医院医疗质量管理方案

一、目的

医院医疗质量管理方案通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质不断发展。二、目标：协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3四、健全规章制度：12、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查⑴首诊负责制度；⑵病历书写制度及规范；⑶危急重症抢救制度；⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度；⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；⑾医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；⑿传染病登记及报告制度；⒀业务学习制度；⒁查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6三基”三严”三基”三严”彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核：、各级医疗质量管理组织定期对医疗、护理、医技、药品、意见及措施。、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生”三严”作风。、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。、科室医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量科室主任联系会上通报。、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。医疗质量管理委员会职责1、在院长领导下，建立全院医疗质量管理体系，负责指导全院医疗质量的监督和管理工作。2、审议医院医疗质量控制管理方案。3、检查全院各种医疗护理制度、常规、规程的执行情况。4、检查全院的医疗护理活动情况和各医疗科室、医技科室的工作效果。5、实施对医务人员进行医护质量教育，使医务人员树立起“以病人为中心、以质量为核心”的观念。6、定期召开全院医疗质量控制会议，听取医务科等医疗质量管7、在医院发生医疗争议的时候，及时参与对事件的分析和初步鉴定，为正确处理争议提供咨询帮助。科室医疗质量管理小组职责1、在院医疗质量管理委员会指导和科主任领导下，参与制订、贯彻执行情况。2制方法标准（临床路径，并具体组织实施、监督、检查和总结。3、优化科室医疗流程，提高工作效率和工作质量。4、每周一次定期检查本科室的医疗质量、工作运转和指标完成情况，分析存在的问题，研究采取相应的措施和对策。对不能解决的问题及建议及时反映给医务科等相应部门和院领导。5、在发生医疗争议时，及时做好医疗文件的整理和证据保全，并进行初步分析鉴定，做好解释化解工作，促进正确处理事件。6、按医院有关规定及时上报本科室有关医疗质量资料。7、积极参加医院组织的医疗质量活动和监督检查。8、完成医院交办的其他医疗质量管理工作。病案管理委员会职责1、在院长领导下，建立医院病案管理体系，负责全院病案管理的监督、控制、检查和管理工作。2检查评价标准，决定奖惩办法，并监督实施。3、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。4、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，收集医务人进病案书写和管理质量的不断提高。5、建立会议制度，每季度一次定期召开会议，听取医务科等部案质量管理工作报告。科室病案质控小组职责1、在院病案质量管理委员会指导和科主任领导下，参与讨论、修改医院有关病案质量管理的各项规章制度、标准、考评办法，制定本科室病案质量管理办法并具体组织实施。2检查中敢于坚持原则，坚持标准，严格把关，保证病案质量。对不符合《病历书写规范》要求问题严重的病历，坚决责成相关人员纠正重新抄写。3、针对本科室病案监督检查中发现的问题，及时汇报给科主任时反映给医院相关部门和院领导研究解决。4、在发生医疗争议时，及时做好医疗文件的整理和证据保全工作，为正确处理事件打好基础。5、按医院规定及时上报本科室有关医疗及病案工作资料。6、服从医院安排，积极参加医院组织的有关质控活动。7、完成医院交办的其他医疗质量管理工作。（一）

