护士长新的台帐模版

-.z.沙雅县人民医院护士长工作手册科别：填写人：日期：护士长月工作手册目录一、大事记二、月工作计划、周安排三、护理质量与安全教育记录四、工休会记录五、护理质量汇总分析及持续改进六、培训及考核1、护理人员培训及考核计划2、护士在职培训理论考核总结、改进分析护士在职培训操作考核总结、改进分析4、科室提问安排5、科室提问记录表七、护士长参加科主任查房记录八、护理业务学习记录九、护理会诊记录十、护理疑难病历讨论十一、护理业务查房记录十二、护生实习登记表十三、教学登记表十四、教学质量检查及教学评价登记十五、好人好事及奖惩事例十六、科室最满意护士评选十七、护士院内调动、调配登记十八、护理人员出勤、晚夜班登记十九、排班表二十、护理质量指标统计表二十一、临床科室护士绩效考核表二十二、工作量统计二十三、片区护士长及护理部评价一、2014年1月科室护理大事记时间事件备注2014-1科室品管圈活动开始，主题为“提高瘫痪患者肢体功能位的正确率”。2014-1组织护士参加年终总结大会，护士长被评为“优秀护士长”，科室先进护士科室优秀护士为。在大会上受到表彰。2014-1护士长对2014年的工作设想及思路以PPT形式汇报。2014-1完成护士晋级工作，高责护士1名，初责护士3名。-.z.二、月计划、周安排月份计划与安排完成情况12月1.根据在护理部的计划安排下完成本月工作月计划、周安排、节前工作。第一周完成新护士岗前培训。第一周完成参加护理部组织疑难病例讨论。第一周完成4.召开科内科务会2次，分析原因制定整改措施。第一、第三周完成5.参加全院护士操作培训。第一周完成6.参加全院护理人员电子病历操作培训。第二周完成7.组织科内护士三基、核心制度、应急预案、优质护理、护理礼仪等培训，护理技术操作培训及考核。第二、四周完成8.组织科室护士传达护士长列会内容。第三周完成9.护理质量控组对全院护理二甲工作进行检查。第三周完成10.组织科室护士刀郎小苹果培训及比赛。第三、四周完成11.参加全院护士三基考核。第三周完成12.参加全院抽考护士操作考核。第三周完成13.继续科内开展优质护理服务工作。每周完成14.参加全院护士业务查房。第四周完成15.参加全院中层评先选优、评选先进科室工作会议。第四周完成15.随同科主任查房4次。每周完成16.完成每周的生活护理督导日工作，完成每周健康教育加强督导日，每周五组织科内政治学习。每周完成17.召开公休座谈会，征求意见，发放满意度调查表，制定整改措施，评选最满意护士。第二、第四周完成18.完成本月实习生带教工作,按时考核出科。第四周完成第一周根据在护理部的计划安排下完成本月工作月计划、周安排.新护士岗前培训。组织实习生入科教育，组织科内实习生理论操作培训。15:30护士技能操作培训(操作培训中心)。完成本周三的生活护理督导日。护理疑难病例讨论。15:30护士技能操作培训(操作培训中心)。17:00院周会。随同科主任查房.发放满意度调查表。科室组织进行政治学习。全项完成1-5/12完成2/12完成3/12完成4/12完成5/12完成第二周落实护士长目标管理，做好三见面、四查房，完成各项护理质量的全项检查。2.15:30参加全院护士电子病历操作培训。组织实习生第二周的理论培训。3.15:30组织科室人员进行操作培训（培训中心）。4.组织科室实习生参加全院实习生大会。完成本周三的生活护理督导日。组织科室护理人员进行理论、优质护理的培训,科室业务学习。5.随同科主任查房。15:30院周会。6.发放满意度调查表，召开公休会。科室组织进行政治学习。7.护理质量安全教育会一次，进行质量教育、安全教育，分析下半月护理质量，进行护理安全讨论。全项完成8-9/12完成9/12完成10/12完成11/12完成12/12完成第三周落实护士长目标管理，做好三见面、四查房，完成各项护理质量的全项检查。18:00组织科室人员刀郎小苹果舞蹈培训。观摩外二科晨交班，护理质量控组对全院护理二甲工作进行检查。16:00护士长例会。4.16:00全院护理人员三基理论考核。完成本周三生活护理督导日。组织实习生第三周的理论培训及操作培训。5.17:00院周会。随同科主任查房。6.15:30爱婴医院创建知识培训，全院新医护人员参加。发放满意度调查表。科室组织进行政治学习。全项完成15/12完成15-19/12完成16-19/12完成17/12完成18/12完成19/12完成第四周落实护士长目标管理，做好三见面、四查房，完成各项护理质量的全项检查。2.组织科室实习生第四周的理论学习。16:00全院中层评先选优、评选先进科室工作会议。各科室主任、护士长参加。3.11:30院长办公会。