询问病史,有无双胎、羊水过多、重度妊高征、妊娠合并慢性肾病等。2.观察有无头昏、视物不清等症状，以便早期发现。3.评估病人的血压、皮肤、神志、尿量等。【护理措施】1.协助医生控制抽搐：患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。2.严密观察病情：注意抽搐持续、间歇时间及次数，昏迷的持续时间，注意各种并发症及药物（如硫酸镁）副作用的出现，及时报告。3.防止外伤：床边加床栏，防止病人坠床，取出口腔假牙，将缠有纱布的压舌板放于上下臼齿之间，防止抽搐时咬伤唇、舌。4.吸氧、保持呼吸道通畅：昏迷病人取平卧位，头侧向一边，及时吸出分泌物及呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎，必要时用舌钳将舌拉出，以免舌后坠影响呼吸。5.专人护理，减少刺激，以免诱发抽搐：置病人于单间病室，挂遮光窗帘，灯光暗淡，空气流通。保持绝对安静，一切必要的检查，治疗、护理操作尽量轻柔、集中。6.密切监测T、P、R、BP，注意宫缩及胎心情况。留置尿袋，详细记录24h出入量，留尿查比重，防肾衰。7.加强基础护理：在患者尚未清醒前应禁食，做好口腔护理，保持外阴清洁，防止上行感染，定时翻身，防止褥疮发生等。8.为终止妊娠做好准备。【健康指导】1.加强高危门诊的护理，做好卫生宣教。2.定期进行产前检查，应测血压、体重、查尿蛋白。坚持长期服药，注意生活规律，控制食盐，1周复查。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华三、羊水栓塞的护理常规【护理评估】1.健康史：评估与其发生有密切相关的诱因，如：宫缩剂的应用不当、胎膜早破、引产时的剥膜或人工破膜、子宫收缩过强、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等。2.躯体状况：妊娠月份、羊水进入的量和速度。3.心理状况：家属及亲人为产妇和胎儿的生命安全感到焦虑不安，如抢救无效也可能对医护人员产生责怪。【护理措施】1.立即予高流量氧气吸入，采取中凹卧位，保持呼吸道通畅，必要时予气管插管加压给氧，留置导尿保持通畅。2．用大号留置针迅速建立有效静脉通道，多路同时开放以便于应用多种药物及血液，进行抗休克治疗，及早应用大量抗过敏药物，同时予解痉药物解除支气管痉挛。3.备好急救药品，抢救时同时备好化验标本，做好术前准备。4.密切观察：患者注意神志变化、生命体征、阴道流血、尿量、周身有无淤血并做好记录，如有异常应及时报告医生。5.预防感染：严格执行无菌操作，预防感染；注意皮肤护理，预防褥疮发生。6.肝素：及早应用肝素抗凝改善微循环功能，恢复凝血机制，但有导致出血的不良反应。后期使用时应严格掌握肝素的指征，若出现尿血，创口渗血不止，大量阴道流血应立即停止给药。7.心理护理：及时与家属及患者沟通，告知患者精神紧张对止血极为不利，向其介绍病情及选择救治方法的目的和意义，取得患者及家属配合，促进疾病恢复。【健康指导】1．加强产前教育，注意诱发因素。2.出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症应立即报告医生。3.大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝应及时就诊。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华四、弥散性血管内凝血(DIC)护理常规【概念】弥漫性血管内凝血(DisseminatedIntravasculalkCoagulation，DIC)是由于多种致病因素导致血液在微小血管内凝固，形成以纤维蛋白和血小板为主要成分的微血栓，从而消耗了大量的凝血因子和血小板，并继发地激活了纤溶系统。由此而产生的临床以出血、溶血、栓塞的一组综合征。【护理评估】1.观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。2.观察有无微循环障碍症状皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。3.