第十三章 鼻咽癌

第十三章鼻咽癌第1页，共50页，2023年，2月20日，星期三内容第一节解剖和淋巴引流第二节病理分型第三节扩散方式第四节临床表现、诊断与分期第五节治疗原则第六节放射治疗方法第七节肿瘤残留或复发的处理第八节综合治疗第九节预后第十节放射反应及损伤第十一节鼻咽癌放射治疗后的随诊LinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinkto第2页，共50页，2023年，2月20日，星期三背景介绍鼻咽癌(nasopharyngealcarcinomaNPC)在头颈部恶性肿瘤中占首位；我国的南方在广东、广西、福建、湖南、江西等地为最高发区；40-60岁发病高峰年龄，男性多于女性；有一定的种族易感性和家族高发倾向，与EB病毒感染、环境致癌因素等都有相关关系。治疗方法中以放射治疗最为有效，放疗后平均5年生存率为50-60%，早期可高达80-90%以上。第3页，共50页，2023年，2月20日，星期三第一节解剖和淋巴引流鼻咽腔

咽旁间隙

淋巴引流

第4页，共50页，2023年，2月20日，星期三鼻咽腔顶壁

顶壁：依附着颅底，由蝶骨体和枕骨基底部构成。第5页，共50页，2023年，2月20日，星期三鼻咽腔底壁

底壁：由部分软腭背面构成，肿瘤极少原发于此。第6页，共50页，2023年，2月20日，星期三鼻咽腔前壁

前壁：由双侧后鼻孔和鼻中隔后缘组成。第7页，共50页，2023年，2月20日，星期三鼻咽腔后壁

后壁：紧贴第一、二颈椎。第8页，共50页，2023年，2月20日，星期三鼻咽腔耳咽管隆突侧壁：耳咽管开口，与中耳相连，开口后方有指状隆起，称耳咽管隆突。在隆突后与后壁交界处有一凹陷称咽隐窝，深约1cm，肿瘤易由此以侵至颅底，该区是鼻咽癌最好发的部位。咽隐窝第9页，共50页，2023年，2月20日，星期三鼻咽腔顶壁

前壁

后壁

底壁

耳咽管隆突第10页，共50页，2023年，2月20日，星期三咽旁间隙1.茎突前间隙：亦称茎突前区，内上方与咽隐窝为邻，顶端为中颅窝底，对应卵圆孔、棘孔和蝶骨大翼，内侧与咽筋膜相贴，下方与扁桃体的底对应。肿瘤侵及此间隙时，可出现单一的三叉神经第三支麻痹症状，向前可侵及翼板、翼腭窝、上颌窦、后壁，向下扩展到颞下窝、颌下区、腮腺区。2.茎突后间隙：亦称为茎突后区或颈动脉鞘区。位于茎突的内侧稍后方，上端与颅底骨的颈静脉孔、前内侧与咽后间隙为邻，前外侧与茎突前间隙相毗邻。内有颈内动脉、颈内静脉、IV-XII对颅神经、交感神经干(颈上节)及颈深上淋巴结。3.咽后间隙：位于咽腔后壁正中，间隙上接颅底，下通入后纵隔，前壁为颊前筋膜，后壁为椎前筋膜，中线处有一纤维隔将此间隙分为左右两半，其内各有咽后淋巴结内、外侧组，尤以外侧组更为明显，亦称为Rouviere’s淋巴结，位于枢椎椎体前缘、中线旁1.5-2.0cm，相当于孔突尖与同侧下颌骨角连线中点的深部。第11页，共50页，2023年，2月20日，星期三咽旁间隙图2-2-1-3鼻咽旁间隙横切面（鼻咽腔水平面）图2-2-1-4鼻咽旁间隙（矢状面）第12页，共50页，2023年，2月20日，星期三淋巴引流鼻咽腔壁的淋巴网极为丰富，左右交叉。主要淋巴管集中于侧壁的前后方，淋巴引流入枢椎侧旁的咽后壁下纤维组织内的外侧咽后淋巴结(Rouviere淋巴结)，再绕颈动脉鞘后方，进入颈深上淋巴结。鼻咽淋巴管也可直接回流入颈深和副神经淋巴结链。Back第13页，共50页，2023年，2月20日，星期三第二节病理分型大体分型