16:00组织实习生进行理论考核及操作考核。护理部组织护士进行操作考核。完成本周三生活护理督导日。16:00组织科室护士参加理论及操作考核。17:00院周会。随同科主任查房。发放满意度调查表。6.15:30参加全院刀郎小苹果舞蹈比赛。护理质量安全教育会一次，进行质量教育、安全教育分析下半月护理质量、公休会。全项完成22/12完成23/12完成24-25/12完成25/12完成26/12完成备注:本月发生护理不良事件1例。护士长对护士进行安全教育，护理人员的安全意识提高，保证护理安全。上半月日期月日地点科室主持人应参加13人，实参加13人；其中高责3人，初责3人，助理7人参加人签名实签名安全质量教育1.传达护士长例会内容.2.学习十大安全目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.认真做好病人的危险因素评估并采取相应护理措施。4.每一位护士要有指导卫生员工作的责任，拖地时拖把不要太湿，防滑标识醒目，以防病人摔倒。5.做任何治疗必须带上执行单。下半月日期月日地点主持人马莉莉应参加人，实参加人；其中高责人，初责人，助理人参加人签名安全质量教育针对上半月出现的问题进行反馈2.针对上述缺陷，科室规定：护士长每天深入病房，检查护士查对执行情况，跟踪护士护理操作是否正确，当天指出，早上提前上班，检查夜间护士的工作情况，责任组长协同护士长完成监管及时反馈。3.下半月出现较多的问题是中、夜班工作质量下降，护士自律性差。本月发生***护理不良事件1例，挣对不良事件进行分析讨论，制定整改措施组织学习，教育大家吸取教训避免再次发生类似事件。三、科年月护理质量与安全教育记录四、2014年12月工休会记录12月份：上半月日期12月12日主持人医生人数1护士人数2病人及家属参加人数8人会议主要内容√介绍科室概况√探视制度宣教√作息时间宣教√陪护制度宣教√请假制度宣教√疾病知识宣教√住院费用清单须知介绍√安全知识宣教（防火、防盗)√卫生知识宣教（保持病室环境整洁、不随地吐痰、不乱扔杂物）√防跌倒、其它：1、向患者及家属介绍目前我院开展的优质护理示*工程活动、对基础护理项目的公示及我科目前开展的特色服务项目；如提供别针、对年老患者提供必要的协助、为发热患者提供冰袋、小米垫、微波炉热饭等。2、病人及家属不能在医院的任何场所做乃妈孜，讲解消防知识及现场发生火灾自救方法等。3、介绍最满意护士的评选方法4、鼓励患者提出意见和建议。征求意见：1、病房卫生不干净。2、病房暖气不热。处理及改进措施：1、和保洁公司领导进行协商，保持卫生清洁，给患者及家属做好宣教保持病房卫生，希望其加强管理。2、给后勤管理科反应病房暖气不热，派人检查维修，现在家属都反映较好。下半月日期12月25日主持人医生人数1护士人数2病人及家属参加人数11人会议主要内容√介绍科室概况√探视制度宣教√作息时间宣教√陪护制度宣教√请假制度宣教√疾病知识宣教√住院费用清单须知介绍√安全知识宣教（防火、防盗)√卫生知识宣教（保持病室环境整洁、不随地吐痰、不乱发杂物）√防跌倒、其它：1、向患者家属介绍目前我院在创平安医院。2、向患者家属介绍目前我们医院开展的优质护理服务及优质护理项目。征求意见：1、对检查项目过多不理解；意见：1、护士更换液体不及时。2、病区环境差。（新卫生员）处理及改进措施1、加强科室护士的管理，要求及时巡回病房，如有患者再次反映，严肃处理。2、和保洁公司的管理人员进行沟通，加强新卫生员的培训，及时安排卫生的清扫工作。-.z.五、2014年质量分析汇总与质量持续改进本月按照护理部下发的“病房管理、消毒隔离护士长巡查表”和“住院病人护理质量”，对照《各项护理质量标准评分表》进行逐项检查督导，现将质量分析总结如下：检查项目检查结果存在主要问题原因分析及整改成效病房管理、消毒隔离本月对病房管理中病区设施及环境、安全管理、药品管理、物品管理、无菌操作、无菌物品保管进行抽查，平均分92.5%达标。1.病区设施及环境：抽查治疗室污物处置台23次，有3次处置台脏，合格率为86％.抽查护理站23次，桌面上物品杂多、不整洁4次，合格率为82.6％.抽查床头卡23次，发现床头卡与医嘱不符4次，合格率82％.抽查6名护士灭火器使用方法，1名护士使用不熟练，合格率为83.3％。床头柜抽屉不清洁，楼道宣传牌不清洁。2.安全管理：抽查护士晨间提问20名，5名护士回答比较差，合格率为75％.抽查应急班4次，护士均能及时接听并回答正确。抽查4次手术病人交接，交接规*，记录均完整。抽查5次过敏病人，均有过敏标识，抽查4次安全转运及陪检，1次陪检未帮约束带。