预防医学现场流行病学

预防医学现场流行病学第1页/共91页2023/5/42什么是现场流行病学？第2页/共91页2023/5/43=现场+流行病学

？=流行病学+疾病控制？流行病学中与现场工作有关的方法学？新学科？过去我们的工作属于现场流行病学吗？第3页/共91页2023/5/44国外专家对现场流行病学定义GreggMB等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用——突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料(Theproblemisunexpected)应急：必须尽快对问题做出正确反应(Atimelyresponsemaybedemanded)现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）第4页/共91页2023/5/45国外专家对现场流行病学定义LastJM认为：现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和促进公众健康问题面对应急问题，必须立即作出反应，还要结合应急问题的解决，对公共卫生措施作出评价其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改善人群健康（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求）第5页/共91页现场流行病学是运用流行病学方法和其它方法调查解决现场实际发生的各种公共卫生问题的方法学。——曾光第6页/共91页2023/5/47从方法学角度：强调流行病学方法和其它学科方法的组合，而不是流行病学的一统天下；从系统的角度：提倡多学科的团队组合，公共卫生大团队，而不仅仅是流行病学调查小组；培训：强调的是“干中学”，而不是仅仅是课堂教学；产出：不仅仅是调查论文或学术报告，更重要的是疾病控制的效果和防制对策建议。第7页/共91页2023/5/48现场流行病学产生的背景突发公共卫生事件:突发的、群发的、对公众影响大的卫生事件，需要紧急采取控制措施：暴发疫情、新发疾病流行急性中毒（食物、化学、职业）环境污染、放射事故自然灾害、救灾防病疾病预防控制工作涉及的群体反应、偶合事件突发社会事件（人口大流动、动乱、生物恐怖）应急:突发事件出现后采取的应急措施对突发公共卫生事件采取监测、预测、预防以及控制等措施，减少其对社会政治、经济、人民群众生命安全的危害第8页/共91页2023/5/49现场流行病学产生的背景新发、再肆虐传染病暴发和流行调查处理不明原因疾病暴发和流行的调查处理生物恐怖、恶性事件的应急危害大：人民生命健康、经济、政治、社会政府重视媒体关注公众关心第9页/共91页2023/5/410流行病学家的高瞻远足专家呼吁GreggMB.现场流行病学.李良成,张顺祥,编译.长沙,湖南科技出版社,1999吴系科，重视现场调查.中华流行病学杂志.2001；22(2):85-86曾光.加强现场流行病学工作刻不容缓.中华预防医学杂志，2001；35(4):223-224王声湧.不要轻视现场调查研究工作.中国预防医学杂志,2001;2(4):243-244《中华流行病学杂志》等设立现场流行病学和现场调查专栏现场调查系列评述现场流行病学讲座现场流行病学产生的背景第10页/共91页2023/5/411传染病流行病学现场经验实验室计算机、统计疾病监测消杀灭

精神卫生社会医学管理

综合性、多学科信息情报学公共关系现场流行病学基础理论基本技能第11页/共91页2023/5/412首例发病首例就诊流行病学确认开始应急报告控制机会第12页/共91页2023/5/413首例发病开始应对首例就诊潜在的病例预防流行病学预警/确认预警和确认在应对中的作用第13页/共91页2023/5/414现场第一现场公共卫生事件发生的场所：医院、工厂、学校、托儿所、车站、农村等第二现场则特指在第一现场以外做面对面调查的场所第三现场收集或交流公共卫生信息的场所第14页/共91页2023/5/415现场调查与一般调查的比较特征现场调查一般调查1.资料来源医院、门诊病历、学校记录；回忆预调查后问卷获得2.样本大小通常较少由公式计算，足够大3.实验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划的采样收集第15页/共91页2023/5/416现场调查与一般调查的比较特征现场调查一般调查4.公众传媒受关注，易产生偏倚（有利于发现病例、措施落实）很少受影响5.合作程度合作对象常与事件有关,易产生偏倚影响小6.控制措施更关注控制措施效果更关注调查结果第16页/共91页2023/5/417现场调查与一般调查的比较特征现场调查一般调查7.假设调查之初无明确假设（先描述，再假设）8.调查控制收集＋分析资料＋采取措施（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施第17页/共91页2023/5/418现场流行病学能力不同于“知道了”“记住了”“学会了”“掌握了”而是指亲自实践、把握全过程，而且成功——解决问题的能力在实践中去培养——“干中学”第18页/共91页2023/5/419现场流行病学之产出专业报告调查报告：暴发疫情、中毒、伤害、疾病负担评价报告：疾病监测、效果防治、应急准备科学论文：病因学研究对策建议控制暴发预防再发生监测系统功能的加强人员的培训第19页/共91页2023/5/420现场调查的组织—1准备合作与协商权威实验室支持指导、帮助、合作支持其他专业管理、统计、兽医、昆虫学、环境、信息协商或明确当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行监督和最终负责各种收据如何分头收集，谁负责分析调查报告，谁写，谁报告第20页/共91页准备基本行政指导现场调查组调查组负责人，人员组成，职责行政领导和专业人员（多专业）预备会报告记录、备忘录应急装备：⑴调查取材的器材⑵疫点疫区处理药械⑶预防治疗药物及个人预防用品⑷调查表⑸执法文书⑹参考资料（专业、法律等）⑺宣传资料

