多囊卵巢综合症

多囊卵巢综合症（PCOS）多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome,PCOS）是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。其病因至今尚未阐明，目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。知识点1 多囊卵巢综合征的病因雄激素过多女性体内主要以雌激素为主，雄激素只是占很少的一部分。如果女性体内雄激素水平高，就会出现男性化，多囊卵巢综合征主要表现为多毛、座疮、肥胖等。雄激素主要来源肾上腺，雄激素增高归咎于肾上腺内分泌功能异常。雌酮过多雌酮是产生雌激素的主要原料，女性雌激素过多，导致月经失调，表现为月经稀发、月经量少，甚至出现闭经，与多囊卵巢综合症患者卵巢功能异常有关。黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大黄体水平升高会促进卵巢分泌雄激素，并且在月经后期导致黄体期延长，卵巢功能代偿，出现卵巢的多囊变化，加上体内卵泡刺激素降低，LH/FSH比值下降，导致卵巢无排卵，造成不孕不育。胰岛素过多胰岛素可以促进器官、组织和细胞吸收、利用葡萄糖，当这些作用效能下降时，称为胰岛素抵抗，体内堆积大量胰岛素，是多囊卵巢综合征的原因之一，患者多表现为肥胖。病例摘要患者，女性，28岁，“月经紊乱伴月经量多5年余，婚后6年未孕”来院。患者既往月经规则，5年前无明显诱因开始出现月经紊乱，周期10日至数月不等，经期9日至20多日，经量较前增多2—3倍，经期伴头晕、乏力和下腹轻微坠痛。病发后1年在当地医院诊断为功能失调性子宫出血，使用复方炔诺酮治疗3个周期，用药期间月经规则，经量中等，经期5—6天。停药2个月后，再次出现月经紊乱。此后，间断、不规则的应用中西药治疗（具体药物不详），效果不理想，症状反复。2年前，自测基础体温（BBT）3个月均提示为单相型随后给予克罗米酚lOOmg，每日一次，连用5日，促排卵治疗3个周期。治疗期间月经周期尚规则月经量无减少，基础体温呈不典型双相型。知识点2多囊卵巢综合症的临床临床表现PCOS多起病与青春期，主要临床表现包括月经失调、雄激素过量和肥胖。1)月经失调，为最主要症状。多表现为月经稀发或闭经，闭经前常有经量过少或月经稀发。也可表现为不规则子宫出血，月经周期或经期或经量无规律性。不孕，生育期妇女因排卵障碍导致不孕。多毛、座疮，是咼雄激素血症最常见的表现。出现不同程度多毛，以性毛为主,阴毛浓密且呈男性型倾向，延极肛周、腹股沟或腹中线。由脂性皮肤及座疮常见，与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌旺盛有关。肥胖，50%以上患者肥胖(体重指数三25kg/m2)，且常呈腹部肥胖型(腰围/臀围20.80)。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及庾素抵抗有关。黑棘皮症，阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。【问题1】通过营养会诊，我们首先获得的临床营养信息是什么？思路：青年孕妇，体重增加，腹型肥胖，高脂血症，胰岛素抵抗，血糖增高。知识点3PCOS患者饮食情况分析PCOS患者的膳食结构不合理，膳食三大产热营养素的热能供给比例不合理。患者的饮食热量为(2567.2±251.2)kcal、蛋白质摄入(113.5±42.2)g、碳水化合物摄入(278.2±47.6)g、脂类摄入(134.8±46.4)g。 (2)PCOS患者饮食摄入比例分析据调查统计分析，有84例(60%)患者脂肪供能比摄入超量，63例(45%)患者钠和维生素A超量；56例(40%)患者钙和碳水化合物的摄入量较低，119例(85%)患者的碘摄入量缺乏。【问题2】应如何进一步评估患者营养状况？思路：对于此类患者，(1)首先详细询问营养相关病史，如食物和营养素的摄入量，饮食习惯，药物，食物偏好，身体活动水平。(2)进行营养相关查体，如皮肤完整性、有无水肿、眼睑是否苍白，眼窝有无凹陷等。(3)进行人体测量，指标包括:身高、体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围等。基本情况身高：156cm体重：50kg近月体重增加10kg BMI：20.5意识(清楚嗜睡不清)呼吸(自主呼吸机械通气)体温(正常发热)黏膜(红润苍白)皮肤弹性(好差)水肿(有无)食物过敏及不耐受：无营养摄入量：谷薯类肉蛋类奶类豆制品油脂类水果类消化道症状： 无恶心、呕吐、腹胀、腹泻查体结果显示黏膜红润，皮肤弹性好，无水肿，提示可能不存在贫血、低蛋白血症。