共监管跌倒三级预防的病人名，抽查名高危跌倒的患者进行防跌倒的评估和安全警示，评分错误的有1份，合格率为%.共监管名坠床三级病人名，抽查名，共监管管路三级名，抽查名管路评估的病人，有4次评分错误，合格率为，82.6%。3、输血管理：本月输血病人共人次，抽查名输血病人，输血规*，1名病人输血记录不合要求，输血登记本规*。4.药品管理：抽查23次备用药，均可以按照标准放置并交接，合格率100％.抽查23次高危药品，抽查4次精神药品均没有专柜专锁（定的专柜还未到）。抽查23次液体柜，3次未按照规定放置及有灰尘。1次液体无开启时间。抽查23次抢救柜，有4次专管护士未签字。合格率为80%。5.物品管理：护士长与护理员每季度有物品交接，护士长每月进行固定资产登记。5.无菌操作：抽查23次护士无菌操作，发现6次护士未使用一人一止血带，合格率为73.9％.抽查23次护士手消毒，有6次护士操作结束未洗手，合格率73.9%。1名护士进治疗室未带口罩，合格率95.6%。6.无菌物品保管：抽查23次无菌包，有1次过期，合格率95.6%。分析原因：1、责任组长及护士长培训和监管力度不够。2、夜班护士忙于治疗未及时打扫，个别护士偷懒未认真打扫卫生。3、保洁员更换太勤，培训不到位未按要求彻底打扫床头柜及楼梯。4、办公班与责任护士查对医嘱及交接不认真，医嘱护理级别更改，责任护士床头卡未更改。5、平车的约束带掉了未及时备置，护理员安全意识差，未给病人绑约束带。6、个别护士对跌倒、管路评分相关知识掌握不好，不会评估。护士不认真评估，责任组长监管不认真未为监管。7、护士对输血记录未掌握或未按要求记录8、护士未养成液体开启就写时间的习惯，护士消毒隔离意识差，未及时写时间。9、护理人员慎独精神差，无人监管的情况下未严格执行无菌操作。护士长监管不到位。整改措施：1、科内加强监管，每月对存在的问题及时反馈。并督导及时改进，保证护理工作质量。2、科务会上给全体护士讲不认真上班的后果及给自身带来的不良影响。对岗位职责、护理常规、制度、应急预案，要求护士理解性的去掌握，不能死记硬背，利用晨间组织学习护理风险管理内容，并进行抽查提问。3、与保洁公司领导进行协商要求新卫生员进行培训，合格后再上岗，每周二次督导卫生员进行全面的打扫。4、召集护士再次培训无菌操作，并要求严格执行。护士长严格监管，加大管理力度。5、加强环节监控的力度，对存在的问题要求立即整改。如有两班交接不清而存在的问题，两班同时处罚。6、再次组织科室护理人员进行护理安全管理风险进行培训并考核。1.经过再次对薄弱环节进行培训督导后，护理人员能认识到不足，并能及时改正。2.经过督导后楼道宣传牌及床头柜抽屉与较前干净。3、经过再次培训后，管路、跌倒患者评分正确率与较前有所提高，护理措施比较到位。护士能掌握输血记录。4、经过护士长加大管理力度，无菌操作的规*率与较前有所提高。5、环节交接有所提高。6、护理人员的应知应会的掌握情况需继续追踪。住院病人护理质量月内对23位患者的护理质量进行检查，平均分90.4%，达标。1．健康教育：本月共监管了23位病人，4位病人不知晓护理级别及提供的护理服务。2名病人不知晓用药知识。2名护士不知晓使用心电监护的注意事项。3名患者不知晓手术切口的注意事项。2．分级护理：本月共监管了23位病人，3名病人的床单上有血迹，3名病人脚部不清洁。4名病人腕带字迹不清。2位病人跌倒评估不准确。2份耐药菌未按时监管。护理文书：本月抽查23份护理文书，6份体温单填写不全及填写错误，2分体温单上无灌肠标识，2份跌倒评分45分，未写记录，2份操作同意书填写不全，3份体温单无过敏药物，2份首次护理记录单未填写专科记录，2份使用心电监护仪填写不规*，。4.早交班：跟随护士早交班23次，提问8次护士的病房动态掌握情况，均回答正确。1名护士交班报告未签名。2名护士八知道回答不全。抽查23次输液滴速，均达标。查留置尿管时间23人次，2次无置管时间，2次无更换尿袋，4次无监管。达标率75％。分析原因：个别护士只重视护理、治疗，不重视健康教育，宣教不到位。责任组长监管不到位。护士告知护理员床单脏，护理员未及时更换，责任护士未督导护理员工作。护士责任心差，不能正确耐心的与患者沟通，护士长监管不到位。新护士缺少病人安全的意识，对跌倒防*意识差未及时监管，护士长监管不到位。护士忙于治疗，下班前未认真审核护理记录及体温单造成记录漏写、标识，填写错误及填写不全及药物过敏标识的现象。护士长不在时，护理组长不能及时监管。责任护士对多重耐药菌未引起重视。护士素质差，不能正确对待早交班。八知道护士不重视，护士长监管不到位，护士长惩罚力度不够。个别新护士未掌握尿管的监管措施。