⑻调查取证工具个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱2023/5/421现场调查的组织—2第21页/共91页2023/5/422现场调查的组织—3实施调查指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管会见当地负责人，首次会议了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取得初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题掌握最新进展第22页/共91页2023/5/423现场调查的组织现场工作结束调查组满意，当地满意完成数据收集、清理、分析和初步处理反馈会议当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员表明现场工作结束汇报调查结果、初步分析（初步报告）复述建议计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告致谢、对合作者表示赞赏、联系方式第23页/共91页24已知未知已知调查+控制+++调查+++控制+未知调查+++控制+++调查+++控制+传染源/传播途径病原什么时候需要深入调查？第24页/共91页25准备工作证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案调查描述三间分布特征建立假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施信息反馈如何开展现场调查？

----现场调查的十个步骤Time第25页/共91页2023/5/426现场流行病学之网络网络（国际、国内）国际国内FETP培训网络美国EISTEPNINETCFETP现场工作网络信息技术支持检验支持媒体支持等第26页/共91页2023/5/427国际FETP简介源自1951年USCDC的EIS(流行病学情报服务)至今CDCEIS已成功地培养了1700余名学员世界范围已有34个国家或地区，开展了不同名称、形式的FETP培训已形成世界、区域性的国际FETP网络WHO/WPRO第27页/共91页2023/5/428美国EIS1951年，23个学员目前每年招收65-75名学员EISOfficers：65-70%内科医师（各种专科，1年以上）6-9%兽医3%牙医3%护士17-20%公共卫生博士（PhDs，流行病学家、统计学家、营养、行为、社会学家）任务：}具有

公共卫生硕士预防控制传染病预防疾病、伤害控制健康促进能力建设“medicalCIA”第28页/共91页案例第29页/共91页疫情发现4月10日，某市CDC接市卫生局通知：某县C镇某幼儿园有几十名儿童出现皮肤瘀点瘀斑（紫癜）症状。注：紫癜（purpura）皮肤和粘膜出血后颜色改变的总称。第30页/共91页调查目的查明暴发原因致病因子