观察有无高凝和栓塞症状如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。4.观察有无黄疽溶血症状。5.观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。6.观察原发性疾病的病情。【护理措施】1.出血的护理(1)按本系统疾病护理的出血护理常规。(2)按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。2.微循环衰竭的护理(1)意识障碍者要执行安全保护措施。(2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。(3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。(4)建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸，维持水、电解质平衡，维持血压。(5)做好各项基础护理，预防并发症。(6)严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。一般护理：1.按原发性疾病护理常规。2.卧床休息，保持病室环境安静清洁。3.给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。4.正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。【健康指导】根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华五、新生儿窒息护理常规新生儿窒息是指患胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，以至生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸，而导致低氧血症和混合型酸中毒。本病是新生儿伤残和死亡的重要原因之一。【护理措施】1、复苏新生儿窒息的复苏应由产科及儿科医师、护士共同合作进行（1）复苏程序：严格按照A→B→C→D步骤进行，顺序不能颠倒。复苏过程中严密心电监护。A畅通气道（要求在生后15——20秒内完成）:①新生儿娩出后即置于远红外线或其他方法的预热的保暖台上；②温热干毛巾揩干头部及全身，减少散热；③摆好体位，肩部以布卷垫高2—2.5cm，使颈部轻微伸仰；④立即吸净口、咽、鼻黏液，吸引时间不超过10秒。先吸口腔，再吸鼻腔黏液。B建立呼吸：①触觉刺激：拍打足底和摩擦婴儿背来促使呼吸出现。婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率大于100次/分，肤色红润或仅手足青紫者可予观察；②正压通气：触觉刺激如无自主呼吸建立或心率小于100次/分，应立即用复苏器加压给氧；面罩应密闭遮盖下巴尖端、口鼻，但不盖住眼睛；通气频率为40—60次/分，吸呼比1:2，压力以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜。30秒后再评估，如心率>100次/分，出现自主呼吸可予以观察；如无规律性呼吸，或心率<100次/分，须进行气管插管正压通气。C恢复循环：气管插管正压通气30秒后，心率<60次/分或心率在60~80次/分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。可采取双拇指法：操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背；中、示指法：操作者一手的中、示指按压胸骨体下1/3处，另一只手或硬垫支撑患儿背部；按压频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次，每个动作周期包括3次按压和1次人工呼吸，双人配合，耗时约2秒），压下深度为1.5-2cm按压放松过程中，手指不离开胸壁；按压有效时可摸到股动脉搏动。胸外心脏按压30秒后评估心率恢复情况。