病案质量管理职责1、按规定的格式和内容及时完成门（急）诊病历和住院病历的书写，保证其及时性、完整性、准确性、科学性，字迹清晰可认，语句通顺，用词准确，术语规范，杜绝不规范的涂改。2、每天结合查房、改医嘱、写病程录等工作检查一次病历质量。3补充、签名。4、负责及时将各项检查报告单粘贴附于病历。5、负责保持病案的顺序和整洁、完整，防止破损残缺，不得丢失。（二）临床科室1、结合本科室专业特点，组织新进科的招聘医生、轮转医生、课程。2、建立科室医疗质量和病案质量控制小组，负责每周一次对本科室病历质量（包括基础质量、环节质量、终末质量）的检查把关。3、督促临床医生及时完成新入院病人病历的书写和出院病历的整理。4、负责保持病案的整洁、完整，防止破损残缺，不得丢失。5由科主任审查签字后指定专人负责病历按时归档。6、参加医院组织的病历质量检查活动。（三）医疗技术科室1、按规定的时间要求，及时完成各项检查并发送报告。2、各项检查报告应按规定的格式和内容要求认真书写，做到字迹清晰可认（创造条件全部使用电脑打印当、使用术语规范。（四）病案室1、安排专人负责对各病区出院病历的接收、登记。2、安排质检人员负责对病历进行归档前的质量检查。3、负责对对疾病、手术、病理等编码和病历首页的医疗信息进行计算机录入，保证其录入的准确性。4、负责保持病案的整洁、完整，防止破损残缺，不得丢失。5、参加医院统一组织的病历质量检查活动，协助临床科室病历自查。（五）门诊部和急诊科负责对门诊和急诊病历、处方以及医技科室的报告单质量进行检查。（六）护理部负责对病历中护理部分的质量进行检查。（七）医务科1、负责按照上级的有关规定，提出对有关病历书写、管理、检会和院领导研究决定后发布执行。2关病历书写和管理的培训、指导。3、负责每月组织院医疗质量委员会、病案管理委员会、各科室对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。4、协助门诊部、急诊科对门诊、急诊病历、处方、医技科室的报告单进行督查。5、负责每月底将当月各次检查的结果进行汇总，综合分析后向各科室反馈，并提出奖惩意见报院领导决定兑现奖惩。6、负责组织年终优秀病历的评选。医疗各环节流程一、门诊就诊挂号各诊室（一楼大厅左边内科、皮肤科，右边外科，南走道：中医科肝胆科、肛肠科；北走道骨科；二楼大厅左边口腔科；二）各医技检查（CT检验科B超；三楼：病理科）返回各诊室取药返家（或住院）二、办理住院：门（急）诊医生开据住院证 住院处（外科楼一楼） 各病区三、病区医生接诊流程：向病人作自我介绍 了解病史 体格检查 与病人沟通谈话（开据医嘱书写病历。四、进行医技检查流程：医生开据医嘱和检查申请单向病人介绍检查的必要性和注意病人检查五、病人手术前工作流程：医生开据手术通知书于手术前一天送手术室 手术室安排手时间和手术室并通知病区 病区医生与病人进行手术前沟通指导麻醉科医生到病区与病人见面访谈和沟通六、手术室接病人流程：麻醉科医生到病区会同病区工作人员共同到床边 核对病人无误 接病人去手术室 再次核对病人的姓名疾病诊断手术名称手术部位 核对安排的手术间七、麻醉前核对流程：麻醉医生在麻醉前核对病人姓名、诊断、手术名称、手术部位八、手术医生手术前核对流程：手术医生洗手前核对病人姓名、诊断、手术名称、手术部位、洗手九、手术病人术后返回病房流程：麻醉医生护送病人返回病房 与病房护理人员办理核对和交接项十、病人出院流程医生开据出院医嘱和出院通知单、出院带药处方 办公室护士整理医嘱通知住院处结账 护士通知病人家属去住院处结账和到区药房领取药品 医生和病人做出院沟通，介绍出院后注意事项护士在家属结完帐后安排病人出院1：医疗质量关键过程流程（一）危重患者质量关键过程流程,门急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备,,前往,,并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。,应立即通知值班医师接诊。,,物品。,必要时组织成立专人特护小组。,,皮肤,,腔,肢体和生命体征等情况。,,护士应密切注意临床观察指标。,,,,,末梢循环及有无发绀等。,量。,,发生差错。尿,,痰及引流物标本并及时送检。,,,使之配合治疗。,,沟通。,接诊医师应及时报告上级医师或病,,,,书面,,不得仅做口头交班。（二）围手术期质量关键过程流程l.、严格执行围手术期管理制度及流程规范,手术患者术前必须完善各项检查,并做好充分准备。2、认真履行术前告知制度。由手术者或被指定的医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。3、床位主管护士按医嘱要求为患者做好包括皮肤,配血,肠道,药物过敏试验等术前常规准备，并对患者进行相关知识的健康教育,包括术前准备,术中的配合,术后的注意事项等。4、术前按医嘱给药,准确记录护理病历。5、术前安排患者更换服装,排空膀胱,取下义齿,发卡,首饰等，与接患者的手术室护士交接班。6,,,完成手术配合工作。,正确处理,按医嘱要求正确给药。、护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。,正确连接各种引流管并保证其通畅。10、护理人员适时向患者告知术后注意事项,功能锻炼方法,出院后复查时间等。（三）药物不良反应及输血反应质量控制流程1、患者发生急性变态反应,如过敏性休克时(利用急救车备用抢救物品进行抢救。通知医师查看、抢救患者。,,观察病情变化并及时,,,气管插管或切开。,升压药等以便补充血容量。,,监测患者生命体征并记录。,,了解肾功能。,,女患者定期进行会阴冲洗。,做好心理护理。按流程对反应的药物和输液进行封存。2、患者使用药物,出现寒战,高热时.输液者要及时按,.,利用急救车备用抢救物品进,注意保暖。,,,,,必要时加床挡保护。,,,,,情加重，应进一步采取对应处理措施。,,,及时更换被服。给予患者心理支持及护理。3、患者使用药物后即刻出现荨麻疹者。,,输液者按医嘱更换液体。遵医嘱给予抗过敏药。皮肤瘙痒者可以给予氧化锌洗剂涂抹。(4）给予患者心理支持和护理,缓解患者紧张情绪.。（四）有创诊疗操作质量关键过程流程l.新的有创诊疗操作需严格按有关"有创操作报批制度"进行报批后方可进行。,,重点,并且强调,,并在,方可实施。,,查;,,.。,,,确保患者安全。,,发生。,并做好交接班工作。（五）感染性疾病患者就诊流程对来院患者及陪同人员进行预检分诊，同时测体温、做相应检查，后按明确的诊断作相应处理。1-1传染疾病患者就诊流程图予诊、分诊肠道门诊 呼吸道门诊疑似病人留观 排除感染科疾病患者排除感染科疾病患者疑似病人留观确认诊断 排除感染 普通门诊 排除感确认诊断 回家入院临床医生与病人沟通示范一、入院时第一次接触：以后将由我来负责您的诊疗工作，以后您有什么不舒服请直接跟我说，我一定会尽力为您诊治，谢谢您对我的信任。服，曾经做过哪些检查和用过什么要治疗？请您慢慢说。您过去有过什么疾病？（进一步了解病人的过去史、家族史、生活史等）来给您做一些体格检查。检查时可能有一些***下。（按照体检流程逐一进行）（介绍进一步的医技检查）（介绍治疗方案）不知您对这些诊疗方案有什么意见？（可以履行同意签字手续）他进行商量，由他来代表您进行处理，您看可好？（以将病史复述一遍，让病人没有疑问）二、上午查房：（进一步补充了解完善病史和体检确认阳性体征）好了，希望您静下心来休息，祝您早日康复。三、下午查房：***….。管说，我们会给与尽可能的考虑。明天还要做一项***检查，谢谢您的合作。四、夜班医生查房：请随时叫我，我会很快来看您，帮助您解决。（如有