膜诱导技术治疗骨髓炎围手术期的护理体会

膜诱导技术治疗骨髓炎围手术期的护理体会

Summary：目的：对膜诱导技术在骨髓炎治疗过程中围术期的护理进行探讨。方法：选择某医院当中一年度的17名骨髓炎患者进行分析，其中男性病人13名，女性病人4名，年龄在19岁到67岁之间，平均年龄为40.9岁左右，在I期进行清创之后，骨缺损的平均程度为6.7厘米左右，以骨缺损填充抗生素骨水泥诱导生物膜形成,II期通过应用模内移植修复骨缺损的方法。17名病人术后24-32个月进行随访，均取得了良好的临床疗效。结果：4-6个月内，骨折愈合良好。1例患者在手术后感染复发，1例患者出现了外固定器近端的钉道感染。2例发生功能异常，1例发生内翻性，1例发生踝关节僵硬，1例发生金属性排异。膜诱导技术对骨髓炎的治疗效果，特别是对大段骨折的修复和重建有明显的优越性。在治疗时，要注意防止肢体功能的并发症。Keys：骨髓炎；胫骨骨折；膜诱导技术1临床资料与方法1.1一般资料13名男病人,4名女病人;年龄在19-67之间,平均年龄为40.9岁。骨传染的发生时间为0.25-22年,平均为1.6年。6例病人于骨折内固定后出现的影响,1例于开放性骨折。13例有严重的窦道、流脓的体征;4例病人术中皮肤完好无损,且以持续的疼痛与不适为特点,术中MRI或术中有了脓可诊断为骨髓炎。另外十二例病人于术中均接受了不同阶段的微生物培养,9例于单种菌,3例于复合菌,2例于抗甲氧西林金黄色葡萄球菌,2例于抗甲氧西林(MRSE),4例于铜绿假单胞菌,3例于金黄色葡萄球菌,I例于鲍曼不动球菌,1例为斑带菌属,1例为Eclibacillus,1例为HELB。在一期进行手术之后，平均的骨质损长度为6.7厘米，一例患者当中需要进行钢板内固定，2例患者需要外固定，14例患者LCP外固定。1.2手术方法应用膜诱导技术对创伤性胫骨骨髓炎患者进行了两阶段的手术：I阶段完全清除和注射抗生素的骨水泥，II期移植骨修复骨缺损。一些病人在I期需要做两次或两次以上的清创，直到感染得到控制。术前，通过MRI和全身骨显像检查，明确病变的位置和范围，并在大腿根部做了结扎。选择恰当的外科方法，切除鼻窦，清除死骨和周围坏死组织，并将肉芽组织清除。在手术中，对死骨头和脓液进行细菌培养和病理学观察。骨端处有明显的出血征象，用扩髓器清除髓腔。用碘伏和双氧水冲洗伤口。用脉冲冲洗系统对伤口进行彻底的清洗。如果是髓内性感染，可以用合适长度的抗生素骨水泥填充骨缺损，然后用骨水泥将其均匀的包裹起来，形成一个梭形的骨端，成型后固化。在骨水泥发热的时候，可以用冰水来降温，这样可以防止骨水泥的热量过高，对周围的组织造成损伤。可采用微创内固定系统，也可以采用LCP外固定。6-8周后行II期期植骨术，若术后感染再犯，可重复上述步骤进行清创和膜诱导。在进行II期植骨术之前，先进行CT扫描，计算出骨缺损的宽度和长度，如果是儿童、骨缺损、绝经后骨质疏松的妇女，则需要补充骨量，并将其切成碎片，以备不时之需。沿着原来的切口，逐渐显露出水泥，在粘合剂的表面形成了一层白色的诱导性薄膜。将两端的髓腔打开。经稀释的过氧化氢、碘伏溶液清洗创面，经脉冲冲洗后行LCP外固定，或行髓内钉内固定。在诱导膜中进行充分的骨植入术、留置引流术、闭合切口。1.3术后处理及观察指标术后1天行x线摄影。术后1、3、7天复查血常规，肝肾功能，红细胞沉降，C-反应蛋白。I期手术后3天，按细菌培养和药物敏感性的结果分别给药2周，如果细菌培养呈阴性，则继续应用第三代头孢。留置负压引流管10-12天，同时观察其是否畅通，记录引流。在II期手术后，预防性使用24-48小时。