D药物治疗：①建立有效的静脉通路；②保证药物的应用：胸外心脏按压30秒后不能恢复正常循环时，遵医嘱给予1:10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg，静脉或气管内注入；如心率仍<100次/分，可根据病情酌情用纠酸、扩容剂，有休克症状者可给多巴胺或多巴酚丁胺；对其母在婴儿出生前6小时内曾用过麻醉药者，可用纳洛酮静脉或气管内注入。（2）复苏后监护：监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导致的神经系统症状；注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养等问题。认真观察并做好相关记录。2、保温整个治疗护理过程中应注意患儿的保温，可将患儿置于远红外线暖床上，病情稳定后置暖箱中保暖，维持患儿体温为36.5-37°C。制定日期 2010年10月修订次数123修订日期2010年10月2011年3月2014年3月修订者胡沁梅胡沁梅胡沁梅审批人雷玉彬雷玉彬雷玉彬第三章外科重症护理常规一、外科疾病围手术期护理常规按一般患者入院护理常规或急症患者入院护理常规。【手术前一般护理】1.做好患者心理护理，减轻其焦虑和恐惧。（1）向患者介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项。告诉患者术后会有不同程度的伤口疼痛，但会随着伤口的愈合逐渐好转并消失。（2）介绍可能留置的引流管、氧气管及其目的、意义、配合要点。（3）鼓励患者表达自己的想法及期望了解的信息，尽量满足患者的合理要求。2.给予饮食指导，改善营养状况，提高对手术的耐受力。3.保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。4.指导患者充分作好术前准备：包括术前2周开始戒烟，术前1天沐浴、更衣，练习适应术中体位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢体活动等。5.术前一日备皮（剃术区毛发），完成过敏性药物皮试和配血。6.术前一般禁食12小时、禁饮4小时。遵医嘱给予灌肠、置胃管、置导尿管及给药等。7.及时观察病情变化，术日晨评估体温是否正常，女患者月经是否来潮，发现问题及时与医师联系。8.备好术中所需药品及物品，遵医嘱给予手术前用药。9.患者入手术室前，贵重物品交家属保管取下活动义齿并保管好。10.急症患者入院后无饮食医嘱时，暂禁食。急腹症患者不得给予止痛剂、热敷、或灌肠。如需急症手术，必须迅速做好术前准备。11.昏迷、休克、高热患者分别按相应的护理常规进行护理。【手术后一般护理】1.病区责任护士与手术室护士进行进行床头详细交接患者，包括：评估生命体征、意识；查看患者伤口敷料；检查并妥善固定各种引流管，正确标识多根引流管，避免混淆；了解术中情况、明确正在输液的药物；交接好组织标本；了解有无特殊注意事项；调节室温，注意保暖。2.根据麻醉方式给予合适的体位，保持呼吸道畅通。呕吐时头偏向一侧，并及时清除呕吐物。评估呼吸的性质和频率，全麻手术患者在未完全清醒时，测量血压、脉搏、呼吸每小时1次，直至全麻清醒后6小时为止。如发现异常应及时报告医师并处理。3.密切观察伤口情况。查看伤口敷料是否干燥、手术区有无血肿或肿胀。检查伤口引流管是否通畅，有无扭曲、打结、过度牵拉、脱出等，记录渗出物或引流物的性状。4.维持静脉输液通畅，注意调节输液速度，及时照顾患者术后排尿。鼓励患者自行排尿，术后6～8小时未排尿者采用改变排尿姿势、指导患者放松、听流水声、热服下腹部、温水洗会阴等方式诱导。诱导排尿无效时，给予导尿。5.做好尿引流管和尿引流袋的护理。（1）尿引流管的护理：①妥善固定引流管，应低于膀胱的位置；②保持引流管通畅，注意无压迫、扭曲；③预防感染，密切观察有无感染征象。及时倾倒尿液，防止引流管逆流。每天清洁消毒尿道口2～3次。对于长期留置导尿者，定期要更换导尿管，并定期留标本作作常规检查及细菌培养；④做好拔管前准备。拔管前夹闭导尿管1～2天，定时开放，以训练膀胱功能。告诉患者有尿时开放尿管。腹部手术患者导尿管一般保留5～7天；妇科手术如宫颈癌、剖宫产术患者一般保留1～3天；胸部手术患者导尿管一般保留1～3天；颅脑手术患者一般保留3～5天；膀胱手术患者一般术后2周拔出导尿管。