整改措施：召开科务会，强调健康教育的重要性，要求责任护士改变健康宣教的方式及方法，采取多种形式进行健康宣教，护士长不定时深入病房，了解健康教育落实情况。要求责任护士及时更换床单，责任护士督促护理员工作。教会护士如何与医生沟通，为病人解决实际困难。护理组长教会组员使用跌倒评分监管表格及护理措施，护士长不定期抽查监管单。告知护士下班前回顾一下当班工作完成情况，不要着急下班而遗漏记录，对新护士重点辅导，指导及检查工作程序，护士长不定期检查并及时反馈。护士长加强监管，对多重耐药菌措施进行指导。对早交班不重视的护士，护士长提出批评。护士长跟随护士到病房查看基础护理落实情况。告知护士留置尿管监管措施必要性。护士长巡查时查看留置尿管的日期及更换尿袋、监管情况。1.健康教育较以前好，病人的知晓率提高需要继续改善。2.床单位脏护理员能够及时更换。3.跌倒评分记录及监管比以前规*，还有待于提高。3.护理记录及体温单能够按时完成。4.多重耐药菌措施能够按时完成。4.特殊处置的患者均能按时写交班，汇报详细。5.留置尿管的患者均有置管日期、时间及**，按时更换尿袋及监管。优质护理服务本月不定期抽查23次优质护理服务工作落实情况，发放满意度调查表81份，收回81分，不满意0条，满意度100%1．知晓率：护士对优护工作相关知识提问4次，基本回答全面。2.基础护理督导日工作：抽查周三完成情况，每天发放一壶热开水护士能够认真完成。3.特色服务：护士能给病人使用小米垫，能给手术病人发放爱心别针，每周能给病人发放爱心纸杯子、针线，使病人非常高兴。4.“六个一、四轻、三前服务”服务：抽查23名病人落实情况，名病人落实不全面，落实率％。5.层级管理：排班能按照能及对应，抽查4名护士应急班，均能接按时到位。6、本月共名，抽查回访名。1名病人未加。分析原因：对优质护理服务相关内容有忘却现象。病区卫生不干净。整改措施：每月针对优质护理服务相关内容，再学习一项。并向患者解释病区卫生员调配给患者带来的不便。希望能够谅解。我们会积极解决。护士基本上能掌握优护内容。病区卫生员以到位。-.z.满意度本月共发放89份效调查表，共623条，其中623条满意，满意度100%1.个别护士未主动到患者床旁巡视.2.带教老师让学生打液体技术不好。3.个别护士服务态度不好。4.个别护士药物宣教不到位。原因：个别护士思想懒惰工作积极性缺乏，主动。护士长监管不严，对带教老师未严格带教。个别护理人员态度不端正，自身素质欠缺。护理人员对用药知识宣教不到位，没有用病人易懂的语言宣教。整改措施：1.加强护士工作积极性。2.加强科室的操作培训，提高护理人员的技术水平，严格带教，不允许实习生单独打液体。3.对个别护士提出批评并加强教育，端正护理人员的服务态度。4.责任组长加强组员宣教。1.责任护士能及时巡回病房，及时更换液2.护理人员的技术水平提高。3.护理人员的态度明显改正，患者非常满意。4.经过反复进行药物宣教，患者对所用的药物了解。实习生培训本月理论知识培训11人，实考6人；全部合格，合格率100%；实习生勤奋好学、积极主动能力强。2.实习生学习笔记不全。3.实习生上班时间有扎堆聊天，接打私人。个别实习生操作不熟练。实习生对护理文书内容掌握不全。原因：护士长及带教老师监管不严，实习生缺乏主动学习。带教老师带教不严，实习生不遵守科室规章制度。实习生缺乏操作技能锻炼。实习生缺乏积极主动学习。整改措施：护士长及带教老师严格要**习生护士长要求带教老师要求严格带教。带教老师严格进行带教。加强实习生培训。次周检查实习生有所好转。临床路劲本月抽查临床路径5人，平均分：99.6分，合格率100%1.本月医疗组对2位手术患者进行临床路径。护士、医生均知晓。2.本月对临床路径进行护理质量检查.3.个别医生临床路径表未及时打印。4.个别人员表格签名不及时。原因：1.个别新医生对临床路径表单不太了解，有些个别医生工作量大忘记打印临床路径表。2.责任护士查看病历不认真，没看临床路径表，未及时签名。整改措施：1.加强科室医生学习临床路径表单，并对责任护士与医生沟通及时打印临床路径表。2.责任组长督促促本组组员及时认真填写表单及签字，护士长不定期抽查。1、经过培训后大部分新医生对临床路径有所了解，跟医生的有效沟通后，都能及时打印表单。2、组长发挥自己职责督促作用，护理人员按时填写临床路径表。-.z.六、EQ\o\ac(○,1)护理人员培训及考核计划培训对象时间培训内容培训人高责护士初责护士助理护士-.z.六、EQ\o\ac(○,2)、2014年12月外一科护士在职理论培训考核总结、改进分析序号**三基理论、专科知识改进措施成效排名层级存在问题1971高责本月理论知识培训13人，实考13人；13人合格，合格率85%；存在的主要问题：1、本科室各层级护理人员对本科室本月考核的理论知识理解掌握不好。