采用负压引流法，10-12天。移植后4周内无负重，x线片显示骨痂在愈合后逐步恢复。术后追踪x线片。2结果在手术之后的24个月到32个月之内，对病人进行采访，平均27个月病人的骨折情况会得到良好的愈合，14例在骨髓移植四个月之后、3例在1至6个月之后取得了骨性修复、2例患者在手术之后感染的情况发生、2例患者有功能障碍，1例患者患有足内反，1例患者由脚裸僵硬，还有一例患者有外固定器近端的顶到感染情况发生，有1例患者出现金属排斥反应，患者在I期手术之前，ESR以及CRP的值分别是17.1mm/h和8.5mg/h，手术之后一天各项数值开始上升，在三天之后达到最高峰值，ESR和CRP的数值分别是31.3nm/h和26.6mg/h，在手术后的7天，数值开始向着正常值靠近。3讨论治疗骨髓炎的难点在于观念不能突破。根除病灶，消灭死腔，封闭伤口，充分引流，局部使用高浓度的抗生素是治疗骨髓炎的基础。慢性骨髓炎是一种常见的生物膜病，临床上常有不同程度的并发症。由于生物膜屏障的作用，使其难以杀死抗生素和人体免疫系统，而其复发性与生物膜有很大关系，因而很难对其进行有效的治疗。骨髓炎的治疗中，骨缺损的修复一直是一个关键问题。应用血管腓骨移植和Ilizarov技术是目前临床上常用的两种治疗方法。前者需要较长的时间，同时存在着供区和供区同时失效的危险。Ilizarov手术的持续时间较长，病人在骨骼延长期间会有很大的疼痛，而且长期使用大型的外置式支架会对病人的生存造成很大的影响。其它并发症有：钉道感染、关节挛缩、再骨折、对接点骨不连等。在手术中，由于对术后感染的控制存在一定的不确定性，以及早期移植术后的复发性，一直存在着争论。颗粒自体骨植骨由于其良好的骨传导性能而得到了广泛的应用，但是对于4-5cm以上的骨缺损，其修复时易出现骨吸收、骨皮质化不全等问题。膜诱导技术要与多种固定方式联合使用，但如果不稳定，会导致骨折不愈合。骨髓炎病人常有不同程度的皮肤缺损，采用钢板螺钉内固定会造成创面不能完整的包扎，而且在清创后创面依然受到污染，不宜采用髓内钉固定。传统的外固定支架或半环形槽外固定架可以获得力学稳定性，但它们体积巨大，对病人的生活有很大的影响。近年来，国内外有关文献报导，LCP内固定术具有创伤小、操作简单、推广应用广泛、适应广泛等特点，对下肢固定具有较好的疗效。骨髓炎病人，I期清创后，患肢无法承受较大重量，只能暂时进行固定，其机械稳定性不高。因此，一般采用LCP外固定器进行固定。在感染控制好II期后，可以采用髓内针内固定，以便尽早康复。应用膜诱导技术治疗骨髓炎，需要在骨髓泥当中加入相应的抗生素，可以使局部的药物能够得到大幅度的提高，且血浆当中的抗生素浓度非常的低，对机体当中的整体浓度较小，由于骨水泥固化之后的平均温度可以达到61.8度，所以所使用的抗生素一般非常的少，现阶段最常见的药物就是庆大霉素和万古霉素，当前阶段上没有统一的抗生素添加量，通过相应的研究可以看出，在每40克骨水泥当中加入的抗生素的用量不能超过8克，否则会对其力学性能造成非常严重的影响，但是在膜诱导技术当中，骨髓泥用于填充死腔，可以起到抗菌载体以及诱导生膜的作用，局部的高浓度抗生素可以有效的对感染进行抑制，同时也不会对骨水泥的故造成任何的不良影响，但是不同类型的抗生素以及优良会对又倒模的形成造成一定的影响，所以仍需进行全方面的讨论。结论：应用膜诱导技术对骨髓炎疗效较好，特别是对大段骨缺损的修复和重建有明显的优越性，因此，在临床上要重视对患者肢体功能的并发症的防治。Reference[1]傅景曙,喻胜鹏,汪小华,等.Masquelet