暴露方式事件原因提出预防控制措施建议第31页/共91页该幼儿园共有7个班小班：3个中班：2个大班：2个有儿童380名第32页/共91页教职员工20名校长：1人幼师和保育员：14人食堂：2人保安：3人第33页/共91页病例定义疑似病例：4月1日至4月15日，某县C镇某幼儿园中，具有皮肤紫癜、牙龈出血、血尿、鼻衄、呕血、便血之一者；可能病例：疑似病例+凝血五项的PT（凝血酶原时间）和APTT（活化部分凝血酶时间）有一项异常延长者（PT延长3秒以上，APTT延长10秒以上）；确诊病例：疑似或可能病例+特异性实验室检测结果(抗凝血类杀鼠剂）第34页/共91页病例搜索幼儿园儿童和教职工逐一排查访谈学生和学校教职工第35页/共91页共搜索117例病例疑似病例72例，可能病例31例，确诊病例14例总罹患率为29%(117/400)无死亡病例均为同一幼儿园儿童教职员工无病例使用维生素K治疗有效第36页/共91页症状病例数（n）%双下肢皮肤紫癜117100鼻衄32.56牙龈出血21.71第37页/共91页首发病例排查病例开展调查第38页/共91页班级病例数班级总人数罹患率（%）小一班84319小二班194641小三班104423中一班235542中二班115122大一班257135大二班217030合计11738031所有班级均有病例分布第39页/共91页幼儿园病例教学楼班级分布图三楼课桌储藏室楼梯大一班25例（疑似19、可能4、确诊2）大二班（首发）21例（疑似11、可能3、确诊7）二楼小三班10例（疑似6、可能4）楼梯中一班（罹患率最高）23例（疑似16、可能4、确诊3）中二班11例（疑似7、可能4）一楼午休室（供小班休息，中班和大班不休息）楼梯小一班(罹患率最低）8例（疑似5、可能2、确诊1）小二班19例（疑似8、可能10、确诊1）第40页/共91页(*χ2=0.61，p=0.96＞0.05，男：女=1.17:1)年龄组*病例数班级总人数罹患率（%）2岁37433岁2378294岁36116315岁36119306岁1959327岁010合计11738031年龄别罹患率无统计学差异第41页/共91页病例血液尿液溴鼠灵溴敌隆溴鼠灵溴敌隆A+-+-B+++-C+---D+-+-E+++-F----病例班级溴鼠灵（μg/L）华法林（μg/L）敌鼠（μg/L）杀鼠醚（μg/L）溴敌隆（μg/L）氟鼠灵（μg/L）A大二班587.6未检出未检出未检出未检出未检出其他9人其他5个班<52未检出未检出未检出未检出未检出第42页/共91页CO2凝血蛋白前体激活的凝血蛋白（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）羧化酶维生素K（氢醌型）维生素K环氧化物维生素K（醌型）醌还原酶环氧化物还原酶抗凝血类杀鼠剂抑制第43页/共91页提出假设临床：抗凝血症状事件：群发性抗凝血症状原因假设非感染性化学物质抗凝血类鼠药？第44页/共91页流行病学病因水？食物？环境污染？其他？第45页/共91页水食堂：自来水学生饮水：开水环境卫生学调查第46页/共91页食物孩子只在幼儿园吃中餐，下午2：30有1次加餐幼儿园自己的食堂提供中餐，2名专职厨师所有的食品和调料在固定地点采购2：30的加餐是食堂做的豆浆或者外面买的糕点，固定地点购买，其他幼儿园也在那里购买，无儿童出现类似症状第47页/共91页第48页/共91页第49页/共91页环境和食品标本检测：全部阴性可疑食物材料14件菜籽油、黑木耳、开竹大米、粉条、大豆、江米、白砂糖、海带、加碘食用盐、鸡精、剩米饭2件、不明液体、大米；饮用水2件：缸中水、饮用水。第50页/共91页环境和食品标本检测：全部阴性项目菜籽油黑木耳开竹大米粉条大豆江米白砂糖溴敌隆-------敌鼠钠-------项目海带食盐鸡精剩米饭不明液体缸中水饮用水溴敌隆-------敌鼠钠-------第51页/共91页环境周围无化学工厂无其他污染源学校在4月2日前，有一次杀虫灭蚊行动第52页/共91页杀虫灭蚊行动4月1日凌晨5:00，该园保安使用背负式喷雾器对全园的走廊、厨房、操场、厕所的地面，以及学校周围进行过一次杀虫灭蚊；使用药物为去年9月份自行购买的敌敌畏和“蚊子药”的混合物，配制浓度为1:2000。第53页/共91页杀虫灭蚊用的药品，是去年杀虫后剩下的，一直存放在一楼一间带锁的楼梯间内，外有一扇半人高的带锁铁门，儿童难以拿到，但成人容易进出。但敌敌畏引起的中毒症状与本次事件中病例的临床表现不相符。第54页/共91页第55页/共91页鼠药销售情况通过对幼儿园附近两家农技站的实地调查，发现市售鼠药为抗凝血类杀鼠剂，包括溴敌隆、溴鼠灵，购买方便。当地家中有鼠害，多自行购买鼠药进行灭鼠。第56页/共91页第57页/共91页指示病例社会危险因素调查对患儿A调查其父母均在异地打工，小孩由老人照顾。邻里关系较好，与他人无矛盾纠纷。小孩发病前家中未曾买过鼠药。小孩平时与4人玩耍，均未发病，其中2名在同一幼儿园就读，其他2人就读于C镇某小学。第58页/共91页重点人群访谈园长、厨师、教师全园人员进食情况、食品菜单变化、食品烹制程序、食材进货渠道、食材保存方法、剩余食物处理等食物相关流转途径、饮用水储存及使用情况幼儿园工作人员和学生家长中，未有情绪过激和严重纠纷出现。第59页/共91页人为投毒幼儿园儿童的家长与幼儿园的矛盾？家长之间的矛盾？家长与其他人的矛盾？第60页/共91页幼儿园内部矛盾？职工与园长职工与职工园长的家庭矛盾职工与幼儿之间第61页/共91页其他幼儿园与该幼儿园的矛盾生源竞争？人力资源竞争？其他矛盾？第62页/共91页怀疑投毒，投毒时间？潜伏期长？蓄积中毒？一般的现场调查不能明确暴露具体时间暴露：上学、不上学设计：队列调查方法，以推测可能的毒物暴露时间。第63页/共91页调查时间段：3月11日到4月1日（首例发病时间为4月2日），假设每一天均为可能的暴露时间。暴露：上学未暴露：不上学比较两组的罹患率第64页/共91页时间暴露病例数总人数罹患率（%）RR95%CI3月11日在校11236930.350.670.34-1.30缺勤51145.45第65页/共91页时间暴露病例数总人数罹患率（%）RR95%CI3月12日在校11237030.270.610.32-1.15缺勤51050.003月13日在校11437030.811.030.39-2.68缺勤31030.003月14日在校11637431.021.860.31-11.21缺勤1616.673月18日在校11537131.001.390.41-4.78缺勤2922.223月19日在校11636831.523.780.58-24.85缺勤1128.333月20日在校11637331.102.180.35-13.45缺勤1714.293月21日在校11637231.182.490.40-15.70缺勤1812.50第66页/共91页时间暴露病例数总人数罹患率（%）RR95%CI3月22日在校11637331.102.180.35-13.45缺勤1714.293月25日在校11436930.891.130.43-3.01缺勤31127.273月26日在校11537330.831.080.33-3.52缺勤2728.573月27日在校11536831.251.880.52-6.70缺勤21216.673月28日在校11737131.54∞-缺勤090.003月29日在校11637131.272.810.44-17.97缺勤1911.114月1日在校11537330.831.080.33-3.52缺勤2728.57第67页/共91页局限性3月28日的食谱有资料但是通过那种食物污染？谁投的毒？投毒的具体事件，方式，毒药量，来源………医学调查有局限性第68页/共91页一起抗凝血类杀鼠剂引起的中毒事件鼠药名称分别为：溴鼠灵和溴敌隆主要通过消化道途径进入体内污染方式：人为投毒。儿童暴露于毒药的时间：3月28日结论第69页/共91页加强幼儿园管理加强鼠药（农药）管理实名登记；改良鼠药制作工艺，使用小包装、片剂，不易投毒加强基层CDC中毒调查能力的培训公共卫生建议第70页/共91页现场流行病学培训项目（CFETP）简介第71页/共91页中国公共卫生应急人才缺乏上世纪末，中国进入突发公共卫生事件高发期，复杂多样传统公共卫生教育难以培养突发公共卫生事件应急人才SARS暴发发前中国卫生防疫系统长期疏于训练专家和官员考察了国外现场流行病学培训的成功发展1950年美国EIS（