护士缺乏监管、慎独精神，护士对考试不重视，没有主动学习意识。2、助理、新护士理论知识较差，总是要在护士长强迫下才会学习。护士长对前三名护士给予表扬，对掌握差的护士提出批评，利用晨间时间进行培训。2、护士长组织本科室新护士共同学习本月科室所考核的急救、专科护理知识，对新护士提出不懂的问题，及时讲解。3、护士长告诫新护士答题认真的重要性，对不引起重视的给予相应处罚。4.对助理、新护士利用业余时间巩固本月所学知识。5、护士长加强对新护士及助理护士进行不定期的抽问核心制度及护理常规、专业知识，要求每人都熟练掌握。1、在护士长的引导下，新护士学习风气有所好转。2、通过护士长的组织学习，本科室护士认真学习理论知识，掌握比较全面。2952高责390高责4913初责588初责689初责776助理二级882助理二级989助理二级1083助理一级1180助理一级1277助理一级1377助理一级备注：本月考核成绩理想，对前三名的护士提出表扬；对有些平时提问较好但此次考核不好人员护士分析原因并提出批评。考核时间：2014年12月30日-.z.六、EQ\o\ac(○,3)、2014年12月外一科护士在职操作培训考核总结、改进分析序号**操作考核排名考核内容及方法存在的问题改进措施成效内容心肺复苏简易呼吸器层级197971高责本月操作考核应考13人，实考13人，全部合格，合格率100%.存在的问题：高责护士：心肺复苏简易呼吸器：1、高责护士对心肺复苏、简易呼吸器操作程序较为熟悉。但准确判断病情、胸外按压的手法掌握不好，关心、沟通不到位，未体现人文关怀。初责：个别初责护士对心肺复苏、简易呼吸器操作的用物准备、查对、开放气道、动作不熟练，掌握不全，关心、沟通不到位，未体现人文关怀。助理及新护士：普遍存在对操作的不熟练，查对不认真。操作时动作过于僵硬、操作的熟练程度掌握不好。1、在护士长的示*下，再重新练习护理技术操作，对于科室护理人员不懂的地方重点示*、耐心讲解、床旁示教。2、初责护士学习心肺复苏、简易呼吸器的手法、操作流程、环境的评估、并熟练掌握、应用。3、助理及新护士加强培训，重新施教，并讲解优质护理及人文关怀的重要性。4、新护士抽时间练习护理技术操作。1、经过护士长示*，科室护士练习护理技术操作及操作流程较熟练，护士基本掌握了操作的注意事项。2、熟悉掌握心肺复苏、简易呼吸器的注意事项、操作流程、环境的评估、，护理人员进一步提升操作技术和理论水平。296962高责395953高责心肺复苏简易呼吸器19390初责29694初责39395初责49088助理59593助理69090助理78585助理88585助理98384助理108887助理备注:本月考核成绩比较理想，对前三名的护士提出表扬。考核时间：2014年12月30日-.z.六、EQ\o\ac(○,4)、2014年12月科室提问安排第一周提问项目提问内容基础知识过敏性休克临床表现：答：（1）呼吸系统症状：由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘、呼吸困难。（2）循环系统症状：由于周围血管扩*导致有效循环量不足，表现为面色苍白、冷汗、紫绀、脉搏细速、血压下降。（3）中枢神经系统症状：因脑组织缺氧，可导致意识丧失，抽搐、大小便失禁等。（4）其他过敏反应表现如荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻等。专科知识结核性脑膜炎一般护理：答：1．卧床休息

保持病室清洁、安静，室内光线宜暗，绝对保持患者情绪稳定，勿过于激动。减少探视，将操作集中，避免经常打扰患者。2．饮食护理

保证每日的入量，维持足够营养，给高热量、清淡、易消化的食物；不能进食者可给予鼻饲饮食。向患者解释加强营养的重要性，观察患者营养状况的改善及进食情况。3．做好皮肤护理