组织学分型

第14页，共50页，2023年，2月20日，星期三大体分型

菜花状型：呈大块状或形态不规则，表面高低不平，常有坏死。溃疡型：癌灶呈盘状凹陷，周围呈围堤状，表面不规则突起。结节型：鼻咽部局部隆起，边缘光滑，与正常组织分界清楚。粘膜下隆起型：鼻咽部表面光滑，局部隆起，基底较宽。浸润型：局部组织普遍性隆起，边界不清。第15页，共50页，2023年，2月20日，星期三组织学分型原位癌浸润癌微小浸润癌鳞癌泡状核细胞癌未分化癌腺癌Back第16页，共50页，2023年，2月20日，星期三第三节扩散方式直接扩展

颈淋巴结转移

血行转移

第17页，共50页，2023年，2月20日，星期三直接扩展向前扩展向下扩展向两侧扩展侵及翼腭窝向上扩展侵犯眼眶第18页，共50页，2023年，2月20日，星期三颈淋巴结转移图2-2-2-2鼻咽癌颈淋巴结转移好发部位第19页，共50页，2023年，2月20日，星期三血行转移鼻咽癌易发生血行转移，占初治患者的10%-13%，死亡病例中远地转移率高达45%-60%。病期越晚，远处转移的机会就越大。以骨转移最多见，扁骨为最高发，其次为肺和肝转移，脑转移较少见。鼻咽癌的远处转移除了骨、肺、肝、脑等脏器外，还可以发生一些其它癌很少发生转移的部位，如脾、甲状腺、心包、肾上腺等。已有多脏器转移者可发生皮肤、皮下转移或骨髓内侵犯。Back第20页，共50页，2023年，2月20日，星期三第四节临床表现、诊断与分期临床表现

诊断

分期

第21页，共50页，2023年，2月20日，星期三临床表现

五官症状

头痛

颈淋巴结肿大

颈运动障碍

张口困难

颅神经受损征象

其他体征

远处转移症状

第22页，共50页，2023年，2月20日，星期三诊断临床征象间接鼻咽镜或光导纤维镜检查

病理检查（唯一的定性确诊手段）影像学检查

血清免疫学检查

第23页，共50页，2023年，2月20日，星期三分期

我国目前最常用的分期为1992年全国鼻咽癌福州会议重新修定的简称“92分期”法国际上常用的是UICC（国际抗癌联盟）分期Back第24页，共50页，2023年，2月20日，星期三第五节治疗原则鼻咽癌最适合、最有效的治疗手段应首选放射治疗，包括初治病人和复发后再程放疗者。1．对早期患者可给予单纯体外放射治疗，也可采用以体外放射治疗为主，辅以腔内近距离放疗。2．晚期患者应采取放疗与化疗综合治疗(新辅助化疗或同步化疗或放疗后化疗)。3．手术治疗鼻咽癌无法彻底清除原发灶及颈部转移灶，达不到根治的目的，仅适用于放疗后鼻咽部局限性残存病灶、颈部淋巴结残留或复发者，可作为一种补救性措施，但绝不能作为初治手段。4．其他辅助治疗方法有热疗、免疫增强剂、生物调节剂、中医中药等。Back第25页，共50页，2023年，2月20日，星期三第六节放射治疗方法放射治疗原则

照射设野

照射剂量

分割照射方法

近距离照射

调强适形放疗(IMRT)

立体定向放射治疗

第26页，共50页，2023年，2月20日，星期三放射治疗原则以体外放疗为主，腔内近距离放疗为辅。另外有适形调强放疗（可用于全程或后半程推量照射）和立体定向放射补量。外照射应选用高能射线(Coγ线或6-15MV高能X线)，颈部淋巴区先用高能射线，再加电子线(4-15MeV)或深部X线混合照射。鼻咽腔内近距离放疗可作为补充剂量的一种方法，不能单独应用。照射野范围应先大后小，采用多野、缩野、多方位投照技术，在保证肿瘤组织高剂量的同时，尽量保护正常组织。个体化的放疗计划。60第27页，共50页，2023年，2月20日，星期三照射设野照射靶区必须包括颅底、鼻咽腔及其邻近结构和颈部淋巴引流区。与设野有关的体表标志

常用照射野的设计

第28页，共50页，2023年，2月20日，星期三与设野有关的体表标志图2-2-7-1颅底线体表标志图2-2-7-2鼻咽腔体表标志第29页，共50页，2023年，2月20日，星期三与设野有关的体表标志图2-2-7-3Rouviere’s淋巴结体表标志图2-2-7-4颅底诸骨孔体表标志第30页，共50页，2023年，2月20日，星期三常用照射野的设计