（2）尿引流袋护理：①妥善固定尿引流袋，应低于膀胱或不能高于趾骨联合水平；②根据尿引流袋或集尿器产品要求，定期更换尿引流袋或集尿器；③更换尿引流袋或集尿器时，严格无菌操作，注意保持接头的无菌及密封，以避免上行感染。6.及时评估伤口疼痛和心理反应，给予术后心理支持，缓解疼痛，询问疼痛的时间、部位、性质及规律并分析原因，必要时遵医嘱给予镇静药。保持病室安静、舒适，合理安排治疗和护理，尽量减少干扰和刺激。指导患者咳嗽时用手固定伤口，减轻疼痛。7.保持良好的功能体位。除特殊要求外，术后体位以增进舒适、减轻痛苦、促进引流以及有利呼吸为原则。病情允许时，鼓励患者早期床上运动和下床运动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连和预防术后并发症的发生。大部分患者手术后24～28小时后即可下床活动，但全身衰弱、病情危重、严重感染、血栓性静脉炎或四肢关节手术的患者则推迟下床活动的日期。8.指导术后饮食。一般局麻手术患者术后即可进食；椎管内麻醉后6小时可适当进食；全麻患者待恶心呕吐停止后，宜先给半流质后普食，消化道手术后禁食24～72小时，待肠道功能恢复后肛门排气后逐渐进流质、半流质。上消化道术后8～10天或下消化道术后4～5天可改为软食或普食。若患者术后3～4天肠蠕动仍未恢复，报告医师并做出相应处理，如腹部热敷、置肛管肛门排气、灌肠、给予开塞露等。禁食患者，做好口腔护理。9.观察病情变化，预防术后并发症。（1）术后出血：发现伤口敷料浸湿、渗血，引流量过多、颜色鲜红呈血性，生命体征变化（血压下降、脉搏增快等），尿量减少时，立即报告医师。遵医嘱快速补液或输血；给予氧气吸入；积极做好急送手术室彻底止血准备。（2）切口感染：术后3～5天内，若患者伤口疼痛加重，伤口出现红肿热痛、波动感或渗液，体温升高时，遵医嘱给予治疗、抗生素封闭，协助医师拆除局部缝线、放置引流，定期更换敷料。必要时取分泌物进行细菌培养+药物敏感试验。（3）切开裂开：术后一周左右，肥胖、营养不良、恶病质等患者易于发生。当患者在1次用力后，突感切口疼痛和松开感；流出大量淡红色液体，浸湿敷料；肠管或系膜从伤口脱出提示发生切口裂开。一但发生切口裂开，立即通知医师，迅速做好入手术室重新缝合准备，同时，安抚患者、协助患者卧床休息，交待患者避免咳嗽、禁止饮食；用无菌生理盐水纱布覆盖切口并用胶带包扎；内脏脱出不得病床上还纳。（4）肺部并发症：鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，协助患者翻身拍背，促进痰液排除，避免支气管阻塞，保持肺泡膨胀。（5）尿路感染：嘱患者多饮水，使尿量保持在每天1500ml以上；残余尿在500ml以上者应放置导尿管持续引流；放置导尿管时严格无菌操作；遵医嘱给予有效抗生素。（5）血栓性静脉炎：多发生在术后7～14天，常见于术后长期卧床、活动减少的老人或肥胖者，以下肢深静脉多见。如患肢出现凹陷性水肿，评估深静脉局部皮肤发红、肿胀、局部触痛，可扪及索状变硬静脉，体温升高等提示血栓性静脉炎发生。一旦发生血栓性静脉炎，首先应停止患肢静脉输液；严禁局部按摩，防止血栓脱落。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华二、全身麻醉后护理常规【护理评估】1.评估患者的生命体征是否平稳。意识是否清醒，有无躁动，检查呼吸道是否通畅，有无分泌物。2.观察患者有无呕吐。3.检查各种管道固定是否妥当、通畅。4.查看患者皮肤是否完整。【护理措施】1.对于麻醉未清醒的患者，取去枕仰卧位，头偏向一侧或侧卧位。2.对于麻醉未完全清醒或躁动的患者，加床栏，必要时应用约束带，以免坠床，发生跌伤。3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，防治舌根下坠或呕吐物堵塞呼吸道。4.妥善固定好各类插管及引流管，防止扭曲，折叠和非正常拔管。5.密切观察病情变化，每30～60分钟监测血压、脉搏、呼吸1次，直到患者清醒和血压平稳，并做好记录。6.患者清醒后遵医嘱变更体位，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽和排痰，预防并发症。