保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，给予受压皮肤按摩，防止压疮。第二周提问项目优质护理应急预案三基知识第三周提问项目应急预案护理礼仪业务知识第四周提问项目护理常规应急预案-.z.六、EQ\o\ac(○,5)、科室提问记录表提问内容第一周得分第二周得分第三周得分第四周提问平均分79.67提问人12月第一周：十大安全目标（二，严格执行特殊用药管理内容）；交接班制度，给药制度；查对制度；不良事件报告制度；输血安全管理制度；不良事件报告流程第二周：优质护理服内涵，主题，目标，目的；住院患者的十知道者发生病情变化的应急预案：抢救药品的循序，剂量，作用；患者发生过敏性休克的应急预案；压疮的评分标准内容第三周：岗位职责，十大安全目标（大题目）；急性胃炎的护理常规；发热的护理常规糖尿病病人的护理常规；消化道出血的护理常规；糖尿病酮症酸中毒的护理常规；危重病人护理常规（消化道出血，贫血病人的护理常规）第四周：影像科报告消化系统“危急值”*围；什么是压疮？哪些部位好发压疮？；什么人应该使用胰岛素？；什么是急性胆囊炎？有何临床表现9895909594.59590858588.890808585859085808083.79580808083.89585858086.390858085858580708078.8病假病假6070658070808077.5婚假婚假606562.560706070659870657577病假病假808582.5七、护士长参加科主任查房记录（每周一次）日期护理工作中存在的问题改进措施及结果2014-12-4主任查房指示：1、患者术后第1天，因不能忍受其下床活动的疼痛，拒绝下床活动，未排气排便，但仍然进食水因为患者3天未进食，肚子很饿。护士已告知术后宣教及未排气排便进食的后果，但患者不予配合。患者术后第2天检验科报大肠埃希菌，给予单间隔离、接触隔离，护士未能严格落实手卫生。护理措施：1、护士做好宣教，耐心解释并做好心理疏导。告知患者家属严重性后并让患者签字。协助做好基础护理及引流管的护理。督促患者下床活动，促进肠蠕动，早日可以进食。2、对新护士再次培训手卫生的重要性，护士长要以身作则，护士长加强监管，严格落实手卫生。结果：患者已排气排便，疼痛缓解，刀口愈合可。2014-12-1128床诊断：胆囊结石、原发性高血压3级主任查房指示：1、患者神志清、精神差，患者诉：右上腹疼痛，血压不稳，护士要严密观察神志及血压，必要时给予胃肠减压。2、患者对疼痛耐受力较差，躁动不安，患者及家属对病情不了解，焦虑、紧*、疾病宣教部不到位，心理护理不到位。护理措施：1、该患者由责任组长负责分管，按每1小时巡回病房一次，2小时监测血压，并做好宣教。给予胃肠减压，并告知家属管路预防措施，每班用棉球和生理盐水做口腔护理，耐心向患者做好心理疏导工作。2、鼓励患者及家属积极配合治疗，减轻疼痛。结果：患者生命体征平稳，疼痛缓解，胃管固定通畅，未发生并发症。2014-12-1844床诊断：经尿道前列腺汽化电切术主任查房指示：1、患者年龄大对疼痛耐受力差，烦躁不安，不配合护理。护士严密观察生命体征，做好尿管护理。2.患者年龄比较大，长期卧床防止压疮发生，协助家属给予患者翻身，患者拒绝翻身。护理措施：1、加强宣教、多与患者家属沟通，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作，密切监测患者的生命体征，每日持续膀胱冲洗，更换尿袋，鼓励患者多饮水。给予患者家属讲解防止压疮发生的重要性，取得患者配合，责任护士协助家属勤翻身，必要时强迫患者翻身。结果：患者生命体征平稳，疼痛缓解，未发生压疮。2014-12-2546床诊断：消化道穿孔、弥漫性腹膜炎。主任查房指示：患者是术后第3天，但仍要禁食水、患者有胃管、两条腹腔引流管，但患者对饥饿的耐受力差，做好管路的护理及禁食水的指导。护理措施：1、护士密切观察患者的饮食情况。告知禁食水的重要性，每1小时巡视病房一次。观察腹腔引流液的量及颜色并记录，保持引流管通畅，每日更换腹腔引流袋，如发现异常及时报告医生处理。结果：患者生命体征平稳，疼痛缓解，刀口敷料清洁干燥。管路固定通畅，未发生并发症。-.z.八、护理业务学习记录日期：主讲人：职称：题目：应到人数：实到人数：未到人数：参加率：参加人员:学习内容：一、【定义】【糖尿病足发生的原因】治疗原则【护理措施】五、【出院指导】-.z.九、护理会诊申请登记表科别：床号：2患者**：性别:男年龄：70住院号：医疗诊断脑梗死、心力衰竭简要病史患者于2013年9月6日从CCU转入我科，患者神志清，精神差，体温37.2脉搏124次/分呼吸24次/分血压180∕110mmHg,患者双下肢中度浮肿，尿少，轻度烦躁，呕吐，呕吐出少量胃内容物。报病重，一级护理，治疗上给予抗炎，营养神经，吸氧，心电监护，利尿，降压，保护胃黏膜等治疗。给予留置导尿。主要护理问题1.体液过多。2.活动无耐力。3.潜在并发症心脏骤停。已采取护理措施1.绝对卧床休息，半坐卧位，吸氧，心电监护，吸痰护理。2.控制液体总量和速度。3.活动无耐力.加强基础护理、晨晚间护理、保持皮肤清洁干燥、定时翻身。4.严密观察监护。5.给予抗炎、保护胃黏膜，利尿，降压等对症处理。会诊目的1.心力衰竭的观察要点及护理措施。