第十五章出血

第十五章出血常德市一中医院内科郑远方第一节咯血第十五章出血主要教学内容一、概述二、支气管扩张三、肺结核四、肺癌概念

咯血是指声门下列呼吸道或肺组织出血经口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或二十四小时内咯血量＞400ml概述

临床特点辅助检验鉴别诊疗急诊处理咯血病因与分类

出血部位疾病咽、喉部气管和大支气管小支气管肺实质心血管凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔构造肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素从容症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质血小板降低，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，多种先天性凝血缺陷等某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等常见咯血原因旳临床特点

病因病史体检气管、肺部感染发烧，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变等心血管病心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰体现肺栓塞起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎肺癌注意年龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转移征象出血性疾病贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向辅助检查痰液检验动脉血气分析血常规、出凝血纤维支气管镜影像学检验鉴别诊断喀血支气管扩张肺结核肺癌先天肺囊肿咯血与呕血旳鉴别

咯血呕血原发病多种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）多种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性演变大咯血后常连续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少许黑便呕血停止后数日仍有黑便急诊处理对症治疗控制病因防治并发症预防窒息迅速有效止血保持呼吸道通畅大咯血抢救支气管扩张临床特点1生命指征评估2急诊处理3支气管扩张常见病因

病因分类常见病因或有关原因支气管-肺组织感染婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染支气管阻塞肿瘤、异物、感染、中叶综合征支气管先天性发育障碍巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症遗传原因肺囊性纤维化、遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征其他心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调临床特点影像学试验室体征症状病史反复发作旳下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发觉特征性变化生命指征评估意识、窒息先兆症状1咯血量2

感染症状与体征，体温变化3止血措施旳效果和副作用4急诊处理咯血急救控制感染引流通畅止血措施防治窒息介入性治疗手术治疗肺结核（一）临床特点（二）诊疗与鉴别诊疗（三）急诊处理呼吸症状全身中毒症状体征临床特点诊疗与鉴别诊疗病史体征

试验室及辅助查

1）病原学检验2）胸部影像学3）纤维支气管镜

鉴别诊疗急诊处理肺结核本身无需急诊处理咯血是其重要的并发症肺癌（一）病理类型（二）临床体现

（三）辅助诊疗措施（四）治疗原则临床表现临床体现肺外转移或肺外体现（伴癌综合征）咳嗽、咯血喘憋、胸闷消瘦、发烧胸痛、呼吸困难吞咽困难声音嘶哑原发肿瘤所致侵犯或压迫周围组织所致辅助诊疗措施胸部X线CT扫描磁共振（MRI）痰脱落细胞纤维支气管镜治疗原发病肿瘤治疗对症控制咯血、预防窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛肺癌大咯血旳急诊诊疗流程第二节消化道出血第十五章出血主要教学内容

概述1临床特点2出血征象和生命指征评估3诊疗与鉴别诊疗4急诊处理5消化道出血(gastrointestinalhemorrhage)上消化道出血下消化道出血呕血(hematemesis)便血(hematochezia)表现部位概述

上消化道出血病因分类

病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤异物、器械检验、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病临床特点及诊疗呕血及便血周围循环衰竭贫血发烧氮质血症临床特征及诊疗试验室与特殊检验辅助检查试验室放射及内镜血常规血尿素氮隐血试验其他X线检验选择性血管造影放射性核素显像内镜结肠镜诊疗大肠及回肠末端病变旳首选检验措施内镜急诊内镜出血后24～48小时内作胃镜检验，可提升出血病因诊疗旳精确性，一般在生命体征平稳后进行生命指征评估病情和预后评估活动性出血旳判断

治疗失血量评估

急性上消化道出血病情程度分级

分级年龄(岁)伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500～1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊Rockall再出血和死亡危险性评分系统

变量评分0123年龄(岁)＜6060～79≥80休克无休克*心动过速△低血压▲伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他主要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检验无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分诊疗与鉴别诊疗出血病因和部位旳诊疗假性黑便假性呕血呕血与咯血旳鉴别急诊处理处理原则

一般处置

出血征象监测治疗要点食管胃静脉曲张出血救治要点急诊处理

消化性溃疡出血等救治要点下消化道出血救治要点处理原则监测、评估治疗11.出血征象和生命体征2.评估出血量、活动性出血3.病情程度和预后21.主动补充血容量2.及时止血、预防并发症3治疗针对病因，预防再出血一般处置

卧床，活动性出血期间暂禁食1保持呼吸道通畅、吸氧2立即建立静脉输液通道3

查血型交叉试验和备血4有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5治疗要点补充血容量控制活动性出血防治并发症急性上消化道出血急诊救治流程消化性溃疡出血等救治要点血管造影介入治疗止血药物应用内镜下止血手术治疗抗幽门螺杆菌治疗

食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用内镜治疗气囊填塞止血放射介入治疗预防肝性脑病救治要点外科手术预防再出血内镜止血药物外科治疗血管造影介入下消化道出血救治要点第三节血尿第十五章出血主要教学内容概述1临床特点2诊疗与鉴别诊疗3急诊处理4概述血尿是指尿中红细胞异常增多肉眼血尿每升尿液中具有1ml血液临床特点试验室及特殊检验病史年龄和性别伴随症状及体征血尿特点病史发病情况原发病症、慢性病及治疗史创伤、烧伤及泌尿系损伤前驱感染病史运动、体位诱因病史伴随症状及体征症状体征11.疼痛2.膀胱刺激症状3.发烧4.水肿、高血压、少尿5.其他部位出血21.腹部触诊2.肛门指诊病变部位尿道膀胱肾血尿

试验室及特殊检验X线B超CTMRI内镜检验D