【问题3】为进一步明确诊断，还应进行哪些辅助检查？思路：为准确评估患者营养状况，还应进行以下检查：(1)血常规、贫血三项，了解有无贫血(2)尿常规，了解有无尿酮、蛋白尿，是否存在营养代谢障碍(3)生化全项：血糖、肝肾功能等，了解是否存在低蛋白血症、高脂血症、糖尿病、肝肾功能损害等。辅助检查垂体泌乳素(PRL)41.7ug/L偏高，总蛋白71.1g/L白蛋白44.8g/L球蛋白26.3g／L白球比1.7总胆红素11.4umol／L直接胆红素2.9umol／L间接胆红素8.5umol／L知识点4 多囊卵巢综合征与肥胖的关系肥胖型PCOS患者的内分泌、代谢紊乱特征l.LH/FSH比值:，非肥胖型PCOS患者垂体兴奋试验LH曲线下面积及LH/FSH比值均明显高于肥胖型PCOS和正常对照组，这与报道一致［3］。其机制可能与肥胖个体胰岛素和神经递质的不同以及脂肪细胞因子对促性腺激素释放激素的抑制有关，如有报道瘦素可抑制肥胖患者的GnRh分泌。LH能够增加卵巢雄激素的合成，但肥胖型PCOSLH水平较非肥胖型下降、接近正常水平,这提示LH的增高在肥胖型PCOS妇女的雄激素增多中并没有起到关键性作用；同时尚提示LH/FSH比值升高不是PCOS诊断的必要条件。【问题4】如何对该患者进行营养诊断？思路：PES营养诊断：Problem；Etiology；SignsandsymptomsP：中度营养不良、低蛋白血症、贫血E：与酒依赖、酒精中毒胃黏膜损伤，肝功能受损，摄入不足等有关S：体重进行性下降、总蛋白降低、血红蛋白降低等知识点5多囊卵巢综合征对血清胰岛素的影响多囊卵巢综合征（PCOS）是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，属临床上永久难治愈性疾病。目前对于其病因尚未完全明确，咼雄激素血症及咼胰岛素血症是PCOS的重要病理特征。高雄激素产生原因主要是下丘脑一垂体一卵巢轴调节功能紊乱，下丘脑对垂体分泌的性腺激素的反馈作用呈稳定不变状态。PCOS患者有独特的胰岛素作用障碍，有发展成非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）的危险性。高胰岛素血症的发生机制可能与受体前缺陷、受体缺陷、受体后缺陷及遗传因素等有关。高胰岛素血症通过影响下丘脑一垂体一卵巢轴，刺激卵巢和肾上腺增加性激素的合成、LH的释放，抑制肝脏合成性激素结合蛋白，使游离雄激素水平增高，上述作用使FSH处于正常值的临界低水平，使LH持续处于高水平分泌状态，影响卵泡发育，使卵泡不能成熟、不排卵，成为囊状闭锁。胰岛素抵抗与高雄激素血症互为因果，互相促进，抑制了卵泡成熟，引起发育中的卵泡闭锁，不能形成优势卵泡，卵巢基质增厚，卵巢被膜增厚，卵巢稀发排卵或无排卵，从而出现一系列月经失调，包括月经稀发，无排卵性功能失调性子宫出血，甚至逐步发展为闭经。问题5】多囊卵巢综合征的营养治疗原则？（1）多囊卵巢综合征的饮食调理，在饮食方面适宜清淡的食物，要尽量避免食用刺激性比较强的食物，同时还需要避免甜食，不要吃含糖量高的食物，最好选择低糖食物，不要单吃碳水化合物，留意尽量合并蔬果纤维、蛋白质或脂肪，可降低吸收速度。少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品。（2） 补充维生素和矿物质，尤其是B族维生素、叶酸、烟酸和维生素C。注意补充钾、镁、锌。（3） 运动锻炼痰湿体质的多囊卵巢综合征患者，多形体肥胖，身重易倦，故应长期坚持体育锻炼，散步、慢跑、球类、游泳等，以及各种舞蹈，均可选择。活动量应逐渐增强，让疏松的皮肉逐渐转变成结实、致密之肌肉。气功方面，以动桩功、保健功、长寿功为宜，加强运气功法。（4） 为免控制饮食造成吸收不足，多囊卵巢综合症患者应视情况每天补充钙片和一颗含叶酸的综合维他命、每日水份应达8杯水量;为避免血脂质异常，少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品，如猪牛绞肉、肥肉、各种家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕饼;鱼肉、蛋白、豆、坚果是比较好的蛋白质（5） 培养良好的饮食习惯，两餐之间加餐水果，适当选择坚果为零食。知识点6PCOS肥胖与远期合并症胰岛素抵抗（IR）和高胰岛素血症是PCOS的重要特征。