2.饮食指导。3.患者高度肥胖、皮肤护理。应诊时间会诊时间：2013年9月12日应诊科室应诊科室：心内一，心内二，CCU应诊人员应诊人员：会诊结果（建议）邀请老师查看患者后，建议：1.注意病人的饮食少量多餐，高蛋白、低盐低脂饮食、三餐合理搭配。2.保持大便通畅、避免用力排便。3.注意保暖避免受凉感冒.加重心衰。4.严格控制入量，准确记录24小时出入量，观察尿量变化。5.加强基础护理、放便器时避免擦伤皮肤、保持床单位的清洁。病人出院护理评价1）会诊建议应用情况：采用（5项）；效果（好）2）护理问题解决情况：完全解决∨部分解决未解决评价：患者心衰症状较前好转，双下肢中度浮肿有所减轻，尿量目前800ml∕日，无呕吐，呕吐，仍有轻度烦躁，皮肤完整无破损。3）病人对护理的认可：√护理满意较满意不满意评价时间：年月日责任护士：护士长：十、护理疑难病例讨论记录年月日主持人：地点：参加人：患者**：床号：30住院号：族别：维性别：男年龄：50岁护理级别：一级护理医疗诊断：1.讨论目的1.巩固学习脑梗塞的相关知识。2.锻炼护士发现问题，解决问题的能力。3.提高护士汇报病例的能力，和参与讨论的意识。4.调动护士学习的积极性。5.讨论解决临床护理疑难问题。讨论内容1.糖尿病足的护理。2.2型糖尿病的饮食应注意什么。3.如何知道患者运动疗法。4.注射胰岛素时护士应注意什么。简要病史主要护理问题及护理措施简要病史：患者：麦合木提.麦麦提，男性，维族，住院号：565725，于2013年8月10日以“脑梗塞，2型糖尿病,糖尿病足”收住院，主诉：“左侧肢体无力3天，左侧小指脚趾溃烂。”查体：T36.5℃P：84次/分R：20次/分BP：140/90mmHg，神志清，精神差，左侧肢体肌力Ⅰ级，小便失禁，患者多尿，体型肥胖，皮肤粗糙。辅助检查：急查血糖18mmol／L。治疗经过：遵医嘱给予一级护理，低流量吸氧，2L/分，扩血管、营养神经、降糖、补液等对症治疗。讨论及补充内容1.仔细检查患者的脚：每天一次在明亮处彻底地检查您的脚，要注意趾间和脚掌部，是否有裂痕、抓伤、水疱、红肿、鸡眼、胼胝等。保持患者皮肤清洁，避免用肥皂水洗脚，水温不宜太高，避免烫伤，穿棉袜，穿宽松的鞋子，指甲不宜剪的太短。左侧小脚脚趾溃烂处，用安尔碘或双氧水消毒后用胰岛素冲洗，每日2次，避免抓挠，严格消毒。2.患者一日三餐要保持均衡，定时定量。3.按时吃药，饭后活动2小时。4.护士严格掌握胰岛素注射方法及部位，注射后督促患者进食，如果患者出现头晕眼花，出冷汗，四肢无力，提示低血糖，立即通知医生，急查血糖，口服葡萄糖或含糖食物，瞩患者卧床休息。护士长总结感谢护士长给予的宝贵意见。1.首先今天再次复习了溶血性贫血的相关知识，使大家加深了认识。2.责任护士对患者病情和护理汇报的很全面，也提出了护理上遇到的难题，经过大家讨论给了满意的答复，今后患者的护理措施可得到更好的落实。3.今后我们要多开展疑难病历讨论，共同解决疑难问题，这样不仅有利于患者的康复，同时还丰富了我们的知识和经验。护理部及片区护士长总结-.z.十一、护理业务查房记录年月日主持人地点：参加人：患者**床号：32住院号：族别：汉族年龄：52护理级别：病重、一级护理医疗诊断：查房目的通过本次查房使护士对脑梗塞的相关知识有进一步的了解和学习，以提高专科业务水平。指导护士，解决患者现存的护理问题，评价整体护理落实的情况，督导护士落实危重病人的护理措施，提高危重症护理水平。汇报人简要病史、体格检查、治疗经过责任护士：简要病史：患者以“头痛、头晕4小时，伴言语不利，左侧肢体偏瘫”，在门诊以“脑梗塞”为诊断于2014年1月13日入院，体温36℃，脉搏109次／分，呼吸23次／分，血压90／60mmgH。体格检查：神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头痛，口腔粘膜正常，言语不利，左侧肢体肌力0级，小便失禁。治疗经过：1.给予报病重，一级护理，生命体征监测，进一步完善相关辅助检查。2.遵医嘱给予营养神经，补液，保护胃黏膜治疗，给予2升／分氧气吸入。发言人主要护理问题及护理措施、效果评价责任护士：主要护理诊断及护理措施：一．PC：再梗死措施：1.严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化，发现异常及时通知医生。2.遵医嘱给与2升／分氧气吸入。二．焦虑与治疗效果有关措施：1.评估病人的焦虑的程度。2.给病人讲解与疾病相关的一些知识，介绍同类疾病的治疗效果。3.给病人家属交代多重视病人，关心病人。4.