精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准(试行)

南昌市精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准患者安全目标管理（一）总分值：20分项目质量要求标准分值扣分理由患者身份标识及核查1、患者身份标识；2、患者身份核查；3、MECT术前患者身份核查；4、腕带使用；5、职能部门对患者身份核查执行情况进行监管；51、医院未使用唯一患者身份标识；扣1分；2、关键流程、环节无患者身份核查；（检查、检验、治疗）缺一个扣0.5分；3、MECT术前无患者身份三方核查扣1分；4、未使用腕带扣0.5分；5、无职能部门监管扣1分；患者病情及风险评估1、各级医师应及时对入院患者进行评估，全面了解和掌握患者精神及躯体状况，进行风险评估及病情评估；2、根据评估结果和病人实际情况采取恰当的风险防范处置措施；3、病人出现病情变化转级或住院过程中伴发躯体疾病需及时进行再评估；4、职能部门对患者病情及风险评估进行监管；51、各级医师未及时进行评估扣0.5分；评估不全面扣0.5分；（疾病特点评估、风险评估、用药评估、疗效评估、护理等级评估等）2、评估结果和病人实际情况不符扣0.5分；3、上级医师对评估结果进行审核，未执行扣1分；4、无防范处置措施扣1分；防范处置措施与评估结果不符扣0.5分；5、病人出现病情变化转级或住院过程中伴发躯体疾病未及时再评估扣0.5分；6、无职能部门监管扣1分；危急值报告1、各临床病区、医技科室有危急值报告制度及登记；2、各临床病区对危急值处置恰当、及时；3、职能部门对危急值报告执行情况进行监管；5各临床病区、医技科室未严格执行危急值报告制度扣1分；2、各临床病区、医技科室危急值报告登记不规范扣0.5分；3、各临床病区对危急值结果未及时处置或处置不恰当扣0.5分；4、无职能部门对危急值报告执行进行监管扣1分；医疗安全1、无医疗差错；2、无医疗纠纷；3、未发生医疗事故；4、医疗安全不良事件报告51、每发生一起医疗差错扣0.5分；2、医疗差错每引发一起医疗纠纷，赔偿金额1万元以内扣2分，1-5万元扣3分，5万元以上，10万元以下扣5分，10万元以上不得分；3、经鉴定为医疗责任事故扣5分；4、医疗安全不良事件报告不符合规范扣0.5分；无医疗安全不良事件报告机制扣1分；病案管理（二）总分值：20分项目质量要求标准分值扣分理由总分值：10分项目质量要求标准分值扣分理由患者及家属的选择权和知情权1、患者入院时必须向患者或患者家属介绍患者住院治疗期间可能存在的风险和潜在风险；2、患者的诊断、诊疗计划及替代诊疗方案必须向患者或家属告知，并签署知情同意书；3、落实特殊检查、特殊治疗使用贵重药物的告知；4、危重症及病情突然变化落实告知；5、住院治疗四周无效或难治性病人落实告知；6、使用氯氮平病例落实告知；7、伴发严重躯体疾病或明显“四防”行为患者落实告知。8、51、入院时告知未落实或未签知情同意书扣1分；告知不规范扣0.5分；2、风险评估结果未知情同意扣1分；告知不规范扣0.5分；3、诊断、诊疗计划及替代诊疗方案未告知扣1分；告知不规范扣0.5分；2、开展MECT治疗、使用贵重药物及医保、新农合病人使用自费药物未告知家属签署知情同意书扣0.5分；3、危重症患者及病情突然变化患者未告知家属签署知情同意书扣0.5分；4、住院治疗四周无效或难治性病人未告知家属扣0.5分；5、使用氯氮平患者未告知家属签署知情同意书扣0.5分；6、伴发严重躯体疾病或明显“四防”行为患者未告知家属扣0.5分。