约75%肥胖者，30%非肥胖患者均有高胰岛素血症，高胰岛素血症又是冠心病的危险因素。PCOS患者总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、载脂蛋白B（ApoB）升高，载脂蛋白（ApoA）下降使患者易有动脉粥样硬化的改变。IR对PCOS患者脂代谢的上述影响在肥胖患者更为明显，IR也加重了雄激素过多对血脂代谢的损害。IR时对糖代谢作用下降，胰岛素（INS）分泌代偿性增加形成高胰岛素血症，体内脂肪堆积与二者之间关系密切，进一步可发展为糖尿病。高胰岛素血症可直接作用于动脉使其硬化斑块形成,以及间接影响脂蛋白状态可增加高血压及心血管疾病发病率。【问题6】PCOS患者摄入三大营养物质的比例PCOS患者摄入能量过高、脂类、碳水化合物摄入量过多、蛋白质构成比相对不足,此饮食结构可能是导致PCOS患者代谢紊乱及肥胖患病率较高的直接原因，因此，能量限制及饮食结构调整应该成为PCOS重要的临床干预手段之一。人体三大营养物质分别为蛋白质、碳水化合物及脂类，蛋白质作为人体结构中的重要组成部分，一般由20多种氨基酸按照不同的比例进行组合而成，其不仅是构成细胞的基本有机物，也是人体生命活动的承担者，蛋白质在人体中占人体重量的20%左右。碳水化合物是所有生物体维持基本生命活动的主要能量来源，其不仅属于营养物质，也具有一些特殊的生理活性，如在肝脏中的肝素具有抗凝作用。据相关文献报道，PCOS患者的饮食应根据糖尿病患者的标准来选取，其中蛋白质提供的热量占总热量的10%~20%、碳水化合物占60%左右、脂类占20%~25%；脂类是一种不易溶于水的化合物，通常富含脂类的食物一直被许多年轻女性列入禁忌，因为其能量高会导致体重增加，因此清淡且少脂的饮食被大力提倡源。知识点7降低体重对多囊卵巢综合征治疗的意义多囊卵巢综合症患者有超重或肥胖、高雄激素血症、月经失调、无排卵，甚至不孕，又可以引起高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病等并发症。在这些妇女中降低体重应是有效的治疗方法，其意义在于如下几点：（1） 改善症状，体重减轻原来体重的5%,即可减轻高雄激素血症和高胰岛素血症，随之月经恢复，以至排卵，甚至妊娠。（2） 减少危险因素，预防远期合并症，体重减轻可降低血浆低密度脂蛋白LDL）并增加高密度脂蛋白（HDL）,改善血脂成分，降低心血管疾危险因素，血压得以控制。体重减轻还可改善胰岛素抵抗，使外周组织对胰岛素敏感性增加，增加胰岛素对肝脏内葡萄糖输出抑制能力，糖耐量实验趋向正常，预防远期合并症。（3） 提高生活质量。【问题7】PCOS肥胖和非肥胖病人内分泌功能存在较大差异：年欧洲胰岛素抵抗研究组研究显示,肥胖人群中胰岛素抵抗的发生率为26%，而年Legro研究显示53%的肥胖型PCOS病人有胰岛素抵抗,非肥胖型PCOS病人26%有胰岛素抵抗，总体PCOS病人的胰岛素抵抗发生率约为50%〜70%。本文PCOS肥胖病75%具有高胰岛素血症或（和）胰岛素抵抗,血类胰岛素生长因子明显升高;非肥胖病人有21%存在胰岛素抵抗，与国外的研究基本相符。肥胖病人所有糖代谢指标如空腹血糖、葡萄糖曲线下面积、胰岛素敏感性指数均高于非肥胖病人，有显著差异，与其高胰岛素血症或胰岛素抵抗有关。同时研究表明，肥胖和非肥胖病人都伴有不同程度的黄体生成素和胰岛素分泌异常，但肥胖PCOS病人以胰岛素分泌异常为主，而非肥胖者以黄体生成素分泌异常为主。胰岛素分泌异疾病危险，常表现为高胰岛素血症或（和）胰岛素抵抗。血胰岛素和C2肽水平在肥胖者中明显高于非肥胖者，提示肥胖可加剧高胰岛素血症;肥胖多还伴有糖代谢异，使得胰岛素敏感指数均显著低于非肥胖病人，出现胰岛素抵抗，胰岛素抵抗胰腺细胞分泌胰岛素亢进。胰岛素具有促性腺激素样作用，卵巢组织中胰岛素水平升高可导致过多的雄激素产生，而高胰岛素血症已明确可引起高雄激素血症，肥胖通过高胰岛素血症或（和）胰岛素抵抗与PCOS相联系。当然也有部分病人并无肥胖和胰岛素抵抗，肥胖是否在PCOS发病中起关键作用，仍需进一步证据支持。知识点8瘦素和多囊卵巢综合征伴非酒精性脂肪肝（NAFLD）瘦素是由脂肪细胞分泌的一种具有肥胖基因编码的激素样蛋白质,瘦素与其受体结合发挥广泛的生理作用，控制食欲和增加机体能量消耗，影响一系列机体代谢过程，如胰岛素的释放，葡萄糖的产生、转运、代谢，脂肪的分解合成及部分性激素的分泌等。而高瘦素血症还可影响-下丘脑一垂体一卵巢性腺轴各个层面，导致性激素分泌失调。研究表明在下丘脑—垂体一卵巢等相应的细胞组织中均存在着瘦素受体，瘦素可通过减少弓状核（ARC）中神经肽Y（NP