多给病人进行心理护理，消除思想顾虑，配合治疗和护理，增强战胜疾病的信心。三.排尿形态改变与疾病本身有关措施：1.评估病人的排尿形态。2.留置导尿，定时膀胱冲洗、更换尿袋、会阴擦洗。3.鼓励病人多饮水，床上翻身时，避免尿管受压脱落。4.恢复期锻炼膀胱功能，2h夹管一次，观察患者小便知晓程度。四.有皮肤完整性受损危险与肢体偏瘫卧床有关措施：1.评估患者皮肤状况。2.2小时翻身扣背一次，骶尾部放小米垫，按摩偏瘫肢体，促进局部血液循环，保持肢体功能位。3.保持床单清洁，干燥。4.及时更换衣服。五.语言沟通障碍与言语不利有关措施：1.与病人交流时，语速减慢，护士不能着急。2.当病人有进步时，护士给予鼓励，告知病人锻炼语言的技能，循序渐进。六.生活自理能力缺陷与肢体运动障碍有关措施：1.评估病人生活自理能力缺陷的程度，给病人提供所需。2.根据病人瘫痪的程度，制定康复功能锻炼计划，应尽早开始锻炼，被动按摩。3.给病人介绍呼唤器的使用方法，有时即使按呼唤器。七.有便秘的危险与卧床有关措施：1.评估患者便秘的程度。2.在病情允许的情况下，多吃水果，蔬菜及粗纤维食物。3.当患者有便意时，顺时针按摩腹部，以刺激肠蠕动。4.告知病人不能用力排便，必要时遵医嘱使用灌肠剂。效果评价：1．病人未发生再梗死现象，护士能及时发现异常及时通知医生进行处理。2.病人焦虑感减轻。3.导尿期间，未发生尿路感染，恢复期病人可以自行排尿。4.病人皮肤完整无破损。5.语言较入院流利。6.病人部分生后自理。7.患者2天一次大便，未发生便秘现象。病房查体：内容略发言人护士长提问、讨论、补充内容提问：1.脑卒中病人为何要保持大便通畅？（）2.容易发生压疮的部位及护理？（）3.肌力分级标准？（）讨论：吐尔逊古力护士说：第五与第六个护理诊断的排序是否改变一下。发言人护士长小结护士长今天我们对1例脑梗塞的患者进行了查房，责任护士对患者病情评估较全面，护理诊断符合患者病情，各项护理措施及健康教育落实到位，未发生护理并发症。经大家讨论第五与第六个护理诊断的排序改变一下，请责任护士更正。希望年轻护士在今后工作中加强专科理论知识学习，对危重患者要落实连续性评估，及时解决患者存在的问题，提高危重症患者护理质量。发言人科护士长小结片区护士长今天的业务查房准备的比较充分，责任护士专科查体较好，经过讨论，护理诊断全面，各项护理措施落实到位，这次查房达到了学习目的，神经内一科病人多，危重症卧床病人多，加强基础护理，预防护理并发症非常重要，护士们辛苦了。-.z.十二、麦盖提县人民医院外一科2014年12月实习生登记序号学生**来自学校班级学历理论考试操作考核实习表现联系方式带教老师优良差1卫校护理2011-2班中专7673√12卫校护理2012-1班中专7378√13卫校护理2011-9班中专6875√4卫校护理2011-3中专7273√5卫校护理2011-2班中专6878√6卫校护理2011-4班中专7372√7卫校护理2011-1班中专6875√8卫校护理2011-1班中专7774√9卫校护理2011-1班中专6979√10吐鲁番卫校护理2015-2班中专6974√-.z.十三、2014年12月教学登记表教学形式日期教学内容主讲、示教老师职称备注教学讲座12月2日入科介绍、仪表素质培训、护士已完成教学讲座12月2日理论：分级护理、普外科护理常规护士已完成操作讲座12月2日操作：四测技术、手卫生护士已完成教学讲座12月9日理论：患者病情变化时的应急预案、护理文书的书写要求护士已完成操作讲座12月9日操作：吸氧、更换引流袋护士已完成教学讲座12月16日理论：急性阑尾炎的护理、输液反应的并发症护士已完成操作示教12月16日操作：皮下注射、静脉输液护士已完成教学讲座12月23日理论：急性腹膜护理、优质护理服务内涵护士已完成操作示教12月23日操作：静脉输液、皮内注射护士已完成十四、教学质量检查及教学登记日期学生教学负责人教学质量检查情况检查者12月3日分级护理回答不全12月4日围手术期病人一般护理常规回答不全12月10日患者病情变化时的应急预案回答可12月11日患者病情变化时的应急预案回答不全12月12日护理文书的书写要求回答不全12月12日护理文书的书写要求回答不全12月18日急性阑尾炎的护理回答不全12月19日输液反应的并发症回答可12月24日急性腹膜护理回答不全12月25日优质护理服务内涵回答可评价小结：实习生理论知识掌握不熟悉，分级护理和急性阑尾炎的护理落实不严，无菌观念不强，带教老师要以身作则，加强带教和指导培训。-.z.十五、2014年12月外一科好人好事及奖惩事件日期**奖惩原因处理结果1-22***给生活困难的患者送衣物在科室会上提出表扬十六、年月科室最