一般术后禁食6小时，清醒后按医嘱给予饮食。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华三、乳腺癌护理常规【概念】乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，仅次于子宫颈癌。按外科疾病手术一般护理常规。【护理评估】1.术前评估（1）健康史及相关因素：病人的月经史、孕育史、哺乳情况、饮食习惯、生活习惯等；既往有无患乳房良性肿瘤；有无乳房癌家族史。（1）身体情况1）局部：①乳房外形和外表：两侧乳房的形状、大小是否对称、乳头是否在同一水平、近期有无出现一侧乳头内陷的现象；乳房浅表静脉是否扩张；乳房皮肤有无红、肿及橘皮样改变，乳头和乳晕有无糜烂；②乳房肿块：了解有无乳房肿块及肿块大小、质地和活动度，肿块与深部组织的关系，表面是否光滑、边界是否清楚；有无局限性隆起或凹陷等改变情况。2）全身：①有无癌症远处转移的征象，如锁骨上、腋窝淋巴结和其他部位有无肿大淋巴结，淋巴结的位置、大小、数目、质地及活动性；有无肺、骨和肝转移的征象。②全身的营养状况以及心、肺、肝、肾等重要器官的功能状态。3）辅助检查：包括特殊检查及与手术耐受性有关的检查结果（3）心理和社会支持状况：病人面对恶性肿瘤对生命的威胁、不确定的疾病预后、乳房缺失致外形、各种复杂而痛苦的治疗（手术、放疗、化疗、内分泌治疗等）、婚姻生活可能受影响等问题所产生的心理反应，如焦虑、恐惧程度，能否很好地应对；病人对已采取的手术方式以及手术后健康锻炼知识的了解和掌握程度；家属尤其是配偶对本病及其治疗、疾病预后的认识程度及心理承受能力。2.术后评估皮瓣和切口情况，有无皮下积液；患侧有无水肿，肢端血循环情况，患肢功能锻炼计划的实施情况及肢体功能恢复情况；病人对康复期保健和疾病相关知识的了解和掌握程度。【护理措施】1.术前护理：（1）心理护理：鼓励病人说出对癌症手术乳房缺失的心理感受，给予心理支持；让病人相信切除一侧乳房不会影响家务及工作，与常人无异，请其他病友现身说法，促进病人适应。向病人及家属讲解手术方法，告知术前术后注意点，使病人以良好的心态接受手术。（1）常规检查和改善病人的营养：术前做心、肺、肝、肾重要脏器功能检查；同时给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。（1）皮肤准备：除要求按备皮范围准备外，如需植皮，应备好供皮区皮肤，避免割伤。2.术后护理：（1）病情观察：24小时内密切注意生命体征的改变，密切注意观察伤口和引流液的量、颜色、性状以早期发现出血倾向。（2）体位和预防肺部并发症：术后6小时改半卧位以利呼吸和引流，同时鼓励病人做有效咳嗽、排痰预防肺炎和肺不张。（3）饮食：病人术后6小时给予半流质饮食，以后恢复正常饮食，应加强营养的补充，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。（4）伤口护理：保持皮瓣血供良好，维持有效引流。（5）患侧上肢护理：1）患侧上肢水肿：是常见的并发症，术后应预防性抬高患侧上肢，出现水肿者除继续抬高患肢外应使用弹力绷带包扎，按摩患肢，并进行适当的功能锻炼，但应避免过劳，不在患肢侧血压或静脉注射。2）患侧上肢功能锻炼：①术后1－2天患侧手做握拳屈腕动作，每日2－3次，每次30－50下。②术后3天活动肘关节，但避免外展。③术后5－7天患侧的手能摸到对侧的肩近侧的耳朵。④术后7－10天逐步进行肩部活动，可指导病人做手指爬墙运动。⑤术后14天病人患侧手指能高举过头自行梳理头发。（1）注意有无气胸并发症。（2）心理护理：术后应继续给予病人及其家属心理上的支持，鼓励夫妇双方坦诚相待。【健康指导】1.建立肿瘤咨询，不断早期发现、早期诊断、早期治疗病人；2.使妇女了解乳腺癌发病与生活方式、膳食结构失衡以及精神创伤等因素有关。自觉改变不良的生活习惯，增加适宜的体力活动，不断增进身心健康；3.大力宣传乳腺癌可防可治，通过各种形式的健康指导，向妇女传授和指导乳腺自我检查的技能，35岁以上妇女应每隔1-3个月进行一次系统乳腺自查，每次在月经后进行。检查的方法是一看、二摸；4.避免用患侧上肢搬动、提拉过重物品；5.