保护患者的合法权益1、有非自愿住院管理制度并落实；2、有约束隔离对非自愿措施的管理制度并落实3、尊重患者的民族习惯和宗教信仰；51、无非自愿住院管理制度扣1分；实施不规范扣0.5分；2、无非自愿住院适用条件及程序扣1分；执行不规范扣0.5分；3、无非自愿住院诊断核查制度扣1分；执行不规范扣0.5分；4、无约束隔离管理制度扣1分；落实不规范扣扣0.5分；5、无尊重患者民族习惯和宗教信仰的制度及措施扣1分；落实不规范扣0.5分；医疗运行（五）总分值：10分项目质量要求标准分值扣分理由岗位职责及劳动纪律一、诊断质量标准1、入院病人三日确诊率三级甲等医院≥95%；三级乙等医院≥92%；二级甲等医院≥90%；二级乙等医院≥88%；一级医院≥85%。2、入、出院诊断符合率三级甲等医院≥95%；三级乙等医院≥92%；二级甲等医院≥90%；二级乙等医院≥88%；一级医院≥85%。3、门诊、出院诊断符合率三级甲等医院≥92%；三级乙等医院≥90%；二级甲等医院≥88%；二级乙等医院≥85%；一级医院≥82%。二、医疗质量标准1、临床疗效标准（治愈好转率）一级医院≥75%；二级医院≥80%；三级医院≥90%。2、危重病人抢救成功率一级医院≥75%；二级乙等医院≥78%；二级甲等医院≥80%；三级乙等医院≥82%；三级甲等医院≥85%。3、病死率一级医院≤3%；二级医院≤2.5%；三级医院≤2%。4、读片诊断符合率一级医院≥80%；二级医院≥85%；三级医院≥90%。5、精神病人Ⅱ、Ⅲ级开放率一级医院≥15%；二级医院≥20%；三级医院≥25%。6、院内康复治疗率（工娱疗）一级医院≥50%；二级医院≥70%；三级医院≥80%。7、临床路径病种数三级医院≥5种；二级医院≥3种；一级医院≥2种；8、临床路径入组率三级医院≥30%；二级医院≥25%；一级医院≥20%；9、临床路径完成率三级医院≥50%；二级医院≥40%；一级医院≥30%；三、工作质量标准1、病床使用率三级甲等医院≤93%；三级乙等医院≤88%；二级甲等医院≥85%；二级乙等医院≥82%；一级医院≤85%2、平均住院天数三级医院≤75天；二级医院≤70天；一级医院≤65天。3、病床周转次数一级医院≥6.0%；二级乙等医院≥5.5%；二级甲等医院≥5.0%；三级乙等医院≥4.5%；三级甲等医院≥4.0%。4、X摄片废片率一级医院≤2%；二级医院≤1.5%；三级医院≤1.2%。5、X摄片甲片率一级医院≤50%；二级医院≤40%；三级医院≤30%。6、药品收入占医疗总收入比例三级医院≤45％；二级医院≤42％；一级医院≤40％7、基础护理合格率三级医院≥90％；二级医院≥85％；一级医院≥80％；8、危重患者护理合格率三级医院≥90％；二级医院≥85％；一级医院≥80％；9、医院感染现患率三级医院≤2％；二级医院≤3％；一级医院≤5％10、急救物品完好率100％11、合格病历率≥90％。12、处方合格率≥95％。13、三级医院住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％14、职工对医院管理机构和领导工作满意度≥80％15、患者对医疗服务满意度≥90％10一项指标不达标扣0.5分；药事管理（六）总分值：5分项目质量要求标准分值扣分理由药事管理1、严格用药规范，药物选择和患者病情相符；2、更改药物理由充分；3、联合用药、辅助用药规范；4、使用氯氮平、碳酸锂等药物定期进行相关监测；5、加强药物不良反应监测；6、处方书写规范。7、抗菌药物与精神药品临床应用管理；8、医师抗生素使用管理；51、药物选择和患者病情不符扣0.5分；2、更改药物病程中无记录扣0.5分；3、联合用药、辅助用药不规范或病程中无记录扣0.5分；4、使用氯氮平未按规定定期复查血象，使用碳酸锂未定期复查血锂扣1分；5、糖尿病人输液过程中输入葡萄糖、肝功能不全患者使用丙