EpidemicIntelligenceService流行病学情报服务）培训获得成功全球国际流行病学培训项目和公共卫生干预组织（TEPHINET）网络业已形成并在30个国家和地区普及第72页/共91页中国现场流行病学培训项目成立初衷培养立足中国和有前途的公共卫生业务骨干在2年“干中学”中，有足够多实践机会，并接触到各种不同的公共卫生事件能够在教师严格指导下，产出精品把学到的知识、能力、信念和标准传播到全国各地实实在在地提高中国公共卫生的应对能力第73页/共91页中国现场流行病学培训项目2001年成立在卫生部和中国CDC领导下为期两年的培训每年招收新学员CFETP第74页/共91页2001

10月15日首批学员开学典礼第75页/共91页培训宗旨培养高素质的现场流行病学专家，使其具备8种能力和4种精神促进国家和地方建立更密切、更有效的监测和应急反应系统作为我国与国际流行病学界培训和调查的桥梁第76页/共91页“八种能力”应急调查能力救灾防病能力疾病监测能力决策建议能力信息利用能力科学研究能力演讲沟通能力培训授课能力发生公共卫生紧急事件时，独立组织开展现场流行病学调查的能力发生重大自然灾害时，制定现场卫生防病工作计划和组织动员的能力对疾病监测系统进行设计、评价和管理的能力向决策者提出合理化建议，以及与新闻媒介和大众沟通、交流的能力信息的获取、分析和利用的能力项目的申请、计划、实施和管理的能力撰写调查报告、学术论文和演讲的能力开展培训和学术指导能力第77页/共91页“四种精神”敬业、团队、探索、求实第78页/共91页建立了26个国家和地方培训基地第79页/共91页CFETP祝贺JeffreyP.Koplan博士获得中国政府友谊奖--2013年9月27日第80页/共91页中国CDC和美国CDC支持第81页/共91页抓住重大突