术后不宜经患侧上肢测量血压、行静脉穿刺；6.术后五年内避免妊娠；7.必要时佩戴义乳。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华第四章专科重症护理常规一、循环系统疾病一般护理常规1.执行内科疾病一般护理常规。2.将病危病人病情通知家属，做好入院介绍。3.心功能一级者适当休息，避免过重体力活动；心功能二级病人体力活动稍受限制，应注意休息。心功能三级者体力活动明显受限制，应以卧床休息为主；心功能四级者体力活动完全丧失，须绝对卧床休息，并注意心理护理，避免不良刺激。4.测量脉率、心率、心律，一般测1分钟，如脉搏不规则，应连续测2分钟，有脉搏短绌时，需2人同时测心率与脉搏，并作好记录。5.呼吸困难者给予氧气吸入并采取半卧位。肺水肿病人可吸入经50%～70%酒精湿化的氧气。6.给无盐或低盐饮食，严重水肿者应限制摄水量。少食多餐，多吃新鲜蔬菜，保持大便通畅。禁烟、酒、浓茶、咖啡及其他刺激性食物。7.病室要安静、清洁并减少探视。8.严密观察心率、心律、血压、体温、呼吸、尿量、体重、咳痰量及性质的变化，记录出入量。9.长期卧床及全身水肿的病人，应加强皮肤护理。床铺要平整，定时翻身，动作轻柔，避免病人用力而加重心脏负担。10.用洋地黄类或喹尼丁药物时，应严格掌握给药时间及药物剂量。每次给药前应数心率。遇心率突然变化、变慢或不规则时，应考虑洋地黄、喹尼丁药物中毒。如心率<60次/min，可先停药并通知医师，观察有无恶心、呕吐、头晕、视物不清、黄视、耳鸣、心律不齐等中毒表现。11.备好各种与急救有关的器械和药物，如心电图机、除颤器、血液动力学检查装置、氧气、吸痰器、强心剂、镇静剂、抗凝剂、升压药及抗心律失常药等。仪器要放在规定位置，药物要齐全，并经常检查，保持足量。12.掌握心肺复苏术和一般心电图知识，熟悉各种心血管疾病的处理原则。13.做好出院前卫生宣教工作。讲明怎样巩固疗效，如何预防复发及定期复查等。制定日期 2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华二、心功能不全护理常规【概念】心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。【护理评估】1.评估患者病史，心衰的病因及诱因：病人有无冠心病、高血压、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎等，有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠分娩等诱发因素。2.评估患者的病程发展经过，心理社会状况及身体状况。【护理措施】1.减轻心脏负荷（1）休息、限制体力活动，保证充足的睡眠。根据心功能情况决定休息原则。轻度心衰者（心功能二级）可适当活动，增加休息；中度心衰者（心功能三级）应限制活动，增加卧床休息；重度心衰者（心功能四级）应绝对休息，待病情好转后，活动量可逐渐增加以不出现心力衰竭症状为限，对需要长期卧床的病人定时帮助其进行被动的下肢运动。（1）饮食低钠、低盐、低热量易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱。控制钠盐的摄人，一般限制在每日5克以下，切忌盐腌制品。中度心衰的病人，每日盐的摄人量应为3克；重度者控制在1克以内。（1）保持大便通畅注意病人大便情况，有便秘者饮食中需增加粗纤维食物，必要时给缓泻剂或开塞露。2.缓解呼吸困难（1）注意室内空气的流通，病人的衣服应宽松，以减少病人的憋闷感。（2）给予舒适的体位，采取半卧或坐位。（3）吸氧一般为低流量吸氧，流量为2升／分，肺源性心脏病为1一2升／分。3.控制体液量（1）精确记录液体出人量，维持液体平衡。（2）每日测量体重，宜安排在早餐前，使用同一体重计。（3）严格控制钠和水的摄入。4.应用洋地黄类药物的护理（1）给药前应先数心率，若心率低于60次／分，则禁止给药。（2）注意询问病人有无恶心、呕吐、乏力、黄绿视或当病人心电图出现各种心律失常表现时，应及时通知医生。（3）嘱病人服用地高辛时，若上一次药漏服，再次服药时不要补服，以免剂量增加而致中毒。（4）当病人发生洋地黄中毒时，应立即