图2-2-7-5面颈联合野第31页，共50页，2023年，2月20日，星期三常用照射野的设计图2-2-7-6面颈分野照射后，后界前移避开脊髓，椎后以适当能量的电子束补量第32页，共50页，2023年，2月20日，星期三图2-2-7-7耳前野常用照射野的设计

第33页，共50页，2023年，2月20日，星期三常用照射野的设计图2-2-7-8颅底野第34页，共50页，2023年，2月20日，星期三常用照射野的设计图2-2-7-9全颈前切线野图2-2-7-10全颈后切线野第35页，共50页，2023年，2月20日，星期三常用照射野的设计图2-2-7-11下颈锁骨上区常规切线野第36页，共50页，2023年，2月20日，星期三照射剂量

鼻咽部：60-70Gy/6-7周颅底：有颅神经侵犯或颅骨破坏时75-80Gy/8周；无颅神经侵犯或颅骨破坏时，60-70Gy/6-7周颈淋巴区：治疗剂量60-80Gy/6-8周；预防剂量50-55Gy/5-6周第37页，共50页，2023年，2月20日，星期三分割照射方法常规分割照射(即连续照射法)超分割照射法同期小野加量加速超分割（即野中野照射法）分段照射法第38页，共50页，2023年，2月20日，星期三近距离照射鼻咽腔内近距离放射治疗是鼻咽癌外照射后主要的补充治疗手段。适合治疗小的局限性病灶或外照射后肿瘤残留者，绝对不能单独治疗鼻咽癌。第39页，共50页，2023年，2月20日，星期三调强适形放疗(IMRT)

在鼻咽癌的治疗中引入调强适形放疗技术，目的是力求提高放射治疗的治疗增益比，最大限度地将放射线剂量集中到病变区(靶区)内，有效地杀灭肿瘤细胞，使靶区周围正常组织、重要器官少受或免受不必要的照射，从而提高肿瘤局部控制率和生存率，改善患者的生存质量。鼻咽癌的IMRT能保证靶区受到高剂量照射同时，充分保护敏感器官，（特别是腮腺功能的优势），而且可操作性强，必将成为本世纪鼻咽癌放射治疗的主流。第40页，共50页，2023年，2月20日，星期三立体定向放射治疗X线/γ刀适应征：(1)鼻咽癌首程根治量外照射后鼻咽部、咽旁间隙有肿瘤残存或海绵窦、蝶窦及后组筛窦受侵者的补充照射；(2)鼻咽癌常规放疗一定剂量后加用X/γ刀治疗后程加量；(3)鼻咽癌复发患者。Back第41页，共50页，2023年，2月20日，星期三第七节肿瘤残留或复发的处理局部加量

化疗ID方案、TI方案手术放疗后鼻咽原发灶和颈淋巴结残留再程放疗

第42页，共50页，2023年，2月20日，星期三再程放疗复发性鼻咽癌再程放疗的原则：1.设野以小野为主，多方位投照，剂量仍需达到65-70Gy。2.复发性鼻咽癌再程放疗时，只需照射复发部位，一般不作区域淋巴引流区的预防性照射。3.可选用外照射或外照射+近距离照射，最好采用调强适形放疗或补充立体定向放射治疗。4.对于已出现脑、脊髓放射损伤的复发病人，不主张再程常规外照射。Back第43页，共50页，2023年，2月20日，星期三第八节综合治疗鼻咽癌常用的化疗药物

常用的联合化疗方案

计划性化/放疗综合方式

第44页，共50页，2023年，2月20日，星期三鼻咽癌常用的化疗药物鼻咽癌常用的药物有：顺铂(DDP)或卡铂(CBP)、5-氟尿嘧碇(5-Fu)、环磷酰胺(CTX)、博莱霉素(BLM)或平阳霉素(PYM)、长春新碱(VCR)、阿霉素(ADM)或表阿霉素(EPI)、泰素类等。联合用药优于单一用药，多以DDP为主的化疗方案效果较好。近年来的研究结果显示紫杉醇类药物的疗效较好。第45页，共50页，2023年，2月20日，星期三常用的联合化疗方案常用方案有：PF方案（DDP+5-FU）PFB方案（DDP+5-FU+BLM）PFA方案（DDP+5-FU+ADM）CBF方案（CTX+BLM+5-FU）EAP方案(VP16+ADM+DDP)CAP方案（CTX+ADM+DDP）CAO方案(CTX+ADM+VCR)CO方案（CTX+VCR）TP方案(Taxol+DDP)TPF方案(Taxol+DDP+5-FU)第46页，共50页，2023年，2月20日，星期三计划性化/放疗综合方式计划性